第1篇第一章總則第一條為加強(qiáng)醫(yī)療行業(yè)文檔管理，確保醫(yī)療信息的準(zhǔn)確、完整、安全和有效利用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國(guó)檔案法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本行業(yè)實(shí)際情況，制定本制度。第二條本制度適用于所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員，包括但不限于醫(yī)院、診所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等。第三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全文檔管理制度，明確文檔管理的責(zé)任、權(quán)限、流程和標(biāo)準(zhǔn)，確保文檔的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和科學(xué)化。第四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)文檔信息化建設(shè)，提高文檔管理效率和水平。第二章文檔分類與歸檔第五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)文檔分為以下類別：（一）行政類文檔：包括機(jī)構(gòu)設(shè)置、人事管理、財(cái)務(wù)管理、資產(chǎn)管理、招投標(biāo)、合同等文檔。（二）醫(yī)療業(yè)務(wù)類文檔：包括病歷、檢驗(yàn)報(bào)告、影像診斷報(bào)告、手術(shù)記錄、治療記錄、護(hù)理記錄等文檔。（三）科研教學(xué)類文檔：包括科研項(xiàng)目、教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)大綱、學(xué)術(shù)論文、科研成果等文檔。（四）法律法規(guī)類文檔：包括政策法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、指南等文檔。（五）其他類文檔：包括會(huì)議記錄、培訓(xùn)資料、新聞宣傳、患者投訴等文檔。第六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照以下要求歸檔文檔：（一）歸檔范圍：按照國(guó)家檔案管理法規(guī)和本制度規(guī)定，將應(yīng)歸檔的文檔及時(shí)、完整、準(zhǔn)確地歸檔。（二）歸檔時(shí)間：文檔形成后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成歸檔。（三）歸檔要求：文檔應(yīng)完整、真實(shí)、清晰，符合檔案管理規(guī)范。第三章文檔管理職責(zé)第七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立文檔管理部門(mén)，負(fù)責(zé)文檔的收集、整理、歸檔、保管、利用和銷毀等工作。第八條文檔管理部門(mén)職責(zé)：（一）制定文檔管理制度，組織實(shí)施文檔管理工作。（二）對(duì)文檔進(jìn)行分類、編號(hào)、登記、歸檔、保管和銷毀。（三）對(duì)文檔進(jìn)行鑒定、整理、數(shù)字化處理，提高文檔利用率。（四）對(duì)文檔進(jìn)行安全保護(hù)，防止丟失、損壞和泄密。（五）對(duì)文檔進(jìn)行查詢、借閱、復(fù)制等工作。第九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)各部門(mén)應(yīng)積極配合文檔管理部門(mén)的工作，確保文檔的完整性和準(zhǔn)確性。第四章文檔管理流程第十條文檔收集：文檔管理部門(mén)負(fù)責(zé)收集各類文檔，包括內(nèi)部形成和外部接收的文檔。第十一條文檔整理：對(duì)收集到的文檔進(jìn)行分類、編號(hào)、登記，確保文檔的完整性和準(zhǔn)確性。第十二條文檔歸檔：按照歸檔要求，將整理好的文檔及時(shí)歸檔。第十三條文檔保管：對(duì)歸檔的文檔進(jìn)行分類存放，確保文檔的安全和完整。第十四條文檔利用：根據(jù)工作需要，對(duì)文檔進(jìn)行查詢、借閱、復(fù)制等。第十五條文檔銷毀：對(duì)無(wú)保存價(jià)值的文檔，按照規(guī)定程序進(jìn)行銷毀。第五章文檔信息化管理第十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)文檔信息化建設(shè)，提高文檔管理效率和水平。第十七條建立文檔信息化管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)文檔的電子化、數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化。第十八條利用信息化手段，對(duì)文檔進(jìn)行分類、歸檔、查詢、借閱等操作。第十九條定期對(duì)文檔信息化系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級(jí)，確保系統(tǒng)正常運(yùn)行。第六章文檔安全與保密第二十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)文檔安全與保密工作，防止文檔丟失、損壞和泄密。第二十一條建立文檔安全管理制度，明確文檔安全責(zé)任。第二十二條對(duì)涉密文檔進(jìn)行嚴(yán)格管理，確保涉密信息安全。