產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南解讀新

引言

產(chǎn)后出血是目前我國孕產(chǎn)婦死亡的首位原因.

絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免或創(chuàng)造條件可避

免的，其關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理。中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)

科學(xué)組已于2009年制定并發(fā)表了《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）》,

對指導(dǎo)產(chǎn)后出血的臨床診治工作、降低其所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡率發(fā)揮

了重要作用。

近年來，有關(guān)防治產(chǎn)后出血的研究取得不少新的進(jìn)展，因此，有

必要對該指南草案進(jìn)行修訂。

中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組組織專家進(jìn)行了多次討論,在

廣泛征求意見的基礎(chǔ)上，推出了《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）》。

本指南在《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）》的基礎(chǔ)上進(jìn)行了修訂，

主要參考WHO、國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）、加拿大、美國和英國關(guān)于

產(chǎn)后出血的診斷與治療指南以及最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并結(jié)合國內(nèi)外

有關(guān)的臨床經(jīng)驗，旨在規(guī)范和指導(dǎo)全國婦產(chǎn)科醫(yī)師對產(chǎn)后出血的預(yù)防

和處理。

讀：產(chǎn)后出血的定義

產(chǎn)后出血：順產(chǎn)：胎兒娩出后24h內(nèi)陰道分娩者出血量2500ml;

剖宮產(chǎn)：胎兒娩出后24h內(nèi)剖宮產(chǎn)分娩者出血量N1000ml

嚴(yán)重產(chǎn)后出血

分娩后出血量超過1000ml

難治性產(chǎn)后出血

經(jīng)子宮收縮藥、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需

要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。

讀：產(chǎn)后出血的原因與高危因素

2009年指南（草案）中描述：

產(chǎn)后出血的四大原因是宮縮乏力（占70%~90%）、產(chǎn)道損傷（占

20%）、胎盤因素（占10%）和凝血功能障礙（占1%）

解讀:

?四大原因可合并存在，也可互為因果。

?每種原因包括各種病因和高危因素［表1］。

?所有產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能，但有一種或多種高危因素

者更易發(fā)生。

原因或病因?qū)?yīng)的高危因素

子宮收縮乏力

全身因累產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、合并侵性全身性疾病或精裨緊張等

為物過多使用麻醉劑、餡靜劑或俘蒯制劑等

產(chǎn)程因累息產(chǎn)、產(chǎn)程延長或滯產(chǎn).試產(chǎn)失敗等

產(chǎn)科并發(fā)癥子痛前期等

羊膜腔內(nèi)感染船臏破裂時間長、發(fā)熱等

子宜過度能脹羊水過多.多船妊娠、巨力悔

子邕肌壁損傷多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌施翻除術(shù)后等

子宮發(fā)育異常雙子含、雙向子宮.殘角子目等

產(chǎn)*髏陰道或會的^傷

急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈aL水腫或160緘等

制宮產(chǎn)子宮切口延伸或裂傷船位不正、船頭位屯低等

子宮破饕子宮手術(shù)史

子宮體外翻多產(chǎn)、子宮底部胎盤、第三產(chǎn)程處理不當(dāng)

胎盤因素

胎盤異常多次人工澹產(chǎn)或分娩史、子日手術(shù)史、削?胎盤

胎盤、胎脛殘留購盤早壽.始盤柩入.多產(chǎn)、既往有胎盤粘連史

凝血功能隨礙

血液系統(tǒng)疾癌圜地血Vrf瀛病、血外版儂癥

肝臟疾痛重癥肝炎、妊娠期急性脂肪肝

i^MDIC羊水栓察、n~ni度胎盤早剝、死船滯韶時間長、

讀：產(chǎn)后出血的診

2009年指南（草案）中描述：

診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對失血量有正確的測量和估計，錯誤低

估將喪失搶救時機(jī)。

突然大量的產(chǎn)后出血易得到重視和早期診斷，而緩慢的持續(xù)少量

出血和血腫易被忽視。

解讀：早在上世紀(jì)60年代，WHO產(chǎn)后出血技術(shù)小組就提出，

靠臨床估計和測量比實際失血低估30-50%?？梢娽t(yī)生們對產(chǎn)后出血

的估計及認(rèn)識都是非常不夠的！臨床實際中，低估失血量非常常見。

指南中提供了多種估計失血量的方法，但臨床上過低估計仍然是突出

的問題。國外文獻(xiàn)報道，全球產(chǎn)后出血的發(fā)生率為10.8%,若采用客

觀的出血測量方法，其發(fā)生率將達(dá)到14.2%;而國內(nèi)婦產(chǎn)科專著引用

的我產(chǎn)后出血的發(fā)生率僅為1.6%~6.4%。由此可見,我國臨床上產(chǎn)

