急診科創(chuàng)傷性腹膜炎護理流程演講人：日期:06康復(fù)與出院管理目錄01早期識別與評估02緊急處置階段03圍手術(shù)期護理04術(shù)后重癥監(jiān)護要點05并發(fā)癥防控措施01早期識別與評估通過高頻次、多參數(shù)監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)休克早期表現(xiàn)（如脈壓差縮小、代償性心動過速），為液體復(fù)蘇提供依據(jù)。持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、呼吸頻率及血氧飽和度關(guān)注體溫異常升高或過低現(xiàn)象，結(jié)合白細胞計數(shù)及降鈣素原檢測，評估全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）進展風(fēng)險。體溫波動觀察與感染征象判斷每小時記錄尿量（目標(biāo)≥0.5ml/kg/h），結(jié)合中心靜脈壓監(jiān)測，判斷腎臟灌注及循環(huán)容量狀態(tài)。尿量記錄與循環(huán)功能評估生命體征動態(tài)監(jiān)測腹部體征系統(tǒng)檢查腹膜刺激征標(biāo)準(zhǔn)化評估系統(tǒng)檢查壓痛、反跳痛、肌緊張的范圍與程度，采用視覺模擬評分（VAS）量化疼痛強度，輔助判斷炎癥擴散范圍。腸鳴音聽診與胃腸功能判斷通過多象限聽診記錄腸鳴音頻率（正常3-5次/分），結(jié)合嘔吐物性狀及腹脹程度，評估腸麻痹或腸梗阻可能性。影像學(xué)檢查協(xié)同驗證結(jié)合床旁超聲（FAST）或CT檢查結(jié)果，確認腹腔游離氣體、積液或臟器損傷定位，為手術(shù)決策提供客觀依據(jù)。風(fēng)險評估分級確認03多器官功能障礙（MODS）預(yù)警監(jiān)測乳酸、凝血功能及肝腎功能指標(biāo)，建立器官功能支持預(yù)案，降低序貫性衰竭風(fēng)險。02腹腔感染嚴重度分層根據(jù)APACHEII評分或SOFA評分，劃分輕中重度感染，針對性選擇抗生素治療方案及監(jiān)護等級。01改良早期預(yù)警評分（MEWS）應(yīng)用整合呼吸、循環(huán)、意識等參數(shù)進行動態(tài)評分，對≥5分患者啟動重癥團隊協(xié)作流程。02緊急處置階段液體復(fù)蘇策略實施根據(jù)患者血流動力學(xué)狀態(tài)，首選平衡鹽溶液進行快速輸注，必要時聯(lián)合羥乙基淀粉等膠體液以維持有效循環(huán)血容量，同時監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）及尿量變化。晶體液與膠體液的選擇對于頑固性低血壓患者，在充分補液基礎(chǔ)上可加用去甲腎上腺素或多巴胺，以改善組織灌注，需動態(tài)調(diào)整劑量并避免過度升壓導(dǎo)致器官缺血。血管活性藥物的應(yīng)用通過被動抬腿試驗（PLR）或每搏輸出量變異度（SVV）監(jiān)測，精準(zhǔn)判斷患者對補液的反應(yīng)性，避免無效擴容加重心肺負擔(dān)。容量反應(yīng)性評估在獲取病原學(xué)標(biāo)本后立即經(jīng)驗性使用碳青霉烯類或β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑，覆蓋革蘭陰性菌和厭氧菌，并根據(jù)藥敏結(jié)果及時調(diào)整方案。術(shù)前準(zhǔn)備及抗感染啟動廣譜抗生素的早期覆蓋緊急完成腹部CT增強掃描，明確腹腔內(nèi)感染范圍及臟器損傷程度，為手術(shù)方式選擇提供依據(jù)，同時排除其他隱匿性創(chuàng)傷。術(shù)前影像學(xué)評估術(shù)前留置鼻胃管減壓，禁食禁水以減少術(shù)中反流風(fēng)險，但對于休克患者需權(quán)衡禁食時間與手術(shù)緊迫性。腸道準(zhǔn)備與禁食管理多模式鎮(zhèn)痛策略聯(lián)合阿片類藥物（如芬太尼）與非甾體抗炎藥（NSAIDs），降低單一藥物劑量及副作用，同時考慮局部神經(jīng)阻滯技術(shù)以減少全身用藥需求。