第二十三條對(duì)文檔管理人員進(jìn)行安全保密教育，提高安全保密意識(shí)。第七章文檔管理監(jiān)督與考核第二十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全文檔管理監(jiān)督與考核制度，對(duì)文檔管理工作進(jìn)行監(jiān)督和考核。第二十五條對(duì)文檔管理部門(mén)和工作人員進(jìn)行定期考核，考核內(nèi)容包括文檔管理制度的執(zhí)行情況、文檔管理質(zhì)量、文檔利用效果等。第二十六條對(duì)文檔管理工作中存在的問(wèn)題，及時(shí)進(jìn)行整改，確保文檔管理工作的順利進(jìn)行。第八章附則第二十七條本制度由醫(yī)療機(jī)構(gòu)文檔管理部門(mén)負(fù)責(zé)解釋。第二十八條本制度自發(fā)布之日起施行。（注：本制度內(nèi)容僅供參考，具體內(nèi)容應(yīng)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。）第2篇第一章總則第一條為加強(qiáng)醫(yī)療行業(yè)文檔管理，確保醫(yī)療信息的準(zhǔn)確、完整、安全，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，根據(jù)《中華人民共和國(guó)檔案法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，結(jié)合本行業(yè)實(shí)際情況，制定本制度。第二條本制度適用于我國(guó)境內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其分支機(jī)構(gòu)，包括公立醫(yī)院、私立醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、診所等。第三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全文檔管理制度，明確文檔管理職責(zé)，規(guī)范文檔收集、整理、歸檔、保管、利用和銷毀等工作。第四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)文檔管理人員的培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)素質(zhì)和責(zé)任心。第五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極應(yīng)用現(xiàn)代信息技術(shù)，提高文檔管理效率。第二章文檔分類與編碼第六條醫(yī)療行業(yè)文檔分為以下類別：（一）醫(yī)療業(yè)務(wù)文檔：包括病歷、檢查報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)記錄、治療記錄、會(huì)診記錄、護(hù)理記錄等。（二）行政文檔：包括規(guī)章制度、會(huì)議記錄、文件收發(fā)登記、人員檔案、財(cái)務(wù)報(bào)表等。（三）教學(xué)科研文檔：包括教學(xué)計(jì)劃、科研課題、論文、著作、專利等。（四）設(shè)備設(shè)施文檔：包括設(shè)備采購(gòu)合同、維修記錄、設(shè)備使用手冊(cè)等。（五）其他文檔：包括患者投訴、舉報(bào)、糾紛處理等。第七條醫(yī)療行業(yè)文檔編碼采用統(tǒng)一編碼體系，編碼格式為：類別代碼+年份+序號(hào)。第三章文檔收集與整理第八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照文檔分類，建立健全文檔收集制度，確保文檔的完整性和準(zhǔn)確性。第九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)文檔收集工作，及時(shí)收集各類文檔。第十條收集的文檔應(yīng)按照以下要求進(jìn)行整理：（一）病歷：包括門(mén)診病歷、住院病歷、手術(shù)記錄、出院小結(jié)等，應(yīng)按照時(shí)間順序排列。（二）檢查報(bào)告：包括影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等，應(yīng)按照檢查項(xiàng)目分類。（三）檢驗(yàn)報(bào)告：包括血液、尿液、糞便等，應(yīng)按照檢驗(yàn)項(xiàng)目分類。（四）行政文檔：包括規(guī)章制度、會(huì)議記錄、文件收發(fā)登記等，應(yīng)按照文件類型分類。（五）教學(xué)科研文檔：包括教學(xué)計(jì)劃、科研課題、論文、著作、專利等，應(yīng)按照項(xiàng)目類型分類。（六）設(shè)備設(shè)施文檔：包括設(shè)備采購(gòu)合同、維修記錄、設(shè)備使用手冊(cè)等，應(yīng)按照設(shè)備類型分類。第四章文檔歸檔與保管第十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全文檔歸檔制度，明確歸檔范圍、歸檔時(shí)間、歸檔要求等。第十二條文檔歸檔前，應(yīng)進(jìn)行質(zhì)量檢查，確保文檔的完整性和準(zhǔn)確性。第十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立專門(mén)的文檔庫(kù)房，配備必要的保管設(shè)施，確保文檔安全。第十四條文檔保管應(yīng)遵循以下原則：（一）分類保管：按照文檔類別進(jìn)行分類保管，便于查閱。（二）安全保管：采取防火、防盜、防潮、防蟲(chóng)等措施，確保文檔安全。