演講人：日期:支氣管哮喘急性發(fā)作治療指南CATALOGUE目錄01概述與定義02臨床評(píng)估03診斷標(biāo)準(zhǔn)04治療原則05藥物治療詳解06管理與后續(xù)01概述與定義哮喘急性發(fā)作概念癥狀突發(fā)性加重哮喘急性發(fā)作是指患者喘息、氣促、胸悶或咳嗽等癥狀在短時(shí)間內(nèi)顯著惡化，或需緊急調(diào)整藥物治療方案的情況，通常伴隨呼氣流量峰值（PEF）或第一秒用力呼氣容積（FEV1）下降。030201炎癥反應(yīng)加劇急性發(fā)作的核心是氣道慢性炎癥的突然激活，嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞等釋放炎性介質(zhì)，導(dǎo)致支氣管平滑肌痙攣、黏膜水腫及黏液分泌增多，引發(fā)氣道阻塞。臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度分為輕度、中度、重度和危重度，需結(jié)合血?dú)夥治?、氧飽和度及呼吸頻率等指標(biāo)綜合評(píng)估。流行病學(xué)特征全球高發(fā)病率哮喘影響全球約3.39億人口，急性發(fā)作在兒童和成人中均常見，約5%-10%的患者每年需住院治療，低收入國(guó)家因醫(yī)療資源不足導(dǎo)致死亡率較高。年齡與性別差異兒童期男性發(fā)病率更高，成年后女性患病率反超；老年人因合并慢性?。ㄈ鏑OPD）導(dǎo)致急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)及死亡率顯著上升。環(huán)境與遺傳交互作用空氣污染、吸煙、職業(yè)暴露等環(huán)境因素與遺傳易感性（如ADAM33、IL-4基因多態(tài)性）共同影響發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度。慢性炎癥導(dǎo)致氣道上皮損傷，神經(jīng)纖維暴露，對(duì)冷空氣、過敏原等刺激異常敏感，引發(fā)支氣管收縮和黏液栓形成。氣道高反應(yīng)性（AHR）IL-4、IL-5、IL-13等細(xì)胞因子促進(jìn)IgE生成和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，進(jìn)一步放大炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)。Th2型免疫應(yīng)答主導(dǎo)長(zhǎng)期未控制的炎癥可導(dǎo)致基底膜增厚、平滑肌增生及血管新生，最終形成不可逆性氣道狹窄，加重急性發(fā)作的嚴(yán)重性。氣道重塑的潛在影響病理生理機(jī)制02臨床評(píng)估喘息與呼吸困難非感染性干咳或伴有白色黏痰，咳嗽變異性哮喘可能以咳嗽為唯一癥狀，易被誤診為慢性支氣管炎或上呼吸道感染。胸悶與咳嗽癥狀變異性癥狀強(qiáng)度在短時(shí)間內(nèi)（數(shù)小時(shí)至數(shù)天）顯著波動(dòng)，可能因接觸過敏原、冷空氣、運(yùn)動(dòng)或呼吸道感染誘發(fā)，部分患者有明確的季節(jié)性發(fā)作史。典型表現(xiàn)為呼氣相延長(zhǎng)的高調(diào)哮鳴音，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)吸氣相哮鳴音或呼吸音消失（沉默肺），提示氣道嚴(yán)重阻塞。夜間或清晨癥狀加重是哮喘的特征性表現(xiàn)。癥狀識(shí)別要點(diǎn)體征檢查標(biāo)準(zhǔn)呼吸系統(tǒng)體征全身評(píng)估循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)聽診雙肺彌漫性哮鳴音，嚴(yán)重發(fā)作時(shí)呼吸頻率增快（＞30次/分）、輔助呼吸肌參與呼吸（如胸鎖乳突肌收縮）、三凹征陽(yáng)性。極重度發(fā)作可能出現(xiàn)發(fā)紺或意識(shí)改變。心率增快（＞120次/分）、奇脈（吸氣時(shí)收縮壓下降＞12mmHg）提示重度發(fā)作，但需注意嚴(yán)重氣道阻塞時(shí)奇脈可能消失。觀察有無出汗、煩躁、嗜睡等缺氧表現(xiàn)，評(píng)估患者語(yǔ)言連貫性（如僅能單字表達(dá)提示危重狀態(tài)）。嚴(yán)重程度分級(jí)輕度發(fā)作步行時(shí)氣促，可平臥，說話成句，血氧飽和度（SpO?）≥95%，呼氣峰流速（PEF）占預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值≥80%，需每4-6小時(shí)重復(fù)短效β?受體激動(dòng)劑（SABA）吸入。01中度發(fā)作稍活動(dòng)即氣促，喜坐位，說話斷斷續(xù)續(xù)，SpO?90%-94%，PEF50%-79%，需聯(lián)合吸入SABA與抗膽堿能藥物，考慮口服糖皮質(zhì)激素。重度發(fā)作靜息時(shí)呼吸困難，端坐呼吸，單字表達(dá)，SpO?