急診科外傷患者初期護(hù)理方案演講人：日期:06團(tuán)隊(duì)協(xié)作與記錄目錄01初步評(píng)估與分類(lèi)02ABCDE評(píng)估流程03生命支持干預(yù)04常見(jiàn)外傷護(hù)理要點(diǎn)05疼痛管理策略01初步評(píng)估與分類(lèi)快速分診標(biāo)準(zhǔn)生命體征評(píng)估優(yōu)先監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸頻率和血氧飽和度，識(shí)別是否存在休克、呼吸衰竭等危及生命的情況。01020304創(chuàng)傷機(jī)制分析根據(jù)受傷方式（如高處墜落、交通事故）預(yù)判潛在損傷，如內(nèi)臟破裂、脊柱損傷或顱腦外傷。出血控制優(yōu)先級(jí)對(duì)活動(dòng)性出血患者立即加壓包扎或使用止血帶，避免失血性休克惡化。疼痛與癥狀記錄詳細(xì)記錄患者主訴及疼痛部位，輔助后續(xù)影像學(xué)檢查定位。意識(shí)狀態(tài)檢查檢查瞳孔大小、對(duì)稱(chēng)性及對(duì)光反射，異常提示顱內(nèi)壓增高或腦疝風(fēng)險(xiǎn)。瞳孔反應(yīng)觀察定向力與認(rèn)知測(cè)試疼痛刺激反應(yīng)通過(guò)睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)量化意識(shí)障礙程度，評(píng)分≤8分需緊急氣道管理。詢(xún)問(wèn)患者姓名、地點(diǎn)和時(shí)間，評(píng)估是否存在腦震蕩或器質(zhì)性腦損傷。對(duì)無(wú)自主反應(yīng)患者施加疼痛刺激（如按壓甲床），觀察肢體躲避或去大腦強(qiáng)直等病理反射。格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）ISS評(píng)分系統(tǒng)基于解剖損傷部位（頭、胸、腹等）計(jì)算創(chuàng)傷嚴(yán)重度指數(shù)，分值≥16定義為重傷。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性持續(xù)監(jiān)測(cè)尿量、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間及乳酸水平，評(píng)估組織灌注是否充分。合并癥篩查排查基礎(chǔ)疾病（如糖尿病、凝血功能障礙）對(duì)創(chuàng)傷預(yù)后的影響，調(diào)整搶救策略。多學(xué)科協(xié)作指征對(duì)復(fù)合傷或疑似器官損傷患者，立即啟動(dòng)外科、骨科及影像科聯(lián)合會(huì)診流程。創(chuàng)傷嚴(yán)重程度判定02ABCDE評(píng)估流程快速檢查患者口腔、鼻腔是否有異物、分泌物或血塊阻塞，必要時(shí)使用吸引器清除，確保氣道開(kāi)放。對(duì)于意識(shí)障礙患者，采用仰頭抬頦法或推頜法維持氣道通暢。氣道管理策略評(píng)估氣道通暢性若患者存在嚴(yán)重氣道梗阻或呼吸衰竭，需立即進(jìn)行氣管插管或環(huán)甲膜穿刺，同時(shí)備好呼吸機(jī)輔助通氣。插管后需確認(rèn)導(dǎo)管位置并固定，防止移位或脫出。高級(jí)氣道建立對(duì)低氧血癥患者給予高流量鼻導(dǎo)管吸氧或無(wú)創(chuàng)正壓通氣，維持血氧飽和度≥94%。監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?，及時(shí)調(diào)整氧濃度以避免氧中毒。氧療支持呼吸支持技術(shù)呼吸頻率與模式觀察密切監(jiān)測(cè)患者呼吸頻率、節(jié)律及胸廓運(yùn)動(dòng)，識(shí)別是否存在矛盾呼吸、三凹征等異常表現(xiàn)，提示嚴(yán)重呼吸窘迫或氣胸可能。030201機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置對(duì)需機(jī)械通氣的患者，根據(jù)體重和病情選擇潮氣量（6-8mL/kg）、呼吸頻率（12-20次/分）及PEEP（5-10cmH?O），避免氣壓傷和容積傷。胸腔引流指征若患者出現(xiàn)張力性氣胸，立即行胸腔穿刺減壓，隨后置入閉式引流管，持續(xù)監(jiān)測(cè)引流液性質(zhì)和量，排除活動(dòng)性出血或支氣管胸膜瘺?？焖偃萘繌?fù)蘇對(duì)活動(dòng)性出血患者加壓包扎或手術(shù)止血，同時(shí)輸注紅細(xì)胞、血漿及血小板，維持血紅蛋白＞7g/dL，INR＜1.5，預(yù)防凝血功能障礙。出血控制與輸血心電監(jiān)護(hù)與除顫持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、心律變化，識(shí)別室顫或無(wú)脈性室速時(shí)立即給予電除顫（能量選擇200J雙向波），并啟動(dòng)高級(jí)生命支持流程。建立兩條以上靜脈通路，優(yōu)先輸注晶體液（如生理鹽水或乳酸林格液）糾正低血容量，必要時(shí)使用血管活性藥物維持平均動(dòng)脈壓≥65mmHg。