2型糖尿病患者管理實(shí)施細(xì)則

說(shuō)明該細(xì)則基于《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范第三版》中《2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范》要求，結(jié)合我省實(shí)際情況制定歡迎大家提出寶貴建議主要內(nèi)容服務(wù)對(duì)象服務(wù)流程和內(nèi)容工作指標(biāo)填表說(shuō)明服務(wù)對(duì)象常住居民35歲及以上2型糖尿病患者由縣級(jí)及以上確診服務(wù)流程和內(nèi)容服務(wù)流程和內(nèi)容患者發(fā)現(xiàn)建檔登記健康體檢隨訪評(píng)估建立臺(tái)賬患者發(fā)現(xiàn)（1）發(fā)現(xiàn)途徑登記報(bào)告機(jī)會(huì)性篩查職工健康體檢患者發(fā)現(xiàn)（2）途徑—登記報(bào)告醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者名單縣疾控中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心村衛(wèi)生室社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)保/新農(nóng)合患者名單主動(dòng)報(bào)告被動(dòng)報(bào)告患者發(fā)現(xiàn)（3）途徑—機(jī)會(huì)性篩查評(píng)分：用《中國(guó)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表》對(duì)日常接觸者評(píng)分確定高危人群。對(duì)評(píng)分≥25分者，判定為高危人群測(cè)量血糖。為高危人群免費(fèi)測(cè)量一次血糖確定疑似患者。空腹血糖≥7.0mmol/L者判定為疑似患者患者發(fā)現(xiàn)（4）《中國(guó)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表》——來(lái)自《中國(guó)糖尿病防治指南2013》患者發(fā)現(xiàn)（5）途徑—職工健康體檢社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）定期到轄區(qū)機(jī)關(guān)企事業(yè)單位收集職工健康體檢中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病疑似患者信息患者發(fā)現(xiàn)（5）發(fā)現(xiàn)后處理確診病例疑似病例了解用藥及治療情況囑其到縣級(jí)及以上院確診2周時(shí)隨訪，了解治療及用藥情況建檔登記（1）分類建檔/完善檔案既往已建立健康檔案者尚未建立健康檔案者完善《個(gè)人基本信息表》納入專病管理建立健康檔案納入專病管理建檔登記（2）建檔登記（3）檔案內(nèi)容—知情同意書為新增內(nèi)容對(duì)細(xì)則實(shí)施后建立的檔案按要求在建檔時(shí)簽署對(duì)之前建立的檔案在隨訪時(shí)補(bǔ)充簽署建檔登記（4）2型糖尿病患者管理知情同意書尊敬的患者：

您好！根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》要求，2型糖尿病患者有權(quán)利享受以下免費(fèi)服務(wù)：1.建立居民健康檔案；2.每年體檢1次；3.每年接受至少4次隨訪和測(cè)血糖服務(wù)；4.接受健康指導(dǎo)。

通過(guò)以上服務(wù)，您可能獲得以下益處：1.定期了解自己的健康狀況；2.動(dòng)態(tài)了解自己的血糖控制情況；3.定期獲得較專業(yè)的健康指導(dǎo)；4.定期獲得較專業(yè)的診療建議。

以上服務(wù)將由以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）為主的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為您提供，我們需要征得您的同意并簽字確認(rèn)。

