胰管惡性腫瘤的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，62歲，因“皮膚、鞏膜黃染2周，伴上腹部隱痛1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧?型糖尿病病史8年，長期口服二甲雙胍緩釋片（0.5g，每日2次）控制血糖，空腹血糖波動在7.0-8.5mmol/L；有高血壓病史5年，口服硝苯地平控釋片（30mg，每日1次），血壓控制在130-140/80-90mmHg。否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物過敏史。吸煙30年，每日約10支，已戒煙5年；飲酒20年，每日約半斤白酒，已戒酒3年。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2周前無明顯誘因出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，呈進行性加重，伴尿色加深，呈濃茶色，大便顏色變淺，呈陶土色，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)。1周前出現(xiàn)上腹部隱痛，呈持續(xù)性鈍痛，無放射痛，進食后疼痛略有加重，偶伴惡心，無嘔吐。自行口服“胃藥”（具體不詳）后癥狀無緩解，為求進一步診治來我院就診。門診查肝功能：總膽紅素128.6μmol/L，直接膽紅素92.3μmol/L，間接膽紅素36.3μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶185U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶156U/L，堿性磷酸酶380U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶450U/L。腫瘤標志物：CA19-91280U/ml，CEA5.2ng/ml。腹部超聲提示：胰頭區(qū)可見一大小約3.5-×2.8-的低回聲占位，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，主胰管擴張，內(nèi)徑約0.8-，肝內(nèi)外膽管擴張，膽總管上段內(nèi)徑約1.5-。門診以“胰頭占位，梗阻性黃疸”收入院。（三）體格檢查T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP135/85mmHg，身高172-，體重58kg，體重x19.6kg/m2。神志清楚，精神欠佳，皮膚、鞏膜重度黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞6.8×10?/L，中性粒細胞百分比65%，淋巴細胞百分比28%，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L。尿常規(guī)：尿膽紅素（+++），尿膽原（-）。糞常規(guī)+潛血：大便顏色陶土色，潛血陰性。肝功能：總膽紅素135.2μmol/L，直接膽紅素98.5μmol/L，間接膽紅素36.7μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶201U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶168U/L，堿性磷酸酶402U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶480U/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L。腎功能：血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。血糖：空腹血糖8.8mmol/L，餐后2小時血糖12.5mmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L，血鈣2.1mmol/L。凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒，TT16秒，F(xiàn)IB2.5g/L。2.影像學(xué)檢查：腹部增強CT：胰頭鉤突部可見一大小約3.8-×3.0-的低密度腫塊，邊界不清，增強掃描動脈期輕度強化，門脈期及延遲期強化程度低于正常胰腺組織，主胰管擴張，內(nèi)徑約0.9-，肝內(nèi)外膽管明顯擴張，膽總管上段內(nèi)徑約1.6-，膽囊增大，壁不厚。腹腔及腹膜后未見明顯腫大淋巴結(jié)，未見腹水。胸部CT：雙肺紋理清晰，未見明顯結(jié)節(jié)及腫塊影，縱隔淋巴結(jié)無腫大，心影大小正常。3.內(nèi)鏡檢查：胃鏡：食管黏膜光滑，齒狀線清晰，胃底、胃體黏膜充血水腫，胃角形態(tài)正常，胃竇黏膜紅白相間，以紅為主，十二指腸降部可見乳頭腫大，表面黏膜充血，開口狹窄。