循環(huán)維持措施03生命支持干預(yù)直接壓迫止血法使用無(wú)菌紗布或清潔敷料對(duì)出血部位持續(xù)加壓，避免頻繁揭開(kāi)觀察，確保壓力足夠且均勻分布，必要時(shí)結(jié)合繃帶固定。對(duì)于動(dòng)脈出血可配合近心端動(dòng)脈壓迫點(diǎn)輔助止血。止血與傷口處理傷口清創(chuàng)與消毒清除傷口內(nèi)異物及壞死組織，生理鹽水沖洗后使用聚維酮碘或氯己定消毒，深部傷口需評(píng)估是否需縫合或引流，避免閉合污染傷口以防感染。特殊部位處理頭部外傷需注意顱骨骨折風(fēng)險(xiǎn)，避免加壓過(guò)猛；胸腹部穿透?jìng)姑つ堪纬愇?，需用環(huán)形墊固定并緊急轉(zhuǎn)運(yùn)。優(yōu)先選擇上肢粗直靜脈（如肘正中靜脈），使用18-20G留置針確?？焖佥斠海菘嘶颊呖煽紤]雙側(cè)靜脈通路同步開(kāi)放。穿刺失敗時(shí)評(píng)估骨髓腔輸液指征。外周靜脈穿刺適用于大出血或需監(jiān)測(cè)中心靜脈壓者，選擇頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈，嚴(yán)格無(wú)菌操作并確認(rèn)導(dǎo)管位置，避免氣胸等并發(fā)癥。中心靜脈置管通路建立后立即輸注晶體液維持循環(huán)，血管活性藥物需通過(guò)專(zhuān)用通路泵入，避免與其他藥物混合導(dǎo)致沉淀或失效。藥物輸注管理靜脈通路建立液體復(fù)蘇原則晶體液首選乳酸林格液或生理鹽水作為初始復(fù)蘇液體，按30ml/kg快速輸注，密切監(jiān)測(cè)血壓、尿量及乳酸水平調(diào)整速度，避免過(guò)量導(dǎo)致肺水腫。膠體液補(bǔ)充大量失血時(shí)聯(lián)合羥乙基淀粉或明膠擴(kuò)容，注意過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)及凝血功能影響，血紅蛋白<70g/L考慮輸注紅細(xì)胞懸液。目標(biāo)導(dǎo)向復(fù)蘇以平均動(dòng)脈壓≥65mmHg、尿量>0.5ml/kg/h為基準(zhǔn)，結(jié)合超聲評(píng)估下腔靜脈變異度優(yōu)化輸液量，警惕容量過(guò)負(fù)荷及腹腔間隔室綜合征。04常見(jiàn)外傷護(hù)理要點(diǎn)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)通過(guò)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）動(dòng)態(tài)評(píng)估患者意識(shí)水平，觀察瞳孔大小、對(duì)光反射及肢體活動(dòng)情況，警惕顱內(nèi)壓增高或腦疝形成。保持呼吸道通暢頭部外傷患者易因嘔吐或舌后墜導(dǎo)致氣道阻塞，需及時(shí)清除口腔分泌物，必要時(shí)行氣管插管或使用口咽通氣道。控制出血與預(yù)防感染對(duì)開(kāi)放性顱腦損傷需加壓包扎止血，避免直接壓迫骨折部位，同時(shí)盡早清創(chuàng)并預(yù)防性使用抗生素。影像學(xué)檢查優(yōu)先級(jí)根據(jù)病情緊急程度安排CT掃描，優(yōu)先排查硬膜外血腫、腦挫裂傷等需緊急手術(shù)的病變。頭部外傷注意事項(xiàng)胸部創(chuàng)傷護(hù)理方法定期復(fù)查胸片或床旁超聲，監(jiān)測(cè)胸腔積血/氣量變化，血紅蛋白持續(xù)下降需警惕活動(dòng)性出血。血?dú)庑貏?dòng)態(tài)評(píng)估通過(guò)Beck三聯(lián)征（低血壓、頸靜脈怒張、心音遙遠(yuǎn)）快速判斷，緊急行心包穿刺術(shù)或開(kāi)窗引流。心包填塞識(shí)別與干預(yù)對(duì)多根肋骨骨折導(dǎo)致的連枷胸，采用鎮(zhèn)痛、胸帶固定聯(lián)合機(jī)械通氣維持氧合，必要時(shí)行手術(shù)內(nèi)固定。連枷胸的呼吸支持立即于患側(cè)鎖骨中線(xiàn)第二肋間穿刺減壓，隨后置入胸腔閉式引流管，持續(xù)觀察引流液性質(zhì)及氣體溢出情況。張力性氣胸緊急處理腹部損傷評(píng)估步驟系統(tǒng)掃描肝腎隱窩、脾腎間隙、盆腔及心包區(qū)域，快速判斷腹腔游離液體提示內(nèi)臟破裂。創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評(píng)估（FAST）每30分鐘評(píng)估腹痛范圍、肌緊張及反跳痛進(jìn)展，腸鳴音減弱或消失提示可能腸穿孔。腹膜刺激征動(dòng)態(tài)觀察對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定且影像學(xué)陰性者，通過(guò)臍下穿刺灌洗檢測(cè)紅細(xì)胞、白細(xì)胞或消化酶判斷損傷。診斷性腹腔灌洗對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷患者，優(yōu)先控制出血和污染，分期完成確定性手術(shù)，避免長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)加重生理紊亂。