疼痛動態(tài)評估工具采用數(shù)字評分量表（NRS）或面部表情疼痛量表（FPS）每2小時評估一次，尤其關(guān)注老年或認知障礙患者的非典型疼痛表現(xiàn)。阿片類藥物不良反應(yīng)預(yù)防常規(guī)配備納洛酮以應(yīng)對呼吸抑制風(fēng)險，并提前使用止吐藥（如昂丹司瓊）預(yù)防惡心嘔吐，確保鎮(zhèn)痛方案的安全性。疼痛管理方案制定03圍手術(shù)期護理手術(shù)室轉(zhuǎn)運交接流程轉(zhuǎn)運前需核對患者姓名、病歷號、手術(shù)部位標(biāo)識、過敏史及術(shù)前檢查結(jié)果，與手術(shù)室護士進行雙人核對并簽字確認，確保信息無縫銜接?；颊咝畔⒑藢εc交接配備便攜式監(jiān)護儀、氧氣瓶、急救藥品（如腎上腺素、阿托品等），確保轉(zhuǎn)運途中生命體征穩(wěn)定，突發(fā)情況可及時處理。轉(zhuǎn)運設(shè)備與藥品準(zhǔn)備固定胃管、導(dǎo)尿管、引流管等，避免脫出或扭曲；檢查傷口敷料是否滲血滲液，必要時加壓包扎。管道與傷口管理010203術(shù)中生命體征維護循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、中心靜脈壓及尿量，根據(jù)失血量調(diào)整補液速度和血管活性藥物用量，維持有效循環(huán)血容量。呼吸功能支持體溫與內(nèi)環(huán)境管理通過呼吸機參數(shù)調(diào)整（如潮氣量、氧濃度）確保氧合指數(shù)正常，定期吸痰并觀察氣道壓力變化，預(yù)防肺不張或氣壓傷。使用加溫毯、輸液加溫器維持患者核心體溫；監(jiān)測血氣分析，糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂（如低鉀、代謝性酸中毒）。麻醉復(fù)蘇期監(jiān)護意識與疼痛評估采用Ramsay評分或疼痛數(shù)字評分法（NRS）評估患者蘇醒程度及疼痛等級，必要時追加鎮(zhèn)痛藥物（如舒芬太尼）。呼吸功能恢復(fù)監(jiān)測引流液性狀及量，警惕腹腔內(nèi)出血或感染；協(xié)助患者早期翻身活動，預(yù)防深靜脈血栓及壓瘡形成。觀察自主呼吸頻率、血氧飽和度，拔管前需確認肌力恢復(fù)（如抬頭5秒）、咳嗽反射良好，避免拔管后呼吸抑制。并發(fā)癥預(yù)防04術(shù)后重癥監(jiān)護要點循環(huán)與呼吸功能支持血流動力學(xué)監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、中心靜脈壓及尿量，評估組織灌注情況，必要時使用血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定。氧合與通氣管理通過血氣分析調(diào)整呼吸機參數(shù)，保持氧分壓及二氧化碳分壓在理想范圍，預(yù)防低氧血癥及高碳酸血癥。容量管理嚴格記錄出入量，結(jié)合實驗室指標(biāo)（如乳酸、血電解質(zhì)）調(diào)整補液速度與成分，避免容量過負荷或不足。腹腔引流管精細管理引流液觀察記錄引流液顏色、性狀及量，異常引流（如血性、膿性）需立即上報并留取標(biāo)本送檢。管道通暢維護定時擠壓引流管防止堵塞，確保負壓吸引裝置有效，避免折疊或受壓導(dǎo)致引流不暢。無菌操作規(guī)范更換引流袋時嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生及無菌技術(shù)，定期消毒引流管周圍皮膚，降低逆行感染風(fēng)險。腹部傷口護理規(guī)范敷料更換流程根據(jù)滲出情況選擇敷料類型（如藻酸鹽、泡沫敷料），滲液浸透時及時更換，觀察傷口有無紅腫、滲血或裂開跡象。疼痛與活動指導(dǎo)評估患者疼痛程度，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物；指導(dǎo)患者咳嗽時按壓傷口，減少張力性損傷風(fēng)險。