胰頭損傷的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，45歲，因“車禍致上腹部疼痛4小時(shí)”于2025年8月12日15:30急診入院?；颊呦雕{駛小型轎車與貨車追尾，方向盤(pán)撞擊上腹部，當(dāng)即出現(xiàn)上腹部持續(xù)性劇痛，呈刀割樣，伴惡心、嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約300ml，無(wú)咖啡樣物及鮮血。受傷后無(wú)昏迷、咯血、呼吸困難，由急救中心送入我院。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，吸煙20年，每日10支，飲酒15年，每日飲白酒約200ml。（二）入院時(shí)病情評(píng)估1.生命體征：體溫37.8℃，脈搏112次/分，呼吸22次/分，血壓95/60mmHg，血氧飽和度96%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。2.意識(shí)與精神狀態(tài)：神志清楚，急性病容，表情痛苦，煩躁不安，對(duì)答切題。3.腹部體征：腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，上腹部壓痛（+++），反跳痛（+），肌緊張（+），Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（±），腸鳴音減弱，約1次/分。4.其他體征：全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無(wú)抵抗，胸廓無(wú)畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率112次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查結(jié)果1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（2025-08-1216:00）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比88.2%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)210×10?/L。血淀粉酶（2025-08-1216:30）：1280U/L（參考值0-90U/L）。尿淀粉酶（2025-08-1216:30）：3560U/L（參考值0-330U/L）。血生化（2025-08-1216:30）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶85U/L（參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶72U/L（參考值0-40U/L），總膽紅素23.5μmol/L（參考值3.4-17.1μmol/L），直接膽紅素8.2μmol/L（參考值0-6.8μmol/L），白蛋白32g/L（參考值35-50g/L），血糖8.9mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），血鈉132mmol/L（參考值135-145mmol/L），血鉀3.3mmol/L（參考值3.5-5.5mmol/L），血氯98mmol/L（參考值96-106mmol/L），肌酐85μmol/L（參考值53-106μmol/L），尿素氮5.8mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L）。凝血功能（2025-08-1216:30）：凝血酶原時(shí)間13.5秒（參考值11-14秒），活化部分凝血活酶時(shí)間35.2秒（參考值25-37秒），纖維蛋白原2.8g/L（參考值2-4g/L）。2.影像學(xué)檢查：腹部超聲（2025-08-1216:45）：胰腺頭頸部腫脹，回聲不均勻，胰周可見(jiàn)少量液性暗區(qū)，最大深度約1.5-；膽囊大小正常，壁不厚，腔內(nèi)未見(jiàn)異常回聲；肝脾未見(jiàn)明顯異常，腹腔內(nèi)可見(jiàn)少量游離液性暗區(qū)。腹部CT平掃+增強(qiáng)（2025-08-1217:30）：胰頭可見(jiàn)不規(guī)則低密度灶，邊界欠清，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期強(qiáng)化不明顯，延遲期可見(jiàn)輕度強(qiáng)化，胰周脂肪間隙模糊，可見(jiàn)多發(fā)滲出灶，伴少量積液；十二指腸降段腸壁增厚，周圍脂肪間隙模糊；肝周、脾周及盆腔可見(jiàn)少量游離液體；雙側(cè)腎周筋膜增厚。診斷意見(jiàn)：胰頭損傷（考慮Ⅱ級(jí)），胰周滲出伴積液，十二指腸降段損傷不除外，腹腔少量積液。（四）診斷與治療原則1.初步診斷：胰頭損傷（Ⅱ級(jí)）、胰周積液、腹腔積液、腹部閉合性損傷、電解質(zhì)紊亂（低鈉血癥、低鉀血癥）、輕度貧血、肝功能異常。2.治療原則：急診行剖腹探查術(shù)，根據(jù)術(shù)中情況決定具體手術(shù)方式；術(shù)前予禁食水、胃腸減壓、補(bǔ)液糾正電解質(zhì)紊亂、抑酸、抑酶、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥支持治療。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與胰頭損傷、胰周滲出刺激腹膜有關(guān)。2.有體液不足的風(fēng)險(xiǎn)：與嘔吐、禁食水、腹腔積液、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。3.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與胰頭損傷、胰液外漏、手術(shù)創(chuàng)傷、留置管道有關(guān)。4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與禁食水、胰液分泌減少影響消化吸收、手術(shù)創(chuàng)傷消耗有關(guān)。5.焦慮：與對(duì)疾病預(yù)后不確定、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)擔(dān)憂有關(guān)。6.