醫(yī)保門診包干協(xié)議書甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（參保人員）：姓名：性別：身份證號(hào)碼：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方為參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，甲方為經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)設(shè)立的合法醫(yī)療機(jī)構(gòu)，雙方就乙方醫(yī)保門診包干事宜，經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.服務(wù)內(nèi)容甲方為乙方提供醫(yī)保門診范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于門診診斷、檢查、治療、藥品配備等。乙方在甲方門診就醫(yī)時(shí)，可享受相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷政策。2.包干范圍乙方在本協(xié)議有效期內(nèi)，在甲方門診發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按照本協(xié)議約定的方式進(jìn)行包干結(jié)算。包干費(fèi)用包括掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)等醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的費(fèi)用，但不包括醫(yī)保目錄范圍外的自費(fèi)項(xiàng)目及特殊病種門診費(fèi)用。二、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取乙方的醫(yī)保門診包干費(fèi)用。對(duì)乙方就醫(yī)情況進(jìn)行合理審查，如發(fā)現(xiàn)乙方存在不合理就醫(yī)行為，有權(quán)拒絕提供相關(guān)醫(yī)療服務(wù)或按照規(guī)定處理。2.義務(wù)按照國(guó)家及地方醫(yī)保政策規(guī)定，為乙方提供規(guī)范、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄及相關(guān)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不得擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或增加收費(fèi)項(xiàng)目。及時(shí)準(zhǔn)確地為乙方結(jié)算醫(yī)保門診費(fèi)用，并提供費(fèi)用明細(xì)清單。妥善保管乙方的就醫(yī)資料，按照規(guī)定期限保存，以備醫(yī)保部門核查。積極配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)在甲方門診享受醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)，并按照本協(xié)議約定進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。對(duì)甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有異議時(shí)，有權(quán)提出意見和建議，并要求甲方作出解釋和處理。2.義務(wù)遵守國(guó)家及地方醫(yī)保政策規(guī)定，如實(shí)向甲方提供個(gè)人身份信息及醫(yī)保相關(guān)信息。在甲方門診就醫(yī)時(shí)，應(yīng)按照醫(yī)生的診斷和建議接受合理的治療服務(wù)，不得要求甲方提供超出醫(yī)保范圍或不合理的醫(yī)療服務(wù)。按照本協(xié)議約定按時(shí)足額支付醫(yī)保門診包干費(fèi)用。妥善保管就醫(yī)憑證及相關(guān)資料，如有遺失應(yīng)及時(shí)補(bǔ)辦。三、費(fèi)用結(jié)算1.包干費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)雙方協(xié)商確定乙方的醫(yī)保門診包干費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為每月元。該費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)在本協(xié)議有效期內(nèi)保持不變，但因醫(yī)保政策調(diào)整等不可抗力因素導(dǎo)致費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)變化除外。2.結(jié)算方式乙方應(yīng)于每月日前向甲方支付當(dāng)月的醫(yī)保門診包干費(fèi)用。甲方收到費(fèi)用后，為乙方出具收款憑證。3.費(fèi)用調(diào)整如遇醫(yī)保政策調(diào)整導(dǎo)致乙方醫(yī)保門診費(fèi)用報(bào)銷比例、范圍或結(jié)算方式等發(fā)生變化，雙方應(yīng)根據(jù)新政策協(xié)商調(diào)整本協(xié)議的相關(guān)條款，包括但不限于包干費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算方式等。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)或服務(wù)質(zhì)量不符合要求，導(dǎo)致乙方權(quán)益受損的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括乙方因就醫(yī)延誤造成的損失、額外支付的醫(yī)療費(fèi)用等。如甲方擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或增加收費(fèi)項(xiàng)目，乙方有權(quán)拒絕支付超出部分的費(fèi)用，并要求甲方退還多收款項(xiàng)。同時(shí)，甲方應(yīng)按照多收款項(xiàng)的%向乙方支付違約金。若甲方未及時(shí)準(zhǔn)確地為乙方結(jié)算醫(yī)保門診費(fèi)用或提供費(fèi)用明細(xì)清單，影響乙方醫(yī)保報(bào)銷權(quán)益的，甲方應(yīng)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)解決，并承擔(dān)由此給乙方造成的損失。2.乙方違約責(zé)任乙方未按照本協(xié)議約定按時(shí)足額支付醫(yī)保門診包干費(fèi)用的，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的%向甲方支付違約金。逾期超過日的，甲方有權(quán)暫停為乙方提供醫(yī)保門診服務(wù)，直至乙方支付全部費(fèi)用及違約金。若乙方提供虛假身份信息或醫(yī)保相關(guān)信息，騙取醫(yī)保待遇的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方返還已享受的醫(yī)保門診包干費(fèi)用及相應(yīng)的報(bào)銷款項(xiàng)。同時(shí)，乙方應(yīng)按照騙取金額的倍向甲方支付違約金，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。乙方違反醫(yī)保政策規(guī)定或甲方就醫(yī)管理規(guī)定，導(dǎo)致甲方遭受醫(yī)保部門處罰或其他損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為年。協(xié)議期滿后，雙方如無異議，則自動(dòng)延續(xù)年。如需變更或終止協(xié)議，應(yīng)提前日書面通知對(duì)方。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法