醫(yī)療記錄系統(tǒng)標準化填表指南一、適用場景與對象本指南適用于各級醫(yī)療機構(gòu)（綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等）在醫(yī)療活動中標準化填寫醫(yī)療記錄的場景，涵蓋門診初診/復(fù)診、住院患者入院/病程/出院記錄、健康體檢報告、慢性病隨訪記錄等類型。使用對象包括臨床醫(yī)師、護士、醫(yī)技科室人員及患者本人（或其法定代理人，當患者無法自主提供信息時）。通過標準化填表，保證醫(yī)療記錄的規(guī)范性、完整性和可追溯性，支撐醫(yī)療質(zhì)量管控、臨床決策及科研數(shù)據(jù)應(yīng)用。二、標準化填表操作流程步驟1：患者信息核對與系統(tǒng)登錄操作要點：患者到院后，護士或?qū)г\人員核對患者證件號碼/醫(yī)?？ǎɑ蚱渌行ёC件），確認患者身份信息無誤后，引導(dǎo)至診室或登記處。醫(yī)護人員登錄醫(yī)療記錄系統(tǒng)（如電子病歷系統(tǒng)、體檢系統(tǒng)），使用工號密碼進入對應(yīng)模塊（如“門診病歷”“住院病歷”），選擇“新建記錄”或“入院登記”功能。在系統(tǒng)內(nèi)錄入患者基本信息：姓名（需與證件一致）、性別、出生日期（年齡自動計算）、民族、證件號碼號（系統(tǒng)自動校驗格式）、醫(yī)保類型（職工醫(yī)保/居民醫(yī)保等）、醫(yī)?？ㄌ枴F(xiàn)住址（精確到街道門牌號）、緊急聯(lián)系人*（姓名、與患者關(guān)系、聯(lián)系方式，保證24小時暢通）。步驟2：主訴信息填寫操作要點：主訴是指患者就診最主要的癥狀、體征及其持續(xù)時間（一般不超過20字），需簡明扼要，避免使用“檢查發(fā)覺”“要求開藥”等非癥狀性描述。示例：“反復(fù)咳嗽伴咳痰2周”“上腹部疼痛3天，加重1天”“頭暈、乏力1月余”。若患者為復(fù)診，需注明“復(fù)診”，并簡要說明本次就診目的，如“復(fù)診：評估治療效果，調(diào)整用藥”。系統(tǒng)支持“主訴模板”快速調(diào)用（如內(nèi)科常見癥狀模板、外科創(chuàng)傷模板），但需根據(jù)患者實際情況修改，避免生搬硬套。步驟3：現(xiàn)病史詳細記錄操作要點：現(xiàn)病史圍繞主訴展開，按“起病時間-誘因-癥狀特點（部位、性質(zhì)、程度、演變）-伴隨癥狀-診治經(jīng)過-目前情況”的邏輯順序填寫，保證時間線清晰、內(nèi)容客觀。關(guān)鍵要素說明：起病時間：明確具體日期或時間段（如“2023年10月1日”“3天前”），避免“最近”“一段時間”等模糊表述。誘因：記錄可能引發(fā)癥狀的因素（如“受涼后”“進食油膩食物后”“情緒激動時”），若無明顯誘因需注明“無明顯誘因”。癥狀特點：用具體數(shù)據(jù)描述（如“體溫最高39.2℃”“咳黃膿痰，量約50ml/天”“疼痛呈持續(xù)性，VAS評分7分”），避免“很痛”“發(fā)燒嚴重”等主觀詞匯。診治經(jīng)過：記錄發(fā)病后是否就診、檢查項目（如“外院行血常規(guī)示白細胞12×10?/L”）、用藥情況（如“口服‘感冒靈’2天，癥狀無緩解”），并注明檢查結(jié)果及用藥效果。示例：“患者2周前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳白色黏痰，不易咳出，伴咽痛，無發(fā)熱、胸悶。自服‘阿莫西林膠囊’及‘川貝枇杷膏’3天，咳嗽稍緩解，但仍咳痰。1天前咳嗽加重，咳黃膿痰，量約30ml/天，伴發(fā)熱，體溫最高38.5℃，遂來院就診?！辈襟E4：既往史與個人史采集操作要點：既往史：包括既往疾病史（如“高血壓病史5年，口服‘硝苯地平控釋片’控制，血壓維持在130-140/80-90mmHg”）、手術(shù)史（如“2018年因‘急性闌尾炎’行闌尾切除術(shù)”）、外傷史（如“2020年左腕骨折，已愈”）、過敏史（需注明過敏原及反應(yīng)表現(xiàn)，如“青霉素過敏，皮試后出現(xiàn)全身皮疹、呼吸困難”）、輸血史（如“2019年因‘產(chǎn)后出血’輸懸浮紅細胞2U”）、預(yù)防接種史（如“按國家規(guī)定計劃免疫接種，近5年未接種流感疫苗”）。