信息采集表（請(qǐng)正反雙面打?。┬彰C件類型有效證件號(hào)碼經(jīng)辦人姓名單位社保編號(hào)聯(lián)系電話（可多填）未就業(yè)配偶信息（不屬于未就業(yè)配偶的無需填寫）姓名身份證號(hào)碼□本人及配偶承諾，女方在本市及市外均未就業(yè)，且未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并享受相關(guān)待遇。申請(qǐng)項(xiàng)目信息□生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用□產(chǎn)前檢查發(fā)票總金額（元）：□生育情況□順產(chǎn)□難產(chǎn)胎兒數(shù)個(gè)分娩時(shí)間：年月日發(fā)票總金額（元）：□終止妊娠（含宮外孕終止妊娠）□懷孕未滿4個(gè)月，醫(yī)療機(jī)構(gòu)建議休假天□懷孕4個(gè)月以上7個(gè)月以下□滿7個(gè)月終止妊娠時(shí)間：年月日發(fā)票總金額（元）：□計(jì)生手術(shù)情況□流產(chǎn)/引產(chǎn)時(shí)孕月（注：應(yīng)以B超結(jié)果為準(zhǔn)，如無B超結(jié)果的，以醫(yī)生診斷為準(zhǔn)。）□取環(huán)□放環(huán)□輸卵管結(jié)扎或復(fù)通□輸精管結(jié)扎或復(fù)通施行計(jì)劃生育手術(shù)時(shí)間：年月日發(fā)票總金額（元）：□生育津貼分娩或施行計(jì)劃生育手術(shù)時(shí)間：年月日 胎兒數(shù)個(gè)申請(qǐng)撥付賬戶（涂改無效）賬戶性質(zhì)□個(gè)人□單位開戶名開戶行銀行支行賬號(hào)銀行行號(hào)（僅單位填寫）單位/個(gè)人承諾□單位填寫本單位已知悉填報(bào)須知內(nèi)容，同意申報(bào)，并授權(quán)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過信息共享方式查詢本單位/個(gè)人與辦理生育業(yè)務(wù)相關(guān)的信息，承諾所提供材料與信息均真實(shí)完整合法，符合辦理業(yè)務(wù)條件。本次辦理業(yè)務(wù)的其他承諾與告知內(nèi)容陳述如下：□單位已與參保職工簽訂合法勞動(dòng)合同，存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系?！跤萌藛挝灰炎泐~墊付生育津貼?！鯀⒈Ｈ酥び蓡挝簧暾?qǐng)生育津貼。□其他需承諾內(nèi)容：?jiǎn)挝唤?jīng)辦人簽名：?jiǎn)挝唤?jīng)辦人聯(lián)系電話：?jiǎn)挝幻Q（蓋章）：填表日期：參保人簽名：□個(gè)人填寫本人已知悉填報(bào)須知內(nèi)容，同意申報(bào)，并授權(quán)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過信息共享方式查詢本單位/個(gè)人與辦理生育業(yè)務(wù)相關(guān)的信息，承諾所提供材料與信息均真實(shí)完整合法，符合辦理業(yè)務(wù)條件。本次辦理業(yè)務(wù)的其他承諾與告知內(nèi)容陳述如下：□未曾在其他地市申報(bào)（醫(yī)療/生育）待遇?！跤萌藛挝恢び蓞⒈Ｈ藗€(gè)人申請(qǐng)生育津貼?！跗渌璩兄Z內(nèi)容：本人簽名：本人聯(lián)系電話：填表日期：?jiǎn)挝幻Q（蓋章）：溫馨提示：以虛構(gòu)勞動(dòng)關(guān)系、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