ERCP：插管至膽總管下段，造影示肝內(nèi)外膽管明顯擴張，膽總管下段狹窄，胰管全程擴張，胰頭段胰管不規(guī)則狹窄，造影劑充盈缺損。于十二指腸乳頭處放置塑料支架1枚，術(shù)后膽汁引流通暢。（五）診斷與分期根據(jù)患者的癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，診斷為：1.胰頭導(dǎo)管腺癌（T2N0M0，ⅡA期）；2.梗阻性黃疸；3.2型糖尿病；4.高血壓2級（很高危組）。二、護理計劃與目標（一）護理問題1.疼痛：與腫瘤侵犯胰腺及周圍組織有關(guān)。2.皮膚完整性受損的風(fēng)險：與梗阻性黃疸導(dǎo)致皮膚瘙癢、膽汁鹽沉積有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與腫瘤消耗、食欲下降、消化吸收功能障礙有關(guān)。4.有感染的風(fēng)險：與侵入性操作（ERCP+支架置入術(shù)）、機體抵抗力下降有關(guān)。5.焦慮：與對疾病預(yù)后不確定、治療過程擔憂有關(guān)。6.知識缺乏：缺乏胰管惡性腫瘤疾病相關(guān)知識、治療及護理要點。7.血糖紊亂：與糖尿病、腫瘤應(yīng)激有關(guān)。（二）護理目標1.患者疼痛評分控制在3分以下，舒適感提高。2.患者皮膚瘙癢癥狀緩解，無皮膚破損發(fā)生。3.患者營養(yǎng)狀況改善，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平恢復(fù)至正常范圍。4.患者無感染發(fā)生，體溫正常，血常規(guī)、炎癥指標在正常范圍。5.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護理。6.患者及家屬掌握胰管惡性腫瘤相關(guān)知識、治療及護理要點。7.患者血糖控制在目標范圍（空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小時血糖<10.0mmol/L）。（三）護理計劃要點1.疼痛管理：評估疼痛程度，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，采用非藥物鎮(zhèn)痛方法輔助緩解疼痛。2.皮膚護理：保持皮膚清潔干燥，指導(dǎo)患者正確搔抓皮膚的方法，遵醫(yī)囑使用止癢藥物，觀察皮膚狀況。3.營養(yǎng)支持：評估患者營養(yǎng)狀況，制定個性化營養(yǎng)計劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，必要時給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持，監(jiān)測營養(yǎng)指標變化。4.感染預(yù)防：嚴格執(zhí)行無菌操作，加強侵入性操作后的護理，觀察患者體溫、血常規(guī)等指標，遵醫(yī)囑使用抗感染藥物。5.心理護理：與患者及家屬溝通交流，了解其心理狀態(tài)，給予心理疏導(dǎo)和支持，介紹成功案例，增強患者治療信心。6.健康宣教：向患者及家屬講解疾病知識、治療方案、護理要點、并發(fā)癥的預(yù)防等，發(fā)放健康宣教資料，定期進行知識問答。7.血糖管理：監(jiān)測血糖變化，遵醫(yī)囑調(diào)整降糖藥物劑量，指導(dǎo)患者飲食控制和適當運動，預(yù)防低血糖發(fā)生。三、護理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護理患者入院時主訴上腹部隱痛，疼痛評分4分。我們采用數(shù)字評分法（NRS）每日定時評估患者疼痛程度，記錄疼痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時間及誘發(fā)因素。遵醫(yī)囑給予鹽酸曲馬多緩釋片100mg口服，每12小時一次。用藥后30分鐘評估疼痛評分降至2分，患者表示疼痛明顯緩解。同時，指導(dǎo)患者采用深呼吸、放松訓(xùn)練、聽輕音樂等非藥物鎮(zhèn)痛方法，轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛感受。在護理過程中，密切觀察藥物不良反應(yīng)，患者未出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈等不適。隨著病情x，患者于入院第5天疼痛評分升至5分，遵醫(yī)囑將鹽酸曲馬多緩釋片劑量調(diào)整為150mg口服，每12小時一次，用藥后疼痛評分降至3分以下。此外，避免患者進食過飽、進食刺激性食物，減少疼痛誘發(fā)因素。（二）皮膚護理由于患者存在梗阻性黃疸，皮膚、鞏膜重度黃染，伴明顯皮膚瘙癢。我們每日用溫水為患者擦浴，水溫控制在38-40℃，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清潔用品。擦浴后涂抹溫和的潤膚露，保持皮膚滋潤。