知識(shí)缺乏：與對(duì)胰頭損傷的疾病知識(shí)、治療及護(hù)理措施不了解有關(guān)。7.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、留置管道、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。8.潛在并發(fā)癥：胰瘺、腸瘺、腹腔感染、出血、肝功能衰竭、腎功能衰竭等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛程度減輕或緩解，VAS評(píng)分≤3分。2.患者體液平衡得以維持，生命體征穩(wěn)定，尿量≥30ml/h，電解質(zhì)水平恢復(fù)正常。3.患者感染風(fēng)險(xiǎn)降低，體溫維持在正常范圍，血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)正常，傷口愈合良好，無(wú)管道相關(guān)感染。4.患者營(yíng)養(yǎng)狀況逐步改善，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平恢復(fù)正常。5.患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療與護(hù)理。6.患者及家屬掌握胰頭損傷的相關(guān)知識(shí)、治療及護(hù)理措施。7.患者皮膚完整，無(wú)壓瘡及皮膚破損發(fā)生。8.患者無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥能得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.疼痛護(hù)理：評(píng)估患者疼痛部位、性質(zhì)、程度，記錄VAS評(píng)分；協(xié)助患者取舒適體位，如半坐臥位或屈膝臥位，減輕腹部張力；遵醫(yī)囑予解痙止痛藥物，如鹽酸哌替啶50mg肌內(nèi)注射，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；保持病室安靜、舒適，減少不良刺激。2.體液平衡護(hù)理：建立兩條以上靜脈通路，遵醫(yī)囑予補(bǔ)液治療，糾正電解質(zhì)紊亂，根據(jù)患者尿量、血壓、中心靜脈壓調(diào)整補(bǔ)液速度；準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，包括嘔吐量、胃腸減壓量、尿量、腹腔引流液量等；密切監(jiān)測(cè)生命體征，每30分鐘-1小時(shí)測(cè)量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，直至生命體征穩(wěn)定；監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、血糖、腎功能等指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整治療方案。3.感染預(yù)防護(hù)理：遵醫(yī)囑予廣譜抗生素抗感染治療，如注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g靜脈滴注，每8小時(shí)一次，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；保持傷口敷料清潔干燥，定期更換，觀察傷口有無(wú)紅腫、滲液；加強(qiáng)管道護(hù)理，如胃腸減壓管、腹腔引流管、導(dǎo)尿管等，妥善固定，防止扭曲、受壓、脫落，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，定期更換引流袋，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量；協(xié)助患者翻身、拍背，鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽，預(yù)防肺部感染；保持口腔清潔，每日口腔護(hù)理2次。4.營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理：術(shù)前予完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，遵醫(yī)囑予復(fù)方氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等靜脈輸注，保證能量供應(yīng)；術(shù)后根據(jù)患者病情及胃腸功能恢復(fù)情況，逐步過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，如經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，從小劑量、低濃度開(kāi)始，逐漸增加劑量及濃度，觀察患者有無(wú)腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)；定期監(jiān)測(cè)白蛋白、血紅蛋白、體重等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況改善情況。5.心理護(hù)理：主動(dòng)與患者溝通交流，了解患者的焦慮原因，給予心理疏導(dǎo)；向患者及家屬介紹疾病的治療方案、預(yù)后情況及成功案例，增強(qiáng)患者信心；鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予情感支持；保持與家屬的密切聯(lián)系，爭(zhēng)取家屬的配合與支持。6.健康教育：向患者及家屬講解胰頭損傷的病因、臨床表現(xiàn)、治療及護(hù)理措施；告知患者禁食水的重要性，以及胃腸減壓、引流管的護(hù)理要點(diǎn)；指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方法，如早期床上活動(dòng)、下床活動(dòng)等；告知患者出院后的注意事項(xiàng)，如飲食調(diào)理、休息、復(fù)查時(shí)間等。7.皮膚護(hù)理：保持床單位清潔、干燥、平整，定期更換床單被套；協(xié)助患者每2小時(shí)翻身一次，按摩骨隆突處，促進(jìn)血液循環(huán)；使用氣墊床，減輕*局部壓力；觀察患者皮膚狀況，尤其是受壓部位，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。