麻醉科全麻前評(píng)估指南演講人：日期:目錄02病史采集要點(diǎn)03體格檢查核心內(nèi)容04實(shí)驗(yàn)室檢查規(guī)范05特殊風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估06麻醉方案制定01評(píng)估基本原則評(píng)估基本原則01評(píng)估目的與臨床意義降低圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)通過(guò)全面評(píng)估患者生理狀態(tài)、合并癥及手術(shù)類型，識(shí)別高危因素并制定個(gè)體化麻醉方案，顯著減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。優(yōu)化醫(yī)療資源配置法律與倫理依據(jù)根據(jù)評(píng)估結(jié)果分級(jí)管理患者，優(yōu)先處理ASA分級(jí)較高或急診手術(shù)病例，提高手術(shù)室周轉(zhuǎn)效率與醫(yī)療資源利用率。規(guī)范的術(shù)前評(píng)估文檔可作為醫(yī)療糾紛中的重要法律證據(jù)，同時(shí)體現(xiàn)對(duì)患者知情權(quán)與選擇權(quán)的尊重。ASA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用ASAI級(jí)（健康患者）01適用于無(wú)系統(tǒng)性疾病、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查均正常的患者，此類患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)極低，常規(guī)監(jiān)測(cè)即可滿足需求。ASAII級(jí)（輕度系統(tǒng)性疾?。?2包括控制良好的高血壓、糖尿病等慢性病患者，需術(shù)前優(yōu)化用藥方案并加強(qiáng)術(shù)中生命體征監(jiān)測(cè)。ASAIII級(jí)（嚴(yán)重系統(tǒng)性疾?。?3如心功能不全、COPD等患者，需多學(xué)科會(huì)診制定圍術(shù)期管理策略，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)。ASAIV-VI級(jí)（危及生命疾?。?4針對(duì)多器官功能衰竭、休克等急危重癥患者，需緊急搶救與麻醉協(xié)同處理，手術(shù)以挽救生命為首要目標(biāo)。緊急手術(shù)評(píng)估流程快速ABCDE評(píng)估遵循創(chuàng)傷高級(jí)生命支持（ATLS）原則，在5分鐘內(nèi)完成氣道（Airway）、呼吸（Breathing）、循環(huán)（Circulation）、意識(shí)（Disability）、暴露（Exposure）的初步評(píng)估。重點(diǎn)病史采集通過(guò)家屬或急救人員獲取關(guān)鍵信息，包括過(guò)敏史、用藥史、末次進(jìn)食時(shí)間及受傷機(jī)制，直接影響麻醉方式選擇。即時(shí)檢驗(yàn)與影像學(xué)床旁血?dú)夥治?、超聲快速評(píng)估（eFAST）與便攜式X線檢查并行，20分鐘內(nèi)完成必要診斷。分級(jí)響應(yīng)機(jī)制根據(jù)ASA分級(jí)啟動(dòng)對(duì)應(yīng)預(yù)案，ASAIII級(jí)以上患者需麻醉主任、外科主任共同決策，并提前通知血庫(kù)、ICU做好應(yīng)急準(zhǔn)備。病史采集要點(diǎn)02既往麻醉不良反應(yīng)史需詳細(xì)詢問(wèn)患者及家族是否曾出現(xiàn)術(shù)中高熱、肌強(qiáng)直或CK值異常升高，此類病史提示需避免使用琥珀膽堿等觸發(fā)藥物，并備好丹曲林鈉急救方案。惡性高熱傾向篩查重點(diǎn)記錄患者對(duì)局部麻醉藥（如利多卡因）、阿片類藥物（如芬太尼）或肌松劑（如羅庫(kù)溴銨）的過(guò)敏反應(yīng)，包括皮疹、支氣管痙攣等表現(xiàn)，以調(diào)整麻醉方案。