手術(shù)室

張玲腔鏡下甲狀腺切除術(shù)甲狀腺的相關(guān)知識用物準(zhǔn)備手術(shù)主要步驟麻醉及手術(shù)體位洗手護(hù)士和巡回護(hù)士的配合小結(jié)甲狀腺由兩層被膜包裹；內(nèi)層被膜為甲狀腺固有膜、很薄，與甲狀腺緊密相連，外層被膜又稱甲狀腺外科被膜，較厚，與內(nèi)層被膜借疏松的纖維組織聯(lián)接。兩層被膜間的間隙甚狹，在此間隙內(nèi)有動脈、靜脈及甲狀旁腺。手術(shù)分離甲狀腺時，應(yīng)在此兩層被膜之間進(jìn)行。甲狀腺借外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨上；又借左、右兩葉上極內(nèi)側(cè)的懸韌帶懸吊于環(huán)狀軟骨上。甲狀腺的血液供應(yīng)非常豐富，主要有來自兩側(cè)的甲狀腺上動脈和甲狀腺下動脈。上動脈是頸外動脈的第一支，沿喉側(cè)下行，到達(dá)甲狀腺上極時，分成前、后分支進(jìn)入腺體的前、背面。甲狀腺下動脈起自鎖骨下動脈，呈弓形橫過頸總動脈的后方，再分支進(jìn)入甲狀腺的背面。喉返神經(jīng)支配聲帶運(yùn)動，來自迷走神經(jīng)，行于氣管、食管溝內(nèi)，上行至甲狀腺葉的背面，交錯于甲狀腺下動脈的分支之間。喉上神經(jīng)亦起自迷走神經(jīng)，分內(nèi)、外兩支，內(nèi)支為感覺支，分布在喉的粘膜上；外支為運(yùn)動支，與甲狀腺上動脈貼近，下行分布至環(huán)甲肌、使聲帶緊張。因此，手術(shù)中處理甲狀腺上、下動脈時，應(yīng)避免損傷喉上及喉返神經(jīng)。

甲狀腺的淋巴匯合流入沿頸內(nèi)靜脈排列的頸深淋巴結(jié)。氣管前、甲狀腺峽上方的淋巴結(jié)和氣管旁、喉返神經(jīng)周圍的淋巴結(jié)也收集來自甲狀腺的淋巴。

發(fā)病初期多無明顯自覺癥狀，只是在甲狀腺組織內(nèi)出現(xiàn)一質(zhì)硬而高低不平的結(jié)節(jié)，晚期常壓迫喉返神經(jīng)、氣管、食管而產(chǎn)生聲音嘶啞，呼吸困難或吞咽困難，產(chǎn)生Horner綜合征頸叢淺支受損時，病人可有耳、枕、肩等部位疼痛。局部轉(zhuǎn)移常在頸部，出現(xiàn)硬而固定的淋巴結(jié)。胸骨切跡上的腔鏡輔助徑路鎖骨上徑路胸前壁、乳暈徑路腋窩徑路及腋窩乳暈徑路鎖骨下腔鏡輔助徑路口腔徑路麻醉方式：氣管內(nèi)插管全麻手術(shù)體位：頸后仰仰臥位肩部墊高手術(shù)路徑：胸前壁、乳暈徑路主要手術(shù)步驟：1.常規(guī)消毒、鋪巾，遞酒精棉球再次消毒皮膚2.用注射器接9號針頭抽配好的腎上腺素做胸骨前皮下組織浸潤注射。在胸骨前平兩乳頭連線中點(diǎn)做10mm的切口，在左右側(cè)乳暈內(nèi)上緣分別作12mm和5mm弧形切口，深達(dá)皮下深筋膜層。分別置入三個trocar和鏡頭，連接CO2建立操作空間3.從深淺筋膜的間隙進(jìn)入，用電勾和分離鉗游離至甲狀腺上緣平面，兩側(cè)至胸鎖乳突肌內(nèi)

緣與乳頭連線的三角形區(qū)域，用超聲刀切開頸白線和病變側(cè)頸前肌層，再切開甲狀腺外層被膜。4.用分離鉗提起腫瘤下極，用超聲刀切開甲狀腺包膜自下而上進(jìn)行鈍、銳性分離，將瘤體及周圍部分腺體組織完全游離，緊貼腺體切除相應(yīng)的甲狀腺上動靜脈、中靜脈、上動靜脈。5.切除腫塊，留取標(biāo)本123組織膠水使用方法6.止血、沖洗、放置引流洗手護(hù)士的配合:1提前洗手拿好腔鏡器械，與巡回護(hù)士清點(diǎn)用物2配好腎上腺素（150ml鹽水+0.5ml腎上腺素）320ml注射器連接9號針頭備好浸濕一塊碘伏紗布，留做擦拭鏡頭5正確傳遞用物，注意保護(hù)鏡子密切配合手術(shù)手術(shù)結(jié)束后及時去除連接線，保護(hù)好鏡頭8清洗器械

總結(jié)，使用腔鏡器械要小心加細(xì)心，尤其是鏡頭，在鏡頭打開和結(jié)束使用時，都應(yīng)該檢查鏡頭的完好性巡回護(hù)士的配合：1術(shù)前一日訪視病人，告知術(shù)前準(zhǔn)備，評估病人的基本情況2術(shù)晨接病人，檢查術(shù)前準(zhǔn)備情況，核對病人信息。3在下肢建立靜脈通道。協(xié)助麻醉2正確擺放體位，手術(shù)體位采用垂頭仰臥位，除手術(shù)區(qū)域外，盡量減少患者軀體暴露。3與洗手護(hù)士常規(guī)清點(diǎn)器械和敷料，準(zhǔn)備好手術(shù)所用腹腔鏡手術(shù)器械與各種連接線，連接超聲刀和電刀的腳踏開關(guān)

4置入trocar

后關(guān)閉無影燈

5及時更換輸液，術(shù)中觀察負(fù)極板和病人情況

6手術(shù)結(jié)束后及時去除連接線，擦拭顯示屏和腔鏡機(jī)器，并放回原位

7護(hù)送病人回病房，正確交接班雖然腔鏡甲狀腺手術(shù)有許多優(yōu)點(diǎn),美容效果較為肯定,但在臨床應(yīng)用上也有一定的限制。如何改進(jìn)現(xiàn)有的腔鏡設(shè)備、選擇合適的入路、建立有效的操作空間及提高術(shù)者操作技術(shù)是目前面臨的問題。由于術(shù)中失去了術(shù)者對甲狀腺的直接觸摸,可能漏切甲狀腺小結(jié)節(jié)和誤切過多的正常甲狀腺組織或甲狀旁腺,無法準(zhǔn)確估計(jì)甲狀腺殘存量等。甲狀腺腔鏡手術(shù)是對傳統(tǒng)手術(shù)的一種革新,

具有傳統(tǒng)手術(shù)無法比擬的優(yōu)點(diǎn),

如傷小,

恢復(fù)快,

住院時間短,

頸部無疤痕,

無頸前皮膚感覺異?；蛳?

無吞咽不適及頸前皮膚緊縮感等。馬主任習(xí)慣：沖洗用滅菌用水超聲刀放在右手邊，電刀放左邊電刀設(shè)置：