患者姓名：

性別：

出生年月（公歷）：

年

月

日診斷：

知情同意書簽字人姓名：

與患者關(guān)系：患者本人監(jiān)護(hù)人

親屬

聯(lián)系電話：

本人（代表患者）同意下列事項(xiàng)：1.建立居民健康檔案。2.接受每年1次的健康體檢。3.接受隨訪和測(cè)血糖服務(wù)。

簽字人（簽名）：

簽字時(shí)間：

年

月

日健康體檢（1）健康體檢（2）年度健康體檢每年按要求為患者做1次健康體檢健康體檢（3）體檢內(nèi)容體溫、脈搏、呼吸、身高體重、腰圍、血壓……空腹血糖足被動(dòng)脈具體內(nèi)容按國(guó)家當(dāng)年規(guī)范要求隨訪評(píng)估（1）隨訪時(shí)間（次數(shù)）和隨訪形式每個(gè)季度（每3個(gè)月）隨訪1次，面對(duì)面隨訪需要增加隨訪者，按要求增加隨訪，可以電話隨訪隨訪評(píng)估（2）隨訪評(píng)估（3）需要明確的幾個(gè)概念血糖控制滿意：指空腹血糖<7mmorl/L，患者病情平穩(wěn)，沒(méi)有出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，原有并發(fā)癥控制平穩(wěn)，沒(méi)有新的并發(fā)癥出現(xiàn)血糖控制不滿意：指空腹血糖>7mmol/L隨訪評(píng)估（4）需要明確的幾個(gè)概念危急情況：患者存在以下情況之一的視為危急情況空腹血糖﹥16.7mmol/L血糖＜3.9mmol/L出現(xiàn)意識(shí)改變（意識(shí)模糊、譫妄、昏迷等）出現(xiàn)心慌、出汗出現(xiàn)深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱出現(xiàn)持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速（心率超過(guò)100次/分）發(fā)熱，體溫超過(guò)39℃視物模糊出現(xiàn)其他不能處理的疾病隨訪評(píng)估（5）分類干預(yù)血糖控制滿意下次隨訪時(shí)間：3個(gè)月隨訪處理措施：維持原有治療和用藥方案隨訪評(píng)估（5）分類干預(yù)第1次血糖控制不滿意（空腹血糖>7mmol/L）下次隨訪時(shí)間：2周時(shí)隨訪處理措施：了解血糖控制不滿意的原因，根據(jù)原因?qū)颊咦龀鼋】抵笇?dǎo)飲食過(guò)多，則建議患者控制飲食藥物無(wú)效果，則加用不同類的另一種藥物藥物副作用大無(wú)法耐受，則換用不同類的另一種藥物患者未規(guī)律服藥則告知患者要規(guī)律服藥隨訪評(píng)估（6）分類干預(yù)連續(xù)2次血糖控制不滿意下次隨訪時(shí)間：2周時(shí)隨訪處理措施：轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院注意事項(xiàng)：連續(xù)2次血糖控制不滿意是指本年度內(nèi)首次出現(xiàn)的連續(xù)2次血糖控制不滿意，如果該年度內(nèi)患者已經(jīng)轉(zhuǎn)診過(guò)，則延續(xù)每季度隨訪1次的原則，再次出現(xiàn)連續(xù)2次血糖控制不滿意的，隨訪醫(yī)生可以根據(jù)患者病情決定是否需要轉(zhuǎn)診和增加隨訪隨訪評(píng)估（7）分類干預(yù)危機(jī)情況下次隨訪時(shí)間：2周時(shí)隨訪處理措施：立即轉(zhuǎn)診注意事項(xiàng)：凡在隨訪中發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)危機(jī)情況，要立即轉(zhuǎn)診并在2周時(shí)隨訪。并告知患者如果在平時(shí)出現(xiàn)危急情況要立即就醫(yī)隨訪評(píng)估（8）分類干預(yù)第1次出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)下次隨訪時(shí)間：2周時(shí)隨訪處理措施：換用不同類的另一種藥物注意事項(xiàng)：第一次出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)是指本年度內(nèi)第一次出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。如該患者在本年度內(nèi)已經(jīng)轉(zhuǎn)診過(guò)，則延續(xù)每季度隨訪1次的原則，再次出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的隨訪醫(yī)生可以根據(jù)患者實(shí)際情況決定是否需要增加隨訪隨訪評(píng)估（8）分類干預(yù)連續(xù)2次隨訪藥物不良反應(yīng)沒(méi)有改善下次隨訪時(shí)間：2周時(shí)處理措施：轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院注意事項(xiàng)：連續(xù)2次隨訪藥物不良反應(yīng)沒(méi)有改善是指本年度內(nèi)首次出現(xiàn)連續(xù)2次隨訪藥物不良反應(yīng)沒(méi)有改善。如該患者在本年度內(nèi)已經(jīng)轉(zhuǎn)診過(guò)，則延續(xù)每季度隨訪1次的原則，再次出現(xiàn)連續(xù)2次隨訪藥物不良反應(yīng)沒(méi)有改善的隨訪醫(yī)生可以根據(jù)患者實(shí)際情況決定是否需要轉(zhuǎn)診和增加隨訪建立臺(tái)賬（1）目的綜合地、動(dòng)態(tài)地反映全村（鄉(xiāng)、縣）一個(gè)時(shí)期內(nèi)的工作情況建立臺(tái)賬（2）建立臺(tái)賬（3）要求村、鄉(xiāng)、縣三級(jí)均要建立本級(jí)年度臺(tái)賬臺(tái)賬形式原則上要求為電子臺(tái)賬，條件不允許的地區(qū)可以使用紙質(zhì)臺(tái)賬利用臺(tái)賬要能快速統(tǒng)計(jì)出主要工作指標(biāo)，如健康管理率、規(guī)范管理率、血糖控制率、體檢率等。臺(tái)賬內(nèi)容要定期更新聯(lián)系方式、血糖值、體檢情況、是否失訪等工作指標(biāo)（1）健康管理率定義：指累計(jì)管理的35歲及以上2型糖尿病患者占當(dāng)年糖尿患者的百分比計(jì)算公式：健康管理率=累計(jì)管理的2型糖尿病患者人數(shù)/(當(dāng)年當(dāng)?shù)?型糖尿病患病率×當(dāng)年當(dāng)?shù)?5歲以上常住人口數(shù))×100%工作指標(biāo)（2）規(guī)范管理率定義：指按照規(guī)范要求管理的2型糖尿病患者人數(shù)占已管理的2型糖尿病患者人數(shù)的百分比計(jì)算公式：規(guī)范管理率=按規(guī)范要求進(jìn)行2型糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人數(shù)×100%工作指標(biāo)（3）工作指標(biāo)（4）血糖控制率定義：指最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)占已管理的2型糖尿病患者人數(shù)的百分比計(jì)算公式：血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人數(shù)×100%工作指標(biāo)（5）血糖控制率—需要明確的概念最近一次隨訪指按規(guī)范要求在最近一次應(yīng)該隨訪的時(shí)間進(jìn)行了隨訪如果未進(jìn)行隨訪（或失訪）則判斷為未達(dá)標(biāo)空腹血糖達(dá)標(biāo)是指空腹血糖﹤7mmol/L填表說(shuō)明（1）隨訪時(shí)間：可以是體檢同一天

若失訪，在此處寫失訪原因

若死亡寫明死亡日期