過(guò)敏與藥物不耐受若患者既往全麻后出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間意識(shí)混亂或記憶缺損，需評(píng)估神經(jīng)敏感性和麻醉藥物代謝異常風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)先選擇短效丙泊酚替代吸入麻醉劑。術(shù)后譫妄或認(rèn)知障礙缺血性心臟病評(píng)估對(duì)房顫、室性早搏或竇房結(jié)功能不全患者，需備好抗心律失常藥物（如胺碘酮）及臨時(shí)起搏設(shè)備，避免使用延長(zhǎng)QT間期的麻醉藥（如七氟醚）。心律失常與傳導(dǎo)阻滯心力衰竭分級(jí)確認(rèn)根據(jù)NYHA分級(jí)評(píng)估心功能，Ⅲ-Ⅳ級(jí)患者需優(yōu)化術(shù)前容量狀態(tài)，術(shù)中限制液體輸注速度，并監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈楔壓以指導(dǎo)循環(huán)管理。明確患者是否存在心絞痛、心肌梗死或支架植入史，需結(jié)合近期心電圖、心臟彩超及運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果，術(shù)中避免血壓劇烈波動(dòng)導(dǎo)致心肌氧供需失衡。心血管系統(tǒng)疾病史呼吸系統(tǒng)疾病史03肺部感染與結(jié)核活動(dòng)期活動(dòng)性感染患者需延期擇期手術(shù)，避免全麻導(dǎo)致炎癥擴(kuò)散；結(jié)核病史者需排查氣道狹窄風(fēng)險(xiǎn)，備好雙腔支氣管插管工具。02OSA（阻塞性睡眠呼吸暫停）風(fēng)險(xiǎn)針對(duì)打鼾、日間嗜睡或BMI>35的患者，需預(yù)判困難氣道可能，術(shù)后延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間以防阿片類藥物誘發(fā)呼吸抑制。01COPD與哮喘控制情況詢問(wèn)患者急性發(fā)作頻率、支氣管擴(kuò)張劑使用史及近期肺功能檢查結(jié)果，術(shù)中避免高濃度氧療誘發(fā)二氧化碳潴留，并備好β2受體激動(dòng)劑霧化吸入。體格檢查核心內(nèi)容03氣道評(píng)估（Mallampati分級(jí)）通過(guò)患者張口伸舌時(shí)的咽部結(jié)構(gòu)可見(jiàn)度分為I-IV級(jí)，I級(jí)可見(jiàn)軟腭、懸雍垂、咽腭弓，IV級(jí)僅見(jiàn)硬腭，用于預(yù)測(cè)氣管插管難度。需結(jié)合甲頦距離、頸部活動(dòng)度等綜合評(píng)估。Mallampati分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)包括短頸、肥胖、下頜后縮、頸椎活動(dòng)受限等解剖異常，以及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、OSAHS等病理因素。需提前準(zhǔn)備可視喉鏡、纖支鏡等備用方案。困難氣道危險(xiǎn)因素除靜態(tài)觀察外，需測(cè)試患者最大張口度（≥3cm）、下頜前伸能力（下門齒超越上門齒）及頭頸后仰角度（＞80°），全面評(píng)估氣道管理風(fēng)險(xiǎn)。動(dòng)態(tài)評(píng)估方法心肺功能基礎(chǔ)評(píng)估心臟功能分級(jí)（NYHA）明確患者心功能狀態(tài)，II級(jí)以上需進(jìn)行心電圖、心臟超聲等進(jìn)一步檢查。重點(diǎn)關(guān)注心絞痛史、心梗病史及EF值＜40%的高?；颊摺７喂δ茱L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估通過(guò)詢問(wèn)爬樓能力（＞2層無(wú)氣促）、測(cè)量SpO2（靜息＜94%提示高危）、聽(tīng)診哮鳴音/濕啰音等，篩查COPD、哮喘等肺部疾病患者。運(yùn)動(dòng)耐量測(cè)試采用6分鐘步行試驗(yàn)（＜300米為高風(fēng)險(xiǎn)）或代謝當(dāng)量評(píng)估（＜4METs提示圍術(shù)期心臟事件風(fēng)險(xiǎn)增加），量化患者心肺儲(chǔ)備功能。神經(jīng)系統(tǒng)檢查重點(diǎn)意識(shí)狀態(tài)與認(rèn)知功能采用MMSE量表篩查癡呆患者，評(píng)估麻醉后譫妄風(fēng)險(xiǎn)。