后出血量的估計存在嚴(yán)重不足,常導(dǎo)致產(chǎn)后出血診斷和處理的延遲，最

終造成難治性產(chǎn)后出血,甚至圍期子宮切除和孕產(chǎn)婦死亡。因此,準(zhǔn)確估

計和測量產(chǎn)后出血是診斷治療產(chǎn)后出血的重要前提。

妊娠末期總血容量簡易計算方法：

妊娠末期總血容量二非孕期體重(kg)x7%x(l+40%)=非孕期體

重(kg)x10%

*這個計算公式適合孕期體重增加正常的孕婦，如果不知道非孕期

體重,可以用孕末期體重x7%來大致代替。

常用的估計出血量的方法：

(1)稱重法或容積法；(2)監(jiān)測生命體征、尿量和精神狀態(tài)；(3)休克

指數(shù)法;休克指數(shù)二心率/收縮壓[表2];(4)血紅蛋白水平測定，血紅蛋白每

下降10g/l,出血量為400~500mlo

2009年指南(草案)中描述：

值得注意的是失血速度也是反映病情輕重的重要指標(biāo)，重癥的情

況包括：失血速度＞150ml/min;3h內(nèi)出血量超過血容量的50%;

24h內(nèi)出血量超過全身血容量。

解讀：

這三種情況是國外文獻(xiàn)中關(guān)于大量出血(massivebloodloss)

的定義，尤其是第一種情況的出血，非常危急,用一句話來形容出血

的兇猛〃就像打開了消防水龍頭〃，必須立即有效止血，處理稍有延

誤就威脅產(chǎn)婦生命。

表2休克指數(shù)與估計出血量

估計出血量占總血容量的

休克指數(shù)

(ml)百分比(％)

<0.9<50()<20

1.01(XX)20

1.5150030

找出血原因并進(jìn)行處理；如果繼續(xù)出血，應(yīng)啟動相應(yīng)的二、三級急救

措施。病因治療是產(chǎn)后出血的最重要治療，同時兼顧抗休克治療，并

可求助麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）、血液科醫(yī)師等協(xié)助搶救。在搶救產(chǎn)

后大出血時，團(tuán)體協(xié)作十分重要。

解讀：

指南中圖2詳細(xì)列出了產(chǎn)后出血的處理流程，在所有的急救處理

中，我們特別弼調(diào)預(yù)警期一級急救處理中的〃求助〃和二、三級急

救處理中的“團(tuán)隊協(xié)作〃，因為嚴(yán)重產(chǎn)后出血是產(chǎn)科的危急重癥，絕

不是產(chǎn)科醫(yī)生憑一己之力便能處理應(yīng)對的，需要麻醉科、檢驗科（包

括血庫人檢驗科（包括血庫人重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）等醫(yī)護(hù)人員組

成的團(tuán)隊進(jìn)行緊密有序協(xié)作方能使病人轉(zhuǎn)危為安，必要時需資深婦科

腫瘤醫(yī)生上臺協(xié)助有效止血。另一方面，我們不能忽略與病人家屬的

溝通，有效及時的醫(yī)患溝通是搶救產(chǎn)后出血特別是嚴(yán)重產(chǎn)后出血的必

需環(huán)節(jié)。

產(chǎn)房產(chǎn)后出血病人搶救預(yù)警流程

產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(中)

前面一期我們分享了劉興會等三位老師對2014版指南的一部分內(nèi)