＜90%，PEF＜50%，需緊急靜脈注射糖皮質(zhì)激素（如甲強(qiáng)龍）并監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)猓赡艹霈F(xiàn)Ⅱ型呼吸衰竭）。危重發(fā)作嗜睡或昏迷，胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)，哮鳴音消失（沉默肺），PaCO?＞45mmHg，需立即氣管插管機(jī)械通氣，警惕呼吸驟停風(fēng)險(xiǎn)。02030403診斷標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)詢問患者喘息、胸悶、咳嗽的發(fā)作頻率、誘因（如過敏原、冷空氣、運(yùn)動(dòng)等）、夜間或清晨加重特點(diǎn)，以及既往治療反應(yīng)和家族過敏史，為診斷提供重要線索。詳細(xì)病史采集通過支氣管舒張?jiān)囼?yàn)或呼氣峰流速（PEF）變異率測(cè)定確認(rèn)氣流受限的可逆性（吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1改善≥12%且絕對(duì)值增加≥200ml），此為確診的核心依據(jù)。肺功能檢查聽診雙肺是否有廣泛哮鳴音（呼氣相為主），嚴(yán)重發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)呼吸頻率增快、輔助呼吸肌參與及三凹征，同時(shí)需評(píng)估血氧飽和度及意識(shí)狀態(tài)以判斷病情危重程度。體格檢查010302診斷流程步驟根據(jù)癥狀頻率、夜間發(fā)作情況、肺功能參數(shù)及急救藥物使用頻率，將哮喘分為間歇狀態(tài)、輕度持續(xù)、中度持續(xù)和重度持續(xù)，指導(dǎo)長(zhǎng)期治療方案制定。分級(jí)評(píng)估04鑒別診斷方法慢性阻塞性肺疾?。–OPD）01多見于中老年人，有長(zhǎng)期吸煙史，癥狀呈持續(xù)性進(jìn)展，肺功能顯示不可逆氣流受限（支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性），與哮喘的可逆性特征形成對(duì)比。心源性哮喘02由左心衰竭引起，聽診可聞及雙肺底濕啰音，常伴端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難及心臟病史，BNP檢測(cè)和心臟超聲有助于明確診斷。上氣道梗阻03如喉頭水腫或腫瘤，表現(xiàn)為吸氣性喘鳴、聲嘶及犬吠樣咳嗽，喉鏡或CT檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)性異常，需緊急處理以防窒息。嗜酸性肉芽腫性多血管炎（EGPA）04除哮喘癥狀外，常合并鼻竇炎、外周神經(jīng)病變及嗜酸性粒細(xì)胞顯著升高，ANCA檢測(cè)和組織活檢可協(xié)助鑒別。輔助檢查工具肺功能儀通過FEV1/FVC比值、PEF監(jiān)測(cè)等客觀評(píng)估氣流阻塞程度及可逆性，是哮喘診斷和隨訪的金標(biāo)準(zhǔn)，尤其適用于癥狀不典型患者。呼出氣一氧化氮（FeNO）檢測(cè)非侵入性評(píng)估氣道嗜酸性炎癥水平，F(xiàn)eNO升高（>50ppb）提示激素敏感性炎癥，有助于指導(dǎo)抗炎治療及監(jiān)測(cè)療效。過敏原檢測(cè)包括皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清特異性IgE檢測(cè)，識(shí)別誘發(fā)哮喘的過敏原（如塵螨、花粉、寵物皮屑），為環(huán)境控制及免疫治療提供依據(jù)。胸部影像學(xué)X線或CT用于排除肺炎、氣胸、縱隔腫瘤等并發(fā)癥或合并癥，重度發(fā)作時(shí)需緊急影像檢查以評(píng)估是否存在縱隔氣腫或肺不張。04治療原則初始處理策略早期應(yīng)用全身性糖皮質(zhì)激素對(duì)于中重度急性發(fā)作患者，需盡早口服或靜脈注射糖皮質(zhì)激素（如潑尼松龍），以抑制氣道炎癥反應(yīng)并預(yù)防病情惡化。03首選吸入性SABA（如沙丁胺醇），通過快速舒張支氣管平滑肌緩解氣道痙攣，必要時(shí)可重復(fù)給藥或聯(lián)合異丙托溴銨增強(qiáng)療效。02立即給予短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）快速評(píng)估病情嚴(yán)重程度通過監(jiān)測(cè)呼吸頻率、血氧飽和度、輔助呼吸肌使用情況及意識(shí)狀態(tài)，判斷急性發(fā)作的嚴(yán)重程度，為后續(xù)治療提供依據(jù)。01藥物選擇依據(jù)支氣管舒張劑的選擇根據(jù)患者對(duì)藥物的反應(yīng)性及耐受性，優(yōu)先選擇吸入性SABA，若效果不佳可聯(lián)合抗膽堿能藥物（如異丙托溴銨）以協(xié)同擴(kuò)張支氣管。糖皮質(zhì)激素的劑量與療程中重度發(fā)作需采用足量糖皮質(zhì)激素（如潑尼松龍40-60mg/天），療程通常為5-7天，無需逐漸減量；吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）在急性期可作為輔助治療。