記錄基礎(chǔ)GCS評(píng)分，尤其關(guān)注顱腦外傷、腦血管病史患者。腦血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估頸動(dòng)脈聽(tīng)診雜音、NIHSS評(píng)分篩查腦卒中高?；颊?，控制血壓波動(dòng)范圍（基礎(chǔ)值±20%），必要時(shí)行頸動(dòng)脈超聲或MRA檢查。周圍神經(jīng)病變檢查通過(guò)針刺覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)測(cè)試及肌力評(píng)估，明確糖尿病、酒精中毒等患者的神經(jīng)損傷程度，指導(dǎo)體位擺放及神經(jīng)阻滯方案。實(shí)驗(yàn)室檢查規(guī)范04血紅蛋白與紅細(xì)胞計(jì)數(shù)評(píng)估患者貧血程度及攜氧能力，血紅蛋白低于80g/L需謹(jǐn)慎評(píng)估全麻風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)術(shù)前糾正貧血。白細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類排查感染或炎癥狀態(tài)，顯著升高的白細(xì)胞可能提示隱匿性感染，需延遲擇期手術(shù)。血小板計(jì)數(shù)與凝血四項(xiàng)（PT/APTT/FIB/TT）確保血小板>50×10?/L且凝血功能正常，避免術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)；長(zhǎng)期抗凝患者需個(gè)體化調(diào)整用藥方案。D-二聚體檢測(cè)針對(duì)高齡、腫瘤或血栓病史患者，篩查高凝狀態(tài)或隱匿性血栓，指導(dǎo)術(shù)中抗凝管理。血常規(guī)與凝血功能生化指標(biāo)關(guān)鍵項(xiàng)目肝腎功能（ALT/AST/Cr/BUN）肝功能異常（如AST>3倍上限）可能影響麻醉藥物代謝，腎功能不全（eGFR<30ml/min）需調(diào)整經(jīng)腎排泄藥物劑量。電解質(zhì)（K?/Na?/Ca2?/Mg2?）低鉀血癥（K?<3.0mmol/L）可誘發(fā)心律失常，需術(shù)前糾正；低鈉血癥（Na?<130mmol/L）可能反映抗利尿激素異常。血糖與糖化血紅蛋白（HbA1c）糖尿病患者術(shù)前空腹血糖宜控制在6-10mmol/L，HbA1c>8.5%提示長(zhǎng)期血糖控制不佳，增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。心肌酶譜（CK-MB/cTnI）對(duì)冠心病或胸痛患者，排除急性心肌損傷，cTnI升高需聯(lián)合心內(nèi)科會(huì)診評(píng)估手術(shù)時(shí)機(jī)。心電圖與影像學(xué)指征常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖篩查心律失常（如房顫、傳導(dǎo)阻滯）、心肌缺血（ST-T改變）或心室肥厚，必要時(shí)行動(dòng)態(tài)心電圖或運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)。01心臟超聲（LVEF/瓣膜功能）對(duì)心功能不全患者（LVEF<40%），評(píng)估麻醉耐受性；重度主動(dòng)脈瓣狹窄（AVA<1.0cm2）需制定血流動(dòng)力學(xué)管理策略。02胸部X線或CT排查肺部感染、占位或氣胸，COPD患者需關(guān)注肺氣腫程度；縱隔移位提示潛在氣道壓迫風(fēng)險(xiǎn)。03頸動(dòng)脈超聲或腦血管評(píng)估針對(duì)卒中病史或頸動(dòng)脈雜音患者，篩查狹窄程度>70%者需神經(jīng)科協(xié)同決策。04特殊風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估05困難氣道預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)咽部結(jié)構(gòu)可視程度分為Ⅰ-Ⅳ級(jí)，Ⅲ級(jí)及以上提示可能存在插管困難，需準(zhǔn)備纖維支氣管鏡或聲門上通氣設(shè)備。