容所作出的最新解讀，其中包括對產(chǎn)后出血的定義、原因&高危因素、

診斷、預(yù)防以及處理流程等五個方面，本期我們將繼續(xù)分享三位老師

對于產(chǎn)后出血處理原則的解讀。

2014版指南中，產(chǎn)后出血的處理原則分為〃一般處理〃與〃針對

產(chǎn)后出血原因的處理〃兩個部分，對于一般處理，作者給出了2條建

議：

(1)在急性失血初期選用晶體液與膠體液同時輸注，兩者比例為

2~3:1

(2)注意對患者保溫，液體和血液加溫后輸注

對于產(chǎn)后出血原因的處理，作者指出“病因治療是最根本的治療,

檢查宮縮情況、胎盤、產(chǎn)道及凝血功能，針對出血原因進(jìn)行積極處

理?！?/p>

前面我們提到，在產(chǎn)后出血的四大原因中，宮縮乏力占到了70%

以上，本期我們也將重點討論宮縮乏力引起產(chǎn)后出血的處理原則解讀。

產(chǎn)后出血的處理原則

(-)一般處理

(二)針對產(chǎn)后出血原因的處理

?宮縮乏力的處理、

?產(chǎn)道損傷的處理\(1)子宮按摩或壓迫法

(2)應(yīng)用宮縮劑

?胎盤因素的處理

(3)止血藥物

?凝血功能障礙的處理

(4)J木治f?

讀：宮縮乏力的處理原則

2014版指南中對產(chǎn)后出血處理原則的目錄見圖1,其中對于宮縮

乏力，其處理原則為：先簡單、后復(fù)雜；先無創(chuàng)、后有創(chuàng)。

流程如下：

子宮按摩或壓迫法+宮縮劑-宮腔填塞或/和B-Lynch維合或/和子

宮動脈結(jié)扎一子宮動脈栓塞一子宮切除。其中"宮縮劑+子宮按摩或壓

迫法”是最基本的處理，如不能奏效應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷迅速實施宮腔填塞、

B-Lynch縫合和子宮動脈結(jié)扎等保守性手術(shù)，這三種手術(shù)不分優(yōu)劣、

根據(jù)患者病情和術(shù)者熟練程度選擇，而且可以聯(lián)合應(yīng)用。保守性手術(shù)

仍不能奏效，如果病情尚穩(wěn)定，在有條件的醫(yī)院考慮介入治療，否則

應(yīng)果斷及時切除子宮以挽救產(chǎn)婦生命。

讀：子宮按摩或壓迫》

2009年指南(草案)中描述：

子宮按摩或壓迫法：可采用經(jīng)腹按摩或經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合按壓「圖21,

按摩時間以子宮恢復(fù)正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止，要配合應(yīng)用宮

縮劑。

解讀：

子宮按摩或壓迫法（uterinemassage）是處理產(chǎn)后出血最簡單

而應(yīng)急的方法，不需要任何器械，只需要產(chǎn)科醫(yī)生的一雙手?？煞譃?/p>

經(jīng)腹部按摩法和經(jīng)腹部經(jīng)陰道聯(lián)合壓迫法兩種方法。適用于產(chǎn)后子宮

收縮乏力或前番臺盤產(chǎn)后子宮下段不收縮致產(chǎn)后出血者。

【注意事項】

a）醫(yī)生的責(zé)任心非常重要，按摩或壓迫一定要有效，過輕的壓力

會導(dǎo)致宮腔積血掩蓋病情。我們長期的臨床經(jīng)臉表明一個人用力按壓

最多可堅持10-15分鐘左右，因此需要多人輪換；經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合壓

迫法如果一人操作困難，可以兩人配合。國外的最新研究也支持上述

觀點，認(rèn)為一個人能夠有效按壓的時間上限是150秒，兩人組合的有

效按壓上限是5分鐘，并認(rèn)為最好是組成一個搶救小組。b）經(jīng)腹部

按摩法和陰道聯(lián)合壓迫可以配序貫應(yīng)用，出血緊急洶涌時，可以迅速

實施經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合壓迫法，出血控制后改為腹部按摩。c）按摩或壓

迫中要反復(fù)評價患者的情況，定時測量陰道出血。d）按摩或壓迫時

間以子宮恢復(fù)正常收縮，并能保持狀態(tài)為止有可長達(dá)數(shù)小時。e）按

摩或壓迫時要配合應(yīng)用宮縮劑。

子宮按摩或壓迫法

經(jīng)腹部按摩法

經(jīng)腹部經(jīng)陰道

聯(lián)合壓迫法

（一）縮宮素

縮宮素是最常用的子宮收縮藥物,是預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的一線

藥物。機(jī)理：選擇性促進(jìn)子宮平滑肌及乳腺管平滑肌收縮，具有引發(fā)