個人史：記錄出生地、長期居住地（是否為疫區(qū)）、職業(yè)（有無粉塵、毒物接觸史）、生活習(xí)慣（吸煙/飲酒史，需注明年限及量，如“吸煙20年，每日20支；飲酒10年，白酒100ml/日”）、婚育史（女性需記錄月經(jīng)史，如“14歲初潮，3-5天/28-30天，末次月經(jīng)2023年10月5日”）。步驟5：體格檢查記錄操作要點：按系統(tǒng)順序檢查（一般情況、頭頸部、胸部、腹部、脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等），陽性體征需詳細描述，陰性體征可簡述“未見明顯異?！?。關(guān)鍵項目填寫規(guī)范：一般情況：神志（清醒/嗜睡/昏迷）、精神狀態(tài)（良好/萎靡）、發(fā)育（正常/異常）、營養(yǎng)（良好/不良）、體位（自主/被動）、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度（需注明測量時間及狀態(tài)，如“T36.5℃，P次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，靜息狀態(tài)下”）。頭頸部：鞏膜有無黃染，甲狀腺大小、有無結(jié)節(jié)，氣管是否居中，頸靜脈有無怒張。胸部：胸廓外形（對稱/畸形），肺部呼吸音（清/粗/干啰音/濕啰音），心界（不大/向左下擴大），心率（齊/不齊），雜音（部位、性質(zhì)、強度，如“心尖部可聞及Ⅱ/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音”）。腹部：腹平軟/緊張，有無壓痛、反跳痛（部位），肝脾肋下未觸及/肝肋下2cm，移動性濁音陰性/陽性，腸鳴音正常（4-5次/分）/減弱。示例：“神志清楚，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好。自動體位。鞏膜無黃染，甲狀腺Ⅰ度腫大，無結(jié)節(jié)，氣管居中。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率76次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分。”步驟6：輔助檢查結(jié)果錄入操作要點：記錄患者本次就診前或就診過程中完成的檢查項目（實驗室、影像學(xué)、內(nèi)鏡、病理等），需注明檢查日期、機構(gòu)（如“本院2023-10-10血常規(guī)”“外院2023-10-8胸部CT”）、結(jié)果及參考值。關(guān)鍵結(jié)果需突出顯示（如異常指標用紅色標注），并簡要描述臨床意義（如“血紅蛋白90g/L（參考值115-150g/L），提示輕度貧血”）。系統(tǒng)支持檢查報告（電子報告）或手動錄入（紙質(zhì)報告），需保證結(jié)果與原始報告一致，避免轉(zhuǎn)錄錯誤。步驟7：初步診斷與處理意見操作要點：初步診斷：根據(jù)主訴、現(xiàn)病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，列出可能的診斷，按“疾病嚴重程度”或“診斷確定性”排序，主要診斷在前，次要診斷在后。診斷需符合國際疾病分類（ICD）標準，使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語（如“急性支氣管炎”“高血壓病2級（高危）”），避免“咳嗽待查”“腹痛原因待查”等模糊診斷（除非信息不足，需注明“完善檢查后明確”）。處理意見：包括檢查建議、用藥方案、手術(shù)/操作建議、隨訪計劃等，需具體、可執(zhí)行。檢查建議：明確檢查項目、目的及時間（如“建議今日行胸部X線片，排除肺炎”）。用藥方案：寫明藥品通用名、規(guī)格、用法用量、療程及注意事項（如“’阿莫西林膠囊’0.5gpotid餐后口服，療程5天；注意皮疹”）。隨訪計劃：明確復(fù)診時間、需攜帶的資料（如“2周后復(fù)診，復(fù)查血常規(guī)；如癥狀加重，隨時就診”）。步驟8：審核與提交操作要點：醫(yī)護人員完成填寫后，需逐項核對信息完整性（必填項無遺漏）、邏輯一致性（如現(xiàn)病史與診斷是否匹配）、書寫規(guī)范性（無錯別字、術(shù)語準確）。核對無誤后，“保存”并提交系統(tǒng)，系統(tǒng)自動記錄編號及時間戳。