（三）定期檢查：定期對(duì)文檔進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決保管過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題。（四）信息化管理：應(yīng)用現(xiàn)代信息技術(shù)，實(shí)現(xiàn)文檔的電子化管理。第五章文檔利用與銷毀第十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全文檔利用制度，明確文檔查閱、復(fù)制、借閱等規(guī)定。第十六條文檔查閱應(yīng)遵循以下原則：（一）合法、合規(guī)：查閱者應(yīng)具備合法的身份和查閱權(quán)限。（二）保密：查閱過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格保密，不得泄露患者隱私。（三）便民：提供便捷的查閱服務(wù)，滿足查閱者需求。第十七條文檔銷毀應(yīng)遵循以下原則：（一）合法、合規(guī)：銷毀文檔應(yīng)符合法律法規(guī)要求。（二）安全：銷毀過(guò)程中應(yīng)采取安全措施，防止意外事故發(fā)生。（三）環(huán)保：采用環(huán)保方式銷毀文檔，減少對(duì)環(huán)境的影響。第六章責(zé)任與獎(jiǎng)懲第十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確文檔管理人員的職責(zé)，確保文檔管理工作落到實(shí)處。第十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)文檔管理工作的監(jiān)督檢查，對(duì)違反文檔管理規(guī)定的，應(yīng)予以嚴(yán)肅處理。第二十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)文檔管理人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)素質(zhì)和責(zé)任心。第二十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全獎(jiǎng)懲制度，對(duì)在文檔管理工作中表現(xiàn)突出的個(gè)人和集體給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。第七章附則第二十二條本制度由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)解釋。第二十三條本制度自發(fā)布之日起施行。第二十四條本制度未盡事宜，按國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。第二十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)本制度制定具體的文檔管理實(shí)施細(xì)則。第二十六條本制度如有修改，應(yīng)報(bào)上級(jí)主管部門(mén)備案?！咀ⅰ勘局贫葹槭纠晕谋?，具體內(nèi)容應(yīng)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整和完善。第3篇第一章總則第一條為加強(qiáng)醫(yī)療行業(yè)文檔管理，確保醫(yī)療信息的準(zhǔn)確、完整、安全和有效利用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國(guó)檔案法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本行業(yè)實(shí)際情況，制定本制度。第二條本制度適用于我國(guó)境內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其所屬科室、部門(mén)，包括但不限于醫(yī)院、診所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等。第三條醫(yī)療行業(yè)文檔管理應(yīng)遵循以下原則：1.規(guī)范化：建立健全文檔管理制度，確保文檔管理的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。2.完整性：確保文檔的完整性，包括文檔的收集、整理、歸檔、保管、利用等全過(guò)程。3.安全性：采取有效措施，確保文檔的安全，防止文檔丟失、損壞、泄露。4.及時(shí)性：及時(shí)收集、整理、歸檔文檔，確保文檔的時(shí)效性。5.有效性：提高文檔的利用率，充分發(fā)揮文檔在醫(yī)療服務(wù)中的作用。第二章文檔分類與編碼第四條醫(yī)療行業(yè)文檔分為以下類別：1.行政管理類：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織機(jī)構(gòu)代碼、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)證書(shū)、藥品和醫(yī)療器械注冊(cè)證等。2.醫(yī)療服務(wù)類：包括病歷、檢查報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告、影像診斷報(bào)告、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等。3.財(cái)務(wù)管理類：包括財(cái)務(wù)報(bào)表、財(cái)務(wù)憑證、發(fā)票、收據(jù)等。4.人力資源管理類：包括員工檔案、勞動(dòng)合同、社會(huì)保險(xiǎn)繳納證明等。