損傷控制性手術(shù)原則05疼痛管理策略疼痛等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具應(yīng)用采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、數(shù)字評(píng)分（NRS）或面部表情疼痛量表（FPS）等工具，量化患者疼痛程度，確保評(píng)估客觀性和一致性。特殊人群評(píng)估調(diào)整針對(duì)兒童、老年人或溝通障礙患者，選擇適應(yīng)性評(píng)估方法（如FLACC量表），結(jié)合家屬觀察和生理指標(biāo)（心率、血壓）綜合判斷。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與記錄根據(jù)患者病情變化，定期復(fù)評(píng)疼痛等級(jí)，記錄疼痛性質(zhì)（如鈍痛、銳痛）、持續(xù)時(shí)間及影響因素，為后續(xù)治療提供依據(jù)。非藥物干預(yù)技術(shù)010203物理療法干預(yù)通過(guò)冷敷（急性期）或熱敷（慢性炎癥期）減輕局部腫脹與疼痛，結(jié)合抬高患肢促進(jìn)靜脈回流，降低組織壓力。心理支持與分散注意力采用認(rèn)知行為療法（CBT）緩解焦慮，輔以音樂(lè)療法、深呼吸訓(xùn)練或虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)轉(zhuǎn)移患者對(duì)疼痛的注意力。體位優(yōu)化與固定根據(jù)損傷類(lèi)型調(diào)整體位（如骨折患者使用夾板固定），減少移動(dòng)帶來(lái)的機(jī)械性刺激，避免二次損傷。01.鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用指南階梯式給藥原則遵循WHO疼痛階梯理論，從非阿片類(lèi)藥物（如對(duì)乙酰氨基酚）逐步過(guò)渡到弱阿片類(lèi)（如曲馬多）或強(qiáng)阿片類(lèi)（如嗎啡），根據(jù)疼痛等級(jí)調(diào)整方案。02.個(gè)體化劑量調(diào)整考慮患者年齡、肝腎功能及藥物過(guò)敏史，計(jì)算初始劑量，通過(guò)滴定法逐步達(dá)到有效鎮(zhèn)痛濃度，避免過(guò)量或不足。03.多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合聯(lián)合使用NSAIDs（如布洛芬）與局部麻醉藥（如利多卡因），阻斷不同疼痛傳導(dǎo)通路，減少單一藥物副作用并增強(qiáng)效果。06團(tuán)隊(duì)協(xié)作與記錄多角色協(xié)作流程動(dòng)態(tài)評(píng)估與反饋團(tuán)隊(duì)成員需實(shí)時(shí)共享患者體征變化（如血壓、血氧飽和度）、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果及影像學(xué)發(fā)現(xiàn)，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語(yǔ)傳遞關(guān)鍵信息，確保診療連續(xù)性。03緊急會(huì)診機(jī)制針對(duì)復(fù)雜創(chuàng)傷（如多發(fā)傷或顱腦損傷），啟動(dòng)多學(xué)科會(huì)診流程，包括外科、骨科、神經(jīng)外科等專(zhuān)家協(xié)同制定手術(shù)或保守治療方案。0201明確職責(zé)分工急診科醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師及影像科醫(yī)師需根據(jù)患者傷情快速明確各自職責(zé)，醫(yī)生主導(dǎo)診療決策，護(hù)士執(zhí)行生命體征監(jiān)測(cè)與急救操作，麻醉師負(fù)責(zé)氣道管理，影像科醫(yī)師提供即時(shí)影像支持。SBAR標(biāo)準(zhǔn)化匯報(bào)采用“現(xiàn)狀-背景-評(píng)估-建議”（SBAR）模式傳遞患者信息，例如護(hù)士向醫(yī)生匯報(bào)時(shí)需包含當(dāng)前生命體征、受傷機(jī)制、初步評(píng)估結(jié)果及需緊急處理的異常指標(biāo)。閉環(huán)溝通原則所有口頭醫(yī)囑必須由接收者復(fù)述確認(rèn)，執(zhí)行后需反饋結(jié)果；關(guān)鍵信息（如過(guò)敏史）需通過(guò)電子系統(tǒng)與紙質(zhì)記錄雙重核對(duì)。跨部門(mén)交接要點(diǎn)患者轉(zhuǎn)科或檢查時(shí)，交接內(nèi)容需涵蓋創(chuàng)傷評(píng)分（如ISS）、已執(zhí)行處置（如止血帶使用時(shí)間）、未完成檢查項(xiàng)目及潛在風(fēng)險(xiǎn)（如脊柱保護(hù)需求）。信息溝通規(guī)范電子病歷