及加強(qiáng)宮縮的作用。小劑量縮宮素臨床上主要用于引產(chǎn)，劑量增大，

將引起子宮肌張力持續(xù)升高，乃至舒張不完全，最后發(fā)生強(qiáng)直性收縮，

臨床上用于治療產(chǎn)后出血。用法：10U肌內(nèi)注射或子宮肌層或子宮頸

注射，以后10~20U加入500ml晶體液中靜脈滴注，給藥速度根據(jù)

患者的反應(yīng)調(diào)整，常規(guī)速度約特點：（）

250ml/h,80mU/mino1

預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的一線藥物（2）相對安全，無明顯禁忌癥

（3）作用溫和

注意事項：

a）冷藏保存b）有受體飽和現(xiàn)象，總劑量應(yīng)控制在60~80U以內(nèi)

c）主要對宮體作用，對子宮下段與宮頸作用較弱

d）大劑量應(yīng)用可引起高血壓、水鈉潴留和心血管副作用

e）快速靜脈注射沒有稀釋的縮宮素，可導(dǎo)致產(chǎn)婦顯著地短暫地低

血壓、心動過速或心律失常

卡貝縮宮素

在2014年的指南中，新推薦了新型的藥物為縮宮素長效制劑，常

用的是卡貝縮宮素，半衰期為40分鐘。用藥指征：用于硬膜外麻醉或

腰麻下的選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)后以預(yù)防子宮收縮乏力和產(chǎn)后出血用法：剖

宮產(chǎn)胎兒娩出后，緩慢地在1分鐘內(nèi)單劑量靜脈注射100ug也就是1

支,1ml

特點：

（1）長效縮宮素，半衰期為40分鐘

（2）在控制擇期剖宮產(chǎn)術(shù)后出血時效果與縮宮素相當(dāng)

（3）安全性也與縮宮素相當(dāng)

注意事項：a）主要對宮體作用，對子宮下段與宮頸作用較弱b）有

受體飽和現(xiàn)象，單劑量注射無效后不能重復(fù)使用，但可以考慮其他子

宮收縮藥物如欣母沛

c）經(jīng)陰道分娩后給予卡貝縮宮素治療也沒進(jìn)行適當(dāng)?shù)难芯?，其?/p>

量還未確定

d）對于急診剖宮產(chǎn)、全麻下剖宮產(chǎn)，或產(chǎn)婦有明顯的心臟病、高

血壓、凝血疾病或肝、腎和內(nèi)分泌疾病的情況使用卡貝縮宮素還沒有

進(jìn)行研究

（二）欣蹄

欣母沛在國外是從上世紀(jì)80年代用于臨床，2002年引進(jìn)中國，

大量研究證明了其有效性和安全性O(shè)leen報道了迄今最大的多中心研

究（12個醫(yī)療機(jī)構(gòu)，237人）,使用欣母沛后總有效率為94.9%,絕

大多數(shù)患者的用量為250ug~500ug,最大用藥量為1250ug（5支）。作

者認(rèn)為欣母沛能有效控制產(chǎn)后出血，欣母沛無效時，通常是存在其他

原因如凝血功能障礙、絨毛膜羊膜炎、胎盤殘留和產(chǎn)道損傷等。

用法：250Hg深部肌內(nèi)注射或子宮肌層注射，3min起作用，

30min達(dá)作用高峰，可維持2h;必要時重復(fù)使用，總量不超過2000

特點：強(qiáng)效宮縮劑，起效迅速、療效顯著、安全方便（各國

pgo1）

產(chǎn)后出血指南權(quán)威推薦（2）產(chǎn)房急救必備藥物（3）引發(fā)子宮肌群強(qiáng)