Mallampati分級(jí)成人甲頦距離小于6cm或三橫指寬，可能合并下頜后縮或喉鏡暴露困難，需結(jié)合頸部活動(dòng)度綜合評(píng)估。患者曾報(bào)告插管失敗或診斷為阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA），需提前制定備用氣道管理方案。甲頦距離測(cè)量頸椎后仰不足80°或存在強(qiáng)直性脊柱炎等疾病，可能導(dǎo)致喉鏡置入困難，需采用清醒插管或視頻喉鏡輔助。頸椎活動(dòng)度檢查01020403既往插管史及OSA病史惡性高熱風(fēng)險(xiǎn)因素家族遺傳史約50%病例與RYR1基因突變相關(guān)，需詳細(xì)詢問(wèn)家族中是否有麻醉后高熱、肌溶解或猝死病史。中央軸空病、杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良等肌病患者易觸發(fā)鈣離子釋放異常，術(shù)中需避免使用琥珀膽堿和揮發(fā)性麻醉藥。若患者曾出現(xiàn)無(wú)法解釋的術(shù)中體溫驟升、酸中毒或肌酸激酶（CK）顯著升高，應(yīng)列為極高危人群。長(zhǎng)期使用他汀類藥物或抗精神病藥可能增加肌細(xì)胞膜穩(wěn)定性風(fēng)險(xiǎn)，需術(shù)前暫停并監(jiān)測(cè)肌酶水平。肌肉疾病關(guān)聯(lián)既往發(fā)作記錄藥物暴露史對(duì)酯類局麻藥過(guò)敏者可換用酰胺類；肌松藥過(guò)敏時(shí)優(yōu)選順式阿曲庫(kù)銨（不依賴組胺釋放）。替代藥物預(yù)案?jìng)浜媚I上腺素（1:1000）、糖皮質(zhì)激素和H1/H2受體拮抗劑，出現(xiàn)支氣管痙攣或低血壓時(shí)立即按階梯給藥。急性過(guò)敏處理01020304通過(guò)皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清IgE檢測(cè)明確對(duì)肌松藥、乳膠或抗生素（如β-內(nèi)酰胺類）的過(guò)敏原，避免術(shù)中接觸。過(guò)敏原篩查流程高?；颊咝g(shù)前12小時(shí)口服潑尼松20mg+苯海拉明50mg，降低速發(fā)型超敏反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前預(yù)防用藥藥物過(guò)敏反應(yīng)管理麻醉方案制定06術(shù)前禁食要求急診手術(shù)禁食處理對(duì)于未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)禁食時(shí)間的急診患者，需評(píng)估誤吸風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，必要時(shí)采用快速序貫誘導(dǎo)插管技術(shù)并備好吸引裝置。成人及兒童禁食時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)成人術(shù)前需禁食固體食物8小時(shí)、清流質(zhì)2小時(shí)；兒童根據(jù)年齡分層管理，1歲以下嬰兒術(shù)前4小時(shí)禁母乳/6小時(shí)禁配方奶，1歲以上兒童需遵循6小時(shí)禁食原則以減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)。特殊人群調(diào)整方案妊娠期、糖尿病或胃排空障礙患者需延長(zhǎng)禁食時(shí)間或使用胃動(dòng)力藥物，肥胖患者（BMI≥30）建議術(shù)前10小時(shí)禁食并聯(lián)合H2受體拮抗劑預(yù)防反流。苯二氮卓類藥物（如咪達(dá)唑侖）適用于高度焦慮患者，但老年患者需減量50%以避免呼吸抑制，兒童推薦0.5mg/kg口服給藥?？菇箲]藥物應(yīng)用策略根據(jù)手術(shù)類型選擇覆蓋常見(jiàn)病原菌的抗生素，骨科植入手術(shù)需在切皮前1小時(shí)完成萬(wàn)古霉素輸注，剖宮產(chǎn)需在臍帶夾閉后給藥。預(yù)防性抗生素使用規(guī)范β受體阻滯劑應(yīng)持續(xù)用至術(shù)晨，ACEI類藥物在重大手術(shù)前24小時(shí)停用以防頑固性低血壓，他汀類藥物無(wú)需中斷。心血管藥物管理術(shù)前