8.并發(fā)癥觀察與護(hù)理：密切觀察患者有無(wú)胰瘺跡象，如腹腔引流液淀粉酶升高、腹痛、發(fā)熱等，遵醫(yī)囑予持續(xù)負(fù)壓吸引、腹腔沖洗等；觀察患者有無(wú)腸瘺跡象，如腹痛、腹脹、發(fā)熱、引流液出現(xiàn)糞便樣物質(zhì)等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理；監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)、凝血功能等指標(biāo)，觀察有無(wú)出血跡象，如傷口滲血、嘔血、黑便等；監(jiān)測(cè)肝功能、腎功能指標(biāo)，觀察有無(wú)肝腎功能衰竭跡象，如黃疸加重、尿量減少、水腫等。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理（2025-08-1215:30-20:00）患者入院后，立即送入搶救室，予平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。遵醫(yī)囑予鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，監(jiān)測(cè)血氧飽和度維持在96%-98%。建立兩條靜脈通路，一條予0.9%氯化鈉注射液500ml+注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g靜脈滴注抗感染，另一條予平衡鹽溶液500ml快速靜脈滴注補(bǔ)充血容量。同時(shí)行胃腸減壓，引出墨綠色胃液約200ml，妥善固定胃管，標(biāo)記刻度。密切監(jiān)測(cè)生命體征，入院時(shí)體溫37.8℃，脈搏112次/分，呼吸22次/分，血壓95/60mmHg，每30分鐘測(cè)量一次。16:30復(fù)查血壓升至105/65mmHg，脈搏105次/分，呼吸20次/分。遵醫(yī)囑急查血常規(guī)、血淀粉酶、尿淀粉酶、血生化、凝血功能等，結(jié)果回報(bào)后及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，予10%氯化鉀注射液15ml加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注糾正低鉀血癥，予10%氯化鈉注射液10ml加入0.9%氯化鈉注射液500ml中靜脈滴注糾正低鈉血癥?；颊咧髟V上腹部疼痛劇烈，VAS評(píng)分8分，遵醫(yī)囑予鹽酸哌替啶50mg肌內(nèi)注射，30分鐘后復(fù)查VAS評(píng)分降至4分，患者疼痛有所緩解，煩躁情緒減輕。向患者及家屬詳細(xì)解釋病情及手術(shù)的必要性，告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后注意事項(xiàng)，患者及家屬表示理解并簽署手術(shù)同意書(shū)。術(shù)前準(zhǔn)備：予備皮、導(dǎo)尿，留置導(dǎo)尿管引出淡黃色尿液，妥善固定。遵醫(yī)囑予苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射、阿托品0.5mg肌內(nèi)注射術(shù)前用藥。19:30患者由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送進(jìn)入手術(shù)室。（二）術(shù)后護(hù)理（2025-08-1222:30-2025-08-25）1.術(shù)后當(dāng)日（2025-08-1222:30-2025-08-1308:00）：患者于22:30術(shù)畢返回病房，神志清楚，全麻未醒，予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，血氧飽和度97%。帶回胃管、腹腔引流管2根（胰周引流管、腹腔盆腔引流管）、導(dǎo)尿管、中心靜脈導(dǎo)管各一根，均妥善固定，標(biāo)記刻度。生命體征監(jiān)測(cè)：體溫38.2℃，脈搏108次/分，呼吸21次/分，血壓110/70mmHg，每15-30分鐘測(cè)量一次。遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、血氧飽和度。予0.9%氯化鈉注射液500ml+注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g靜脈滴注抗感染，5%葡萄糖注射液500ml+復(fù)方氨基酸注射液250ml靜脈滴注營(yíng)養(yǎng)支持，平衡鹽溶液500ml靜脈滴注補(bǔ)充血容量。管道護(hù)理：觀察各引流液顏色、性質(zhì)、量。胃管引出墨綠色胃液，量約150ml；胰周引流管引出淡血性液體，量約80ml；腹腔盆腔引流管引出少量淡血性液體，量約30ml；導(dǎo)尿管引出淡黃色尿液，尿量約200ml/4h。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，更換引流袋，記錄引流情況。皮膚護(hù)理：協(xié)助患者每2小時(shí)翻身一次，按摩骶尾部、肩胛部等骨隆突處，使用氣墊床，保持床單位清潔干燥。2.術(shù)后第1天（2025-08-13）：患者神志清楚，精神萎靡，體溫37.9℃，脈搏98次/分，呼吸19次/分，血壓115/75mmHg。主訴傷口疼痛，VAS評(píng)分5分，遵醫(yī)囑予鹽酸曲馬多100mg口服，2小時(shí)后VAS評(píng)分降至3分。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82.5%；血淀粉酶：850U/L；血生化：血鈉135mmol/L，血鉀3.5mmol/L，血糖7.2mmol/L，白蛋白30g/L。遵醫(yī)囑調(diào)整補(bǔ)液方案，予20%白蛋白50ml靜脈滴注，補(bǔ)充白蛋白。營(yíng)養(yǎng)支持：繼續(xù)予完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，予5%葡萄糖注射液500ml+脂肪乳注射液250ml+復(fù)方氨基酸注射液250ml靜脈滴注。管道護(hù)理：胃管引出淡黃色胃液，量約300ml；胰周引流管引出淡血性液體，量約50ml；腹腔盆腔引流管引出少量淡黃色液體，量約20ml；尿量約1500ml/24h?