重癥患者營(yíng)養(yǎng)治療方案匯編重癥患者因疾病應(yīng)激、代謝紊亂及攝入不足，常伴隨嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)消耗與免疫功能受損。合理的營(yíng)養(yǎng)治療不僅是維持機(jī)體代謝平衡的基礎(chǔ)，更直接影響感染控制、器官功能恢復(fù)及遠(yuǎn)期預(yù)后。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，系統(tǒng)梳理重癥患者營(yíng)養(yǎng)治療的核心策略、路徑選擇及個(gè)體化方案制定要點(diǎn)，為臨床決策提供參考。一、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與評(píng)估體系精準(zhǔn)評(píng)估是營(yíng)養(yǎng)治療的起點(diǎn)，需結(jié)合疾病嚴(yán)重程度、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及代謝特征綜合判斷：（一）工具性評(píng)估推薦采用NUTRIC評(píng)分量化重癥患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（涵蓋APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、并發(fā)癥、入ICU時(shí)長(zhǎng)等維度），評(píng)分≥5分提示高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于合并慢性疾病或特殊代謝狀態(tài)的患者，可聯(lián)合主觀全面評(píng)定法（SGA）或微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法（MNA）補(bǔ)充評(píng)估。（二）客觀指標(biāo)監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清白蛋白、前白蛋白（反映短期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)）、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（免疫指標(biāo)），結(jié)合人體測(cè)量（如肱三頭肌皮褶厚度、上臂圍）評(píng)估體成分變化。需注意，重癥早期白蛋白降低多為應(yīng)激性稀釋?zhuān)杞Y(jié)合前白蛋白等指標(biāo)綜合判斷。二、營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇與實(shí)施（一）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）：優(yōu)先選擇的核心策略1.啟動(dòng)時(shí)機(jī)：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（平均動(dòng)脈壓≥65mmHg、乳酸≤2mmol/L）、無(wú)嚴(yán)重胃腸缺血的患者，建議24~48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)低劑量EN（起始劑量10~20kcal/h），通過(guò)“早期滋養(yǎng)”維護(hù)腸黏膜屏障、減少菌群移位。2.制劑選擇：胃腸功能基本正常者：選用整蛋白型制劑（如含膳食纖維配方），兼顧消化吸收與腸道動(dòng)力調(diào)節(jié)；胃腸功能障礙（如短腸、嚴(yán)重腹瀉）：過(guò)渡至短肽/氨基酸型制劑，降低消化負(fù)擔(dān)；高代謝需求（如嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷）：選擇高蛋白/高能量密度制劑（蛋白供能比≥20%），滿(mǎn)足氮平衡需求。3.喂養(yǎng)策略：采用漸進(jìn)式遞增（每日增加10~20kcal/kg），目標(biāo)劑量為25~30kcal/kg/d（理想體重）；若72小時(shí)內(nèi)EN攝入量＜目標(biāo)量的60%，需啟動(dòng)補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)（SPN）。（二）腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）：補(bǔ)充與替代的平衡1.適應(yīng)癥：EN無(wú)法實(shí)施（如腸梗阻、嚴(yán)重胃腸瘺）或EN供給不足（＜目標(biāo)量50%持續(xù)7天）時(shí)啟動(dòng)全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）；短期（≤7天）可采用外周靜脈輸注，長(zhǎng)期（＞10天）建議中心靜脈置管（如PICC、CVC）。2.配方組成：能量供給：非蛋白熱卡25~30kcal/kg/d，其中碳水化合物占50%~60%（葡萄糖輸注速率≤5mg/kg/min，避免高糖血癥），脂肪乳劑占30%~40%（中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑優(yōu)先，膿毒癥患者可考慮魚(yú)油脂肪乳調(diào)節(jié)炎癥）；蛋白供給：1.2~2.0g/kg/d（高代謝狀態(tài)如燒傷、多發(fā)傷可增至2.5g/kg/d），選用平衡型氨基酸制劑（含必需與非必需氨基酸）；電解質(zhì)與微量營(yíng)養(yǎng)素：根據(jù)血?dú)?、生化結(jié)果補(bǔ)充鉀、鈉、鎂及維生素（如維生素C、B族參與抗氧化與代謝調(diào)節(jié)）。3.輸注方式：采用全合一混合袋（TNA）持續(xù)輸注24小時(shí)，減少代謝波動(dòng)與感染風(fēng)險(xiǎn)。三、不同重癥類(lèi)型的營(yíng)養(yǎng)方案優(yōu)化（一）重癥感染/膿毒癥代謝特征：高分解代謝、胰島素抵抗、全身炎癥反應(yīng)。營(yíng)養(yǎng)策略：能量供給：目標(biāo)量25~30kcal/kg/d（避免過(guò)度喂養(yǎng)加重代謝負(fù)擔(dān)）；蛋白強(qiáng)化：1.5~2.0g/kg/d，優(yōu)先選擇含精氨酸、谷氨酰胺的制劑（谷氨酰胺可維護(hù)腸黏膜、免疫細(xì)胞功能，劑量0.3~0.5g/kg/d）；脂肪乳劑：選用ω-3脂肪酸（魚(yú)油）制劑（0.1~0.2g/kg/d），抑制促炎因子釋放；血糖控制：采用胰島素滴定，維持血糖8~10mmol/L（避免低血糖）。