茶堿類藥物的謹(jǐn)慎使用僅在SABA和糖皮質(zhì)激素療效不足時(shí)考慮靜脈注射氨茶堿，需監(jiān)測(cè)血藥濃度以避免毒性反應(yīng)（如心律失常、抽搐）。非藥物干預(yù)措施氧療支持對(duì)低氧血癥患者（SpO2<90%）立即給予高流量氧療，維持SpO2在94%-98%，避免二氧化碳潴留風(fēng)險(xiǎn)。機(jī)械通氣的指征與策略若患者出現(xiàn)呼吸衰竭或意識(shí)障礙，需評(píng)估無創(chuàng)通氣（如BiPAP）或有創(chuàng)通氣的必要性，并調(diào)整通氣參數(shù)以減少動(dòng)態(tài)肺過度充氣。環(huán)境控制與患者教育急性期需遠(yuǎn)離過敏原（如塵螨、寵物皮屑），發(fā)作緩解后指導(dǎo)患者正確使用吸入裝置及識(shí)別早期惡化征象，以預(yù)防再次發(fā)作。05藥物治療詳解支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)用長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（LABA）需與吸入性糖皮質(zhì)激素聯(lián)用，用于預(yù)防夜間癥狀和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性哮喘，如福莫特羅、沙美特羅，但不可單獨(dú)用于急性發(fā)作治療?？鼓憠A能藥物如異丙托溴銨，通過阻斷膽堿能受體減少氣道黏液分泌和支氣管收縮，常與SABA聯(lián)合霧化吸入，尤其適用于重癥或?qū)ABA反應(yīng)不佳的患者。短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）作為急性發(fā)作的一線藥物，通過快速松弛氣道平滑肌緩解癥狀，常用藥物如沙丁胺醇、特布他林，推薦通過霧化吸入或定量吸入器給藥，起效時(shí)間約5-15分鐘，持續(xù)4-6小時(shí)。吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）如布地奈德、氟替卡松，是慢性哮喘維持治療的核心藥物，可減輕氣道炎癥和降低高反應(yīng)性，急性期需短期加大劑量或聯(lián)合全身激素使用。全身性糖皮質(zhì)激素口服潑尼松或靜脈甲強(qiáng)龍適用于中重度急性發(fā)作，可顯著抑制炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和細(xì)胞因子釋放，療程通常為5-7天，需注意血糖升高和骨質(zhì)疏松等副作用。白三烯調(diào)節(jié)劑如孟魯司特，通過阻斷白三烯受體減輕炎癥和支氣管收縮，適用于阿司匹林哮喘或運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性哮喘的輔助治療?？寡姿幬锸褂幂o助藥物方案茶堿類藥物如氨茶堿，通過抑制磷酸二酯酶擴(kuò)張支氣管，但因治療窗窄需監(jiān)測(cè)血藥濃度，現(xiàn)多作為二線藥物用于難治性哮喘。生物靶向藥物硫酸鎂可通過拮抗鈣離子松弛平滑肌，用于危重癥發(fā)作的輔助治療，但需警惕低血壓和肌無力等不良反應(yīng)。如奧馬珠單抗（抗IgE抗體）、美泊利單抗（抗IL-5抗體），適用于重度嗜酸性粒細(xì)胞性哮喘，需嚴(yán)格評(píng)估適應(yīng)癥和療效。鎂劑靜脈注射06管理與后續(xù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)設(shè)置通過肺功能測(cè)試（如FEV1、PEF）持續(xù)監(jiān)測(cè)氣道阻塞程度，結(jié)合血氧飽和度動(dòng)態(tài)觀察氧合狀態(tài)，確保治療有效性。呼吸功能評(píng)估采用標(biāo)準(zhǔn)化哮喘癥狀評(píng)分工具（如ACT問卷），量化患者咳嗽、喘息、胸悶等主觀感受，輔助判斷病情進(jìn)展。癥狀評(píng)分系統(tǒng)定期檢測(cè)呼出氣一氧化氮（FeNO）、血清嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)等生物標(biāo)志物，評(píng)估氣道炎癥控制水平。炎癥標(biāo)志物檢測(cè)010203臨床癥狀穩(wěn)定PEF值達(dá)到個(gè)人最佳值的80%以上，血氧飽和度維持在95%以上（未吸氧狀態(tài)下），動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示無低氧血癥或高碳酸血癥。客觀指標(biāo)達(dá)標(biāo)用藥依從性確認(rèn)確?；颊哒莆瘴胙b置正確使用方法，并理解長(zhǎng)期控制藥物（如ICS/LABA）與急救藥物的區(qū)別及使用時(shí)機(jī)。患者需滿足連續(xù)24小時(shí)無夜間憋醒、日?；顒?dòng)不受限，且短效β2受體激動(dòng)劑使用頻率降至每4小時(shí)