有力、協(xié)調(diào)的收縮（4）療效顯著、強(qiáng)效止血（5）起效迅速、一支見

效（6）不良反應(yīng)為一過性、一般無需處理作者用藥建議：

a）欣母沛能有效控制產(chǎn)后出血

b）欣母沛用藥要越早越好

*部分臨床醫(yī)生對于啟用欣母沛傾向于保守，不夠積極，造成延誤

治療時機(jī)，導(dǎo)致難治性產(chǎn)后出血，應(yīng)引以為戒

c）欣母沛可直接做為高危病人在第三產(chǎn)程的預(yù)防用藥

*Biswas等的隨機(jī)對照研究比較了陰道分娩者第三產(chǎn)程預(yù)防性應(yīng)用

卡前列腺素（125|jgim）和麥角新堿（0.2mgim）的效果，結(jié)果兩

組胎盤排出時間分別為4分鐘和16.5分鐘，兩組產(chǎn)后出血量分別為

和兩組數(shù)據(jù)均具有顯著性差異。

95.6ml249.6mle

d）對于有明顯高危因素（如瘢痕子宮、前置胎盤、多胎妊娠、羊水

過多、中重度貧血等）的產(chǎn)婦，應(yīng)盡快盡早啟用欣母沛

e）欣母沛在四川省是做為縣級及以上醫(yī)院的必備搶救藥品！

（三）米索前列醇

2009年指南（草案）中描述：米索前列醇：系前列腺素日的衍生

物,可引起全子宮有力收縮,應(yīng)用方法：米索前列醇200?600ug頓

服或舌下給藥。但米索前列醇副作用較大，惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)

和體溫升高較常見；高血壓、活動性心、肝、腎臟病及腎上腺皮質(zhì)功

能不全者慎用，青光眼、哮喘及過敏體質(zhì)者禁用。

解讀：在米索的應(yīng)用上，WHO投入了大量經(jīng)費(fèi)進(jìn)行研究，原因

就是很多非洲的貧窮國家，根本不能生產(chǎn)縮宮素，而且縮宮素是針劑，

應(yīng)用受限；而米索不需冷藏，口服用藥方便，吸收迅速，半衰期較長，

且費(fèi)用低廉，適合產(chǎn)后出血和孕產(chǎn)婦死亡發(fā)生率最高而且衛(wèi)生條件最

差的非洲和南亞國家。

用法：200ug-600ug單次頓服或舍下給藥,對于麻醉下的患者，

可以采用直腸給藥途徑。用藥指征：當(dāng)缺乏縮宮素，或縮宮素效果不

佳而又缺乏欣母沛時，可以考慮應(yīng)用米索預(yù)防和治療產(chǎn)后出血。特別

注意：國內(nèi)說明書上，米索的適應(yīng)癥僅為與米非司酮序貫合并使用，

用于終止停經(jīng)49天內(nèi)的早期妊娠；而在國外，米索用于產(chǎn)后出血一直

未通過FDA認(rèn)證。

（四）其他藥物

卡前列甲酯栓

卡前列甲酯栓在治療宮縮乏力所引起的產(chǎn)后出血時，可將卡前列

甲酯栓2枚（lmg）放入阻道內(nèi)，貼附于阻道前壁下1/3處，約2分

鐘。但該藥可引起腹瀉、惡心、嘔吐、腹痛、面部潮紅等副作用。停

藥后上述反應(yīng)消失。但對于心血管疾病，哮喘及嚴(yán)重過敏體質(zhì)、青光

眼患者禁用。

麥角新堿

我國目前暫無麥角新堿生產(chǎn)。

產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（下）

引言

"宮縮劑+子宮按摩或壓迫法〃是產(chǎn)后出血最基本的處理，如不

能奏效應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷迅速實施宮腔填塞、B-Lynch縫合和子宮動脈結(jié)扎

等保守性手術(shù)，這三種手術(shù)不分優(yōu)劣，根據(jù)患者病情和熟練程度選擇，

而且可以聯(lián)合應(yīng)用。保守性手術(shù)仍不能奏效，如果病情尚穩(wěn)定，在有

條件的醫(yī)院考慮介入治療應(yīng)用，否則應(yīng)果斷及時切除子宮以挽救產(chǎn)婦

生命。

而關(guān)于對因治療的其他三個病因，包括產(chǎn)道損傷、胎盤因素以及

凝血功能障礙，作者也對2014版指南中所提到的治療原則做了詳細(xì)的

解讀。

讀：止血藥物

2014版指南中提到：

如果宮縮劑止血失敗，或者出血可能與創(chuàng)傷相關(guān)，可考慮使用止

血藥物。推薦使用氨甲環(huán)酸，其具有抗纖維蛋白溶解的作用，1次1g

靜脈滴注或靜脈注射，Id用量為0.75~2.00g。

解讀：

在2014年指南中，新增了止血藥物的使用。如果患者發(fā)生產(chǎn)后

出血，臨床檢查發(fā)現(xiàn)其子宮質(zhì)硬，收縮佳，但仍有陰道大量出血，可

考慮靜脈滴注氨