指導(dǎo)患者修剪指甲，避免搔抓皮膚，必要時戴手套，防止皮膚破損。遵醫(yī)囑給予爐甘石洗劑外用止癢，每日3次，同時口服氯雷他定片10mg，每日1次。每日觀察患者皮膚狀況，記錄皮膚有無紅腫、破損、感染等情況。經(jīng)過護理，患者皮膚瘙癢癥狀逐漸緩解，入院期間未發(fā)生皮膚破損。（三）營養(yǎng)護理患者入院時體重58kg，白蛋白32g/L，存在輕度營養(yǎng)不良。我們?yōu)榛颊咧贫藗€性化營養(yǎng)計劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉粥、雞蛋羹、魚肉、新鮮蔬菜和水果等。指導(dǎo)患者少食多餐，每日5-6餐，避免進食油膩、辛辣、刺激性食物。同時，監(jiān)測患者每日進食量，評估營養(yǎng)狀況。入院第3天，患者訴食欲差，進食量明顯減少，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（瑞素）500ml，分2次口服。入院第7天，復(fù)查白蛋白33g/L，體重無明顯變化。入院第10天，患者行ERCP+支架置入術(shù)后，膽汁引流通暢，食欲逐漸好轉(zhuǎn)，進食量增加，遵醫(yī)囑停用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，繼續(xù)給予普通飲食。入院第14天，復(fù)查白蛋白35g/L，體重增至59kg。在營養(yǎng)護理過程中，密切觀察患者有無腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀，及時調(diào)整飲食方案。（四）感染預(yù)防護理患者于入院第10天行ERCP+支架置入術(shù)，為侵入性操作，存在感染風(fēng)險。術(shù)前，我們嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，協(xié)助患者進行皮膚準備，遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2g靜脈滴注預(yù)防感染。術(shù)后，密切觀察患者體溫變化，每4小時測量一次體溫，監(jiān)測血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標。指導(dǎo)患者保持口腔清潔，每日用生理鹽水漱口3-4次。觀察患者腹痛、腹脹情況，注意有無膽汁漏、胰腺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后第1天，患者體溫37.2℃，血常規(guī)：白細胞7.5×10?/L，中性粒細胞百分比68%，C反應(yīng)蛋白15mg/L，無明顯感染跡象。術(shù)后第3天，體溫恢復(fù)至36.8℃，炎癥指標正常。此外，加強病房管理，保持病房空氣流通，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，定期進行空氣消毒，減少探視人員，降低交叉感染風(fēng)險。（五）心理護理患者得知自己患有胰管惡性腫瘤后，出現(xiàn)明顯焦慮情緒，表現(xiàn)為情緒低落、失眠、對治療缺乏信心。我們主動與患者及家屬溝通交流，耐心傾聽患者的內(nèi)心感受，給予心理疏導(dǎo)和支持。向患者介紹胰管惡性腫瘤的治療x和成功案例，讓患者了解到隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，越來越多的患者獲得了較好的治療效果，增強患者治療信心。同時，鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，幫助患者改善睡眠質(zhì)量。通過與患者建立良好的護患關(guān)系，患者逐漸打開心扉，焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療與護理。入院第7天，患者表示對治療有了信心，睡眠質(zhì)量明顯改善。（六）健康宣教我們采用多種形式向患者及家屬進行健康宣教。入院時，發(fā)放胰管惡性腫瘤疾病知識手冊，向患者及家屬講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療方案等。住院期間，定期組織小型健康講座，邀請醫(yī)生、護士為患者及家屬講解治療過程中的注意事項、并發(fā)癥的預(yù)防、飲食營養(yǎng)、康復(fù)鍛煉等知識。針對患者的2型糖尿病和高血壓，專門講解血糖、血壓監(jiān)測方法，降糖、降壓藥物的使用方法、劑量及不良反應(yīng)，飲食控制和運動指導(dǎo)等。在護理操作過程中，隨時進行宣教，如在為患者測量血糖時，講解血糖監(jiān)測的重要性和正確操作方法；在指導(dǎo)患者飲食時，講解飲食與疾病恢復(fù)的關(guān)系。定期對患者及家屬進行知識問答，了解其掌握情況，對于未掌握的內(nèi)容進行反復(fù)講解。