電子記錄需經(jīng)具備資質(zhì)的醫(yī)師審核（住院病歷需主治醫(yī)師及以上審核）并電子簽名，紙質(zhì)記錄需手寫簽名（醫(yī)師姓名*、職稱、日期）?；颊呋蚣覍傩柙谥橥鈺ㄈ缣厥鈾z查/治療同意書）上簽字確認，醫(yī)療記錄作為病歷組成部分歸檔保存。三、醫(yī)療記錄標準化表格模板患者基本信息區(qū)項目填寫內(nèi)容備注姓名**某三與證件號碼一致性別*男/女出生日期*YYYY-MM-DD自動計算年齡民族漢族/其他證件號碼號*系統(tǒng)自動校驗格式醫(yī)保類型職工醫(yī)保/居民醫(yī)保/自費醫(yī)保卡號*X現(xiàn)住址*省市區(qū)街道號精確到門牌號緊急聯(lián)系人**某四與患者關(guān)系配偶/子女/父母/其他緊急聯(lián)系人電話*13X保證24小時暢通主訴與現(xiàn)病史區(qū)項目填寫內(nèi)容示例主訴*患者最主要的癥狀及持續(xù)時間反復(fù)咳嗽伴咳痰2周現(xiàn)病史*起病時間、誘因、癥狀特點、診治經(jīng)過、目前情況2周前受涼后出現(xiàn)咳嗽……遂來院就診既往史與個人史區(qū)項目填寫內(nèi)容示例既往疾病史高血壓、糖尿病等（注明確診時間及用藥）高血壓病史5年，口服“硝苯地平”手術(shù)史手術(shù)名稱、時間、醫(yī)院2018年“闌尾切除術(shù)”過敏史*過敏原及反應(yīng)表現(xiàn)青霉素過敏（皮疹、呼吸困難）吸煙史年限、支數(shù)/日吸煙20年，每日20支飲酒史年限、量/日飲酒10年，白酒100ml/日體格檢查區(qū)項目填寫內(nèi)容示例生命體征*T、P、R、BP、SpO?（注明測量狀態(tài)）T36.5℃，P次/分，BP135/85mmHg一般情況神志、精神、發(fā)育、營養(yǎng)、體位神志清楚，精神可，自動體位陽性體征*各系統(tǒng)檢查異常發(fā)覺心尖部Ⅱ/6級收縮期雜音輔助檢查與診斷處理區(qū)項目填寫內(nèi)容示例輔助檢查*檢查項目、日期、結(jié)果本院血常規(guī)（2023-10-10）：WBC12×10?/L初步診斷*規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語，按嚴重程度排序急性支氣管炎；高血壓病2級處理意見*檢查、用藥、隨訪計劃予“阿莫西林膠囊”0.5gpotidtid，療程5天；2周后復(fù)診醫(yī)護人員簽名區(qū)項目填寫內(nèi)容備注醫(yī)師簽名**某五需手寫簽名或電子簽名職稱住院醫(yī)師/主治醫(yī)師/副主任醫(yī)師日期*YYYY-MM-DDHH:MM記錄完成時間四、填表關(guān)鍵注意事項1.信息準確性是核心必填項（姓名、證件號碼號、主訴、過敏史等）不得遺漏，證件號碼號、醫(yī)?？ㄌ柕刃枧c原始證件核對一致，避免因信息錯誤導(dǎo)致診療失誤（如用錯藥、重復(fù)檢查）。過敏史必須詳細記錄“過敏原+反應(yīng)表現(xiàn)”，如“磺胺類藥物過敏，曾出現(xiàn)全身剝脫性皮炎”，嚴禁填寫“無過敏史”但實際存在過敏情況。2.書寫規(guī)范避免歧義使用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語（如“心肌梗死”而非“心臟病發(fā)作”），癥狀描述客觀量化（如“尿量400ml/24h”而非“尿少”），避免使用“大概”“可能”等模糊詞匯。電子記錄需避免錯別字（如“心肌梗塞”應(yīng)為“心肌梗死”），紙質(zhì)記錄字跡工整，無法辨認處需重新填寫。3.隱護隱私嚴守底線患者證件號碼號、聯(lián)系方式、家庭住址等敏感信息需在系統(tǒng)中加密存儲，紙質(zhì)記錄需鎖入專用病歷柜，嚴禁向無關(guān)人員泄露。因科研、教學(xué)需要使用醫(yī)療記錄時，需對患者信息進行脫敏處理（如姓名*替換為“患者”，證件號碼號隱藏中間6位），并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。4.特殊情況靈活處理意識障礙、嬰幼兒等無法自主提供信息者，由家屬或目擊者代述，并注明“信息來源于患者家屬”“患者母親代述”，同時需結(jié)合檢查結(jié)果補充記錄。急診搶救患者可先填寫關(guān)鍵信息（如主訴、生命體征、初步診斷），待病情穩(wěn)定后6小時內(nèi)完善現(xiàn)病