；顒?dòng)指導(dǎo)：協(xié)助患者在床上進(jìn)行四肢屈伸活動(dòng)，預(yù)防深靜脈血栓形成。3.術(shù)后第3天（2025-08-15）：患者精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，體溫37.5℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。傷口疼痛明顯減輕，VAS評(píng)分2分，未再使用止痛藥物。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比75.3%；血淀粉酶：420U/L；血生化：白蛋白31g/L，血糖6.5mmol/L，電解質(zhì)正常。營(yíng)養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑予經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（能全力），初始劑量500ml/d，濃度50%，輸注速度20ml/h。觀察患者無(wú)腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)。管道護(hù)理：胃管引出少量淡黃色胃液，量約100ml，遵醫(yī)囑夾閉胃管，觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐。胰周引流管引出淡黃色液體，量約30ml；腹腔盆腔引流管引出少量清亮液體，量約10ml。活動(dòng)指導(dǎo)：協(xié)助患者床邊坐起，逐漸增加坐起時(shí)間，鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽。4.術(shù)后第5天（2025-08-17）：患者精神狀態(tài)良好，體溫37.2℃，脈搏82次/分，呼吸17次/分，血壓125/85mmHg。已能自主床邊站立，無(wú)頭暈、乏力。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比68.7%；血淀粉酶：210U/L；血生化：白蛋白33g/L，血糖6.1mmol/L。營(yíng)養(yǎng)支持：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑劑量增加至1000ml/d，濃度100%，輸注速度50ml/h，患者無(wú)不適反應(yīng)。遵醫(yī)囑拔除胃管。管道護(hù)理：胰周引流管引出淡黃色液體，量約20ml，復(fù)查腹部超聲示胰周積液明顯減少。腹腔盆腔引流管引出極少量清亮液體，遵醫(yī)囑拔除腹腔盆腔引流管，傷口敷料清潔干燥。5.術(shù)后第7天（2025-08-19）：患者一般情況良好，體溫37.0℃，生命體征穩(wěn)定。已能自主行走，活動(dòng)耐力逐漸增加。實(shí)驗(yàn)室檢查：血淀粉酶：120U/L；血生化：白蛋白35g/L，各項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)正常。營(yíng)養(yǎng)支持：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑劑量增加至1500ml/d，患者可少量進(jìn)食流質(zhì)飲食，如米湯、稀粥等，無(wú)腹脹、腹痛。管道護(hù)理：胰周引流管引出少量淡黃色液體，量約10ml，遵醫(yī)囑夾閉引流管，觀察24小時(shí)無(wú)不適，予拔除胰周引流管。6.術(shù)后第10天（2025-08-22）：患者進(jìn)食半流質(zhì)飲食，如面條、餛飩等，食欲良好，無(wú)不適反應(yīng)。傷口愈合良好，已拆線?；顒?dòng)指導(dǎo)：患者可自由活動(dòng)，每天進(jìn)行適量散步，活動(dòng)量逐漸增加。7.術(shù)后第13天（2025-08-25）：患者一般情況良好，無(wú)腹痛、發(fā)熱等不適，進(jìn)食普通飲食，營(yíng)養(yǎng)狀況良好。復(fù)查腹部CT示胰頭損傷較前明顯好轉(zhuǎn)，胰周積液基本吸收。遵醫(yī)囑予辦理出院。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.術(shù)前急救護(hù)理及時(shí)到位：患者入院后，迅速建立靜脈通路，予補(bǔ)液、抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂等治療，密切監(jiān)測(cè)生命體征，為手術(shù)爭(zhēng)取了寶貴時(shí)間。疼痛護(hù)理及時(shí)有效，通過(guò)藥物止痛與體位護(hù)理相結(jié)合，減輕了患者的痛苦。2.術(shù)后管道護(hù)理規(guī)范：對(duì)胃管、腹腔引流管、導(dǎo)尿管等多條管道進(jìn)行妥善固定，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，定期更換引流袋，密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并報(bào)告醫(yī)生處理，未發(fā)生管道相關(guān)感染及脫落等并發(fā)癥。3.營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理循序漸進(jìn)：術(shù)后根據(jù)患者胃腸功能恢復(fù)情況，及時(shí)從完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，再到經(jīng)口進(jìn)食，遵循從小劑量、低濃度開(kāi)始的原則，密切觀察患者有無(wú)不良反應(yīng)，保證了患者的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，促進(jìn)了患者的康復(fù)。4.并發(fā)癥預(yù)防措施有效：密切觀察患者有無(wú)胰瘺、腸瘺、感染等并發(fā)癥的跡象，及時(shí)采取相應(yīng)的護(hù)理措施，如持續(xù)負(fù)壓吸引、腹腔沖洗、抗感染等，患者未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。（二）護(hù)理不足1.早期心理護(hù)理不夠深入：患者入院時(shí)因疼痛劇烈、對(duì)疾病預(yù)后不確定而