5.設(shè)備管理類：包括設(shè)備購(gòu)置合同、設(shè)備驗(yàn)收?qǐng)?bào)告、設(shè)備維修記錄等。6.質(zhì)量管理類：包括質(zhì)量管理體系文件、質(zhì)量記錄、質(zhì)量事故報(bào)告等。7.教育培訓(xùn)類：包括培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)記錄、考核記錄等。第五條醫(yī)療行業(yè)文檔編碼采用統(tǒng)一編碼體系，具體編碼規(guī)則如下：1.行政管理類：以醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織機(jī)構(gòu)代碼為基礎(chǔ)，結(jié)合文檔類別進(jìn)行編碼。2.醫(yī)療服務(wù)類：以病歷號(hào)為基礎(chǔ)，結(jié)合文檔類別進(jìn)行編碼。3.財(cái)務(wù)管理類：以財(cái)務(wù)憑證編號(hào)為基礎(chǔ)，結(jié)合文檔類別進(jìn)行編碼。4.人力資源管理類：以員工編號(hào)為基礎(chǔ)，結(jié)合文檔類別進(jìn)行編碼。5.設(shè)備管理類：以設(shè)備編號(hào)為基礎(chǔ)，結(jié)合文檔類別進(jìn)行編碼。6.質(zhì)量管理類：以質(zhì)量管理文件編號(hào)為基礎(chǔ)，結(jié)合文檔類別進(jìn)行編碼。7.教育培訓(xùn)類：以培訓(xùn)計(jì)劃編號(hào)為基礎(chǔ)，結(jié)合文檔類別進(jìn)行編碼。第三章文檔收集與整理第六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全文檔收集制度，確保文檔的完整性。1.醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)收集各類文檔。2.醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)明確文檔收集責(zé)任人，確保文檔收集工作的落實(shí)。3.醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)文檔進(jìn)行清查，確保文檔的完整性。第七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全文檔整理制度，確保文檔的有序性。1.醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)按照文檔類別、時(shí)間順序、編號(hào)等進(jìn)行整理。2.醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)文檔進(jìn)行分類、歸檔，確保文檔的有序性。3.醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立文檔目錄，方便查閱和利用。第四章文檔歸檔與保管第八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全文檔歸檔制度，確保文檔的歸檔及時(shí)、準(zhǔn)確。1.醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)按照文檔類別、時(shí)間順序、編號(hào)等進(jìn)行歸檔。2.醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)明確文檔歸檔責(zé)任人，確保文檔歸檔工作的落實(shí)。3.醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)文檔進(jìn)行歸檔，確保文檔的歸檔及時(shí)、準(zhǔn)確。第九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全文檔保管制度，確保文檔的安全。1.醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)按照文檔類別、重要程度、保管期限等進(jìn)行分類保管。2.醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)采取有效措施，確保文檔的防盜、防火、防潮、防蟲(chóng)、防霉。3.醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)文檔進(jìn)行檢查，確保文檔的完好。第五章文檔利用與銷毀第十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全文檔利用制度，確保文檔的利用率。1.醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)明確文檔利用范圍、權(quán)限和程序。2.醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)提供便捷的文檔查閱服務(wù)，方便醫(yī)務(wù)人員和患者查閱。3.醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)文檔利用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，提高文檔利用率。第十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全文檔銷毀制度，確保文檔的銷毀安全、合法。1.醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)