通過健康宣教，患者及家屬對胰管惡性腫瘤相關(guān)知識、治療及護理要點有了全面的了解，能夠積極配合治療與護理。（七）血糖管理護理患者有2型糖尿病病史8年，入院時空腹血糖8.8mmol/L，餐后2小時血糖12.5mmol/L，血糖控制不佳。我們?yōu)榛颊咧贫搜潜O(jiān)測計劃，每日監(jiān)測空腹血糖、三餐后2小時血糖及睡前血糖，記錄血糖變化情況。遵醫(yī)囑將二甲雙胍緩釋片劑量調(diào)整為0.85g，每日2次口服，并加用胰島素注射液（門冬胰島素），餐前15分鐘皮下注射，初始劑量為早8U、中6U、晚6U。根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果，及時調(diào)整胰島素劑量。入院第3天，患者空腹血糖7.5mmol/L，餐后2小時血糖10.5mmol/L，遵醫(yī)囑將晚餐前胰島素劑量調(diào)整為8U。入院第7天，空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小時血糖9.2mmol/L，血糖控制逐漸好轉(zhuǎn)。指導(dǎo)患者控制飲食，減少高糖、高脂肪食物的攝入，增加膳食纖維的攝入，適當進行床上活動，如翻身、四肢活動等，避免劇烈運動。密切觀察患者有無低血糖癥狀，如頭暈、心慌、出冷汗等，告知患者隨身攜帶糖果，出現(xiàn)低血糖癥狀時及時食用。入院期間，患者未發(fā)生低血糖反應(yīng)，血糖控制在目標范圍。（八）ERCP+支架置入術(shù)后護理患者行ERCP+支架置入術(shù)后返回病房，我們給予去枕平臥6小時，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。密切觀察患者生命體征變化，每30分鐘測量一次血壓、脈搏、呼吸、體溫，連續(xù)測量4次，平穩(wěn)后改為每2小時測量一次。觀察患者腹痛、腹脹情況，注意有無劇烈腹痛、腹膜刺激征等胰腺炎、膽汁漏的表現(xiàn)。觀察患者嘔吐物的顏色、性質(zhì)和量，以及大便的顏色、性質(zhì)和量，了解膽汁引流情況。術(shù)后禁食禁水6小時，6小時后無腹痛、腹脹、嘔吐等不適，可給予少量溫流質(zhì)飲食，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食。遵醫(yī)囑給予補液、抑酸、抗感染、抑制胰液分泌等藥物治療，如奧美拉唑鈉40mg靜脈滴注，每日1次；生長抑素6mg加入500ml生理鹽水中持續(xù)靜脈泵入，速度為250μg/h，持續(xù)24小時。術(shù)后第1天，患者大便顏色由陶土色轉(zhuǎn)為黃色，皮膚、鞏膜黃染逐漸減輕，復(fù)查肝功能：總膽紅素85.6μmol/L，直接膽紅素62.3μmol/L，較術(shù)前明顯下降。術(shù)后第3天，患者無明顯不適，準予進食軟食。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理方面：采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，及時評估疼痛程度并調(diào)整藥物劑量，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒適感。同時，密切觀察藥物不良反應(yīng)，確保了用藥安全。2.皮膚護理方面：針對梗阻性黃疸引起的皮膚瘙癢，采取了一系列有效的護理措施，如溫水擦浴、涂抹潤膚露、使用止癢藥物等，避免了皮膚破損的發(fā)生，緩解了患者的不適。3.血糖管理方面：制定了詳細的血糖監(jiān)測計劃，根據(jù)血糖結(jié)果及時調(diào)整降糖藥物劑量，指導(dǎo)患者飲食控制和適當運動，使患者血糖控制在目標范圍，未發(fā)生低血糖反應(yīng)。4.心理護理方面：與患者及家屬建立了良好的護患關(guān)系，及時了解患者的心理狀態(tài)，給予心理疏導(dǎo)和支持，幫助患者緩解了焦慮情緒，增強了治療信心。（二）護理不足1.營養(yǎng)評估不夠全面：在患者入院初期，僅通過體重、白蛋白等指標評估患者營養(yǎng)狀況，未采用更專業(yè)的營養(yǎng)評估工具，如主觀全面評定法（SGA）或微型營養(yǎng)評定法（MNA），可能導(dǎo)致對患者營養(yǎng)狀況的評估不夠準確。2.健康宣教的針對性有待提高：雖然采用了多種形式進行健康宣教，但在宣教過程中，對患者個體差異的考慮不夠，宣教內(nèi)容和方式缺乏針對性，部分患者及家屬對某些知識的掌握程度不夠理想。3.出院指導(dǎo)的延續(xù)性不足：在患者出院前，雖然進行了出院指導(dǎo)，但未建立有效的出院后隨訪機制，無法及時了解患者出院后的病情變化、治療依從性和護理情況，不利于患者的長期康復(fù)。（三）改進措施1.完善營養(yǎng)評估體系：在今后的護理工作中，采用主觀全面評定法（SGA）或微型營養(yǎng)評定法（MNA）等專業(yè)的營養(yǎng)評估工具，對患者進行全面、準確的營養(yǎng)評估，根據(jù)評估結(jié)果制定更