（二）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）代謝特征：高碳酸血癥、通氣需求增加、脂肪氧化增強(qiáng)。營(yíng)養(yǎng)策略：能量分配：降低碳水化合物比例（≤50%），增加脂肪供能至40%~50%（中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑+魚(yú)油），減少CO?生成；蛋白供給：1.2~1.5g/kg/d，保證呼吸肌修復(fù)；EN制劑：選擇低糖類(lèi)、高能量密度配方，合并高碳酸血癥時(shí)避免過(guò)多碳水化合物；監(jiān)測(cè)：關(guān)注動(dòng)脈血?dú)?、呼吸力學(xué)參數(shù)，調(diào)整營(yíng)養(yǎng)劑量避免加重通氣負(fù)擔(dān)。（三）急性腎損傷（AKI）代謝特征：氮質(zhì)潴留、電解質(zhì)紊亂、容量負(fù)荷風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)策略：蛋白供給：非透析患者0.8~1.0g/kg/d，透析患者1.2~1.5g/kg/d，優(yōu)先選擇高生物價(jià)蛋白（如含支鏈氨基酸制劑），減少尿素氮生成；能量供給：25~30kcal/kg/d，采用高熱量、低蛋白配方（如腎病專(zhuān)用EN制劑）；電解質(zhì)管理：避免含鉀、磷過(guò)高的制劑，根據(jù)透析方案調(diào)整鈉、水?dāng)z入；營(yíng)養(yǎng)途徑：優(yōu)先EN，若需PN則采用高能量、低氮配方，減少腎臟代謝負(fù)擔(dān)。（四）創(chuàng)傷/大手術(shù)后重癥患者代謝特征：高代謝、高分解、組織修復(fù)需求迫切。營(yíng)養(yǎng)策略：?jiǎn)?dòng)時(shí)機(jī)：術(shù)后6~8小時(shí)（血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后）即啟動(dòng)EN（如經(jīng)鼻胃管），減少術(shù)后并發(fā)癥；蛋白強(qiáng)化：1.5~2.0g/kg/d（含足量谷氨酰胺、精氨酸），促進(jìn)傷口愈合與免疫重建；能量供給：30~35kcal/kg/d（滿(mǎn)足高代謝需求），采用高蛋白、高能量密度制劑；免疫營(yíng)養(yǎng)：補(bǔ)充魚(yú)油、核苷酸等免疫調(diào)節(jié)劑，縮短感染窗口。四、并發(fā)癥的預(yù)防與管理（一）胃腸不耐受（腹脹、腹瀉）調(diào)整喂養(yǎng)方式：減慢輸注速度（5~10kcal/h起始）、改為循環(huán)輸注（白天16小時(shí)輸注）；藥物干預(yù)：給予胃腸動(dòng)力藥（如莫沙必利）、益生菌調(diào)節(jié)腸道菌群；制劑調(diào)整：更換短肽型制劑、添加膳食纖維（如菊粉）改善腹瀉。（二）血糖波動(dòng)采用胰島素泵或靜脈胰島素滴定，維持血糖7.8~10mmol/L；調(diào)整營(yíng)養(yǎng)配方：選用低糖指數(shù)EN制劑，PN中減少葡萄糖比例，增加脂肪乳劑供能。（三）再喂養(yǎng)綜合征風(fēng)險(xiǎn)人群：長(zhǎng)期禁食（＞7天）、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者；預(yù)防措施：?jiǎn)?dòng)營(yíng)養(yǎng)時(shí)采用低劑量（5~10kcal/kg/d）、高維生素（尤其是維生素B?）補(bǔ)充，緩慢遞增劑量（每2~3天增加5kcal/kg/d）；監(jiān)測(cè)：治療前3天每日監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（磷、鉀、鎂），及時(shí)補(bǔ)充。（四）導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥PN導(dǎo)管：嚴(yán)格無(wú)菌操作，定期維護(hù)（每周更換敷料），監(jiān)測(cè)體溫、導(dǎo)管尖端培養(yǎng)；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管：定期沖洗（每4小時(shí)用溫水20ml），預(yù)防堵管，胃管患者監(jiān)測(cè)胃殘余量（＞200ml時(shí)暫停喂養(yǎng)）。五、監(jiān)測(cè)與動(dòng)態(tài)調(diào)整（一）營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)每周監(jiān)測(cè)血清前白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、體重（或理想體重），評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善；每日記錄EN攝入量、PN配方執(zhí)行情況，計(jì)算實(shí)際能量/蛋白供給量。（二）器官功能監(jiān)測(cè)肝腎功能：每周監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、肌酐，調(diào)整PN配方（如減少脂肪乳劑劑量）；呼吸功能：監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)狻⒑粑鼨C(jī)參數(shù)，調(diào)整碳水化合物/脂肪比例；胃腸功能：記錄胃殘余量、排便次數(shù)/性狀，調(diào)整EN速度或制劑。（三）調(diào)整策略營(yíng)養(yǎng)不足：若EN供給＜目標(biāo)量60%持續(xù)3天，啟動(dòng)SPN；若PN患者體重持續(xù)下降，增加蛋白/能量供給；不耐受：減慢EN速度、更換制劑，或短期（≤3天）改用PN過(guò)渡；并發(fā)癥驅(qū)動(dòng)：如高血糖時(shí)調(diào)整胰島素劑量與營(yíng)養(yǎng)配方，電解質(zhì)紊亂時(shí)補(bǔ)充相應(yīng)制劑。六、總結(jié)重癥患者營(yíng)養(yǎng)治療是一項(xiàng)動(dòng)態(tài)、個(gè)體化的系統(tǒng)工程，需基于“風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-途徑選擇-方