感染預(yù)防措施使用碘伏或氯己定溶液清潔傷口周圍皮膚，操作前后戴無菌手套，避免交叉污染。05并發(fā)癥防控措施體溫波動監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測患者體溫變化，若出現(xiàn)持續(xù)性高熱或體溫驟降，需警惕腹腔感染擴散或膿毒癥風(fēng)險。腹部體征評估每日多次觸診患者腹部，觀察有無肌緊張、反跳痛及腸鳴音減弱，結(jié)合影像學(xué)檢查判斷感染范圍。炎癥標(biāo)志物檢測動態(tài)監(jiān)測C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）及白細胞計數(shù)，數(shù)值異常升高提示感染未有效控制。引流液性狀分析記錄腹腔引流液的顏色、量及氣味，若出現(xiàn)渾濁、膿性或有惡臭，需立即送檢細菌培養(yǎng)。腹腔感染監(jiān)測指標(biāo)膿毒癥預(yù)警及應(yīng)對在寒戰(zhàn)或高熱時采集雙側(cè)血培養(yǎng)，并行腹腔積液培養(yǎng)以明確致病菌，指導(dǎo)抗生素選擇。血培養(yǎng)及病原學(xué)檢查液體復(fù)蘇與血管活性藥物抗生素階梯治療通過心率、呼吸頻率、血壓等參數(shù)計算評分，分值升高時啟動膿毒癥篩查流程。對低血壓患者按膿毒癥指南進行晶體液快速輸注，必要時聯(lián)合去甲腎上腺素維持灌注壓。根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整廣譜抗生素為窄譜藥物，避免耐藥性產(chǎn)生，療程需覆蓋厭氧菌和需氧菌。早期預(yù)警評分（EWS）應(yīng)用多器官功能障礙防范循環(huán)功能支持通過有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測（如PiCCO）優(yōu)化液體管理，預(yù)防急性腎損傷及心功能不全。01020304呼吸功能維護對呼吸窘迫患者早期采用高流量氧療或無創(chuàng)通氣，降低氣管插管率及呼吸機相關(guān)性肺炎風(fēng)險。腸道屏障保護實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，補充谷氨酰胺等黏膜營養(yǎng)劑，減少細菌移位導(dǎo)致的二次感染。凝血功能調(diào)控定期檢測D-二聚體及血小板計數(shù)，對高凝狀態(tài)患者預(yù)防性使用低分子肝素，避免彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。06康復(fù)與出院管理根據(jù)患者消化功能恢復(fù)情況，逐步過渡至富含優(yōu)質(zhì)蛋白（如魚肉、蛋類、豆制品）及膳食纖維的軟食，避免辛辣、油膩食物刺激腸道。高蛋白易消化飲食對于術(shù)后胃腸功能較弱的患者，采用短肽型或整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，通過鼻飼管或口服方式補充熱量及微量元素，維持氮平衡。腸內(nèi)營養(yǎng)補充定期監(jiān)測患者體重、血清白蛋白及前白蛋白水平，結(jié)合營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS-2002）調(diào)整膳食方案，必要時聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持。個體化營養(yǎng)評估營養(yǎng)支持方案實施活動康復(fù)分級指導(dǎo)康復(fù)期運動禁忌強調(diào)術(shù)后3個月內(nèi)避免提重物（＞5kg）及劇烈跑跳，防止腹壓驟增導(dǎo)致切口疝或粘連性腸梗阻風(fēng)險。漸進式下床訓(xùn)練根據(jù)患者耐受度制定階梯計劃，從搖高床頭坐起→床旁站立→輔助行走，逐步增加活動時長至每日30分鐘以上。早期床旁活動術(shù)后24小時內(nèi)指導(dǎo)患者進行踝泵運動及深呼吸訓(xùn)練，預(yù)防下肢靜脈血栓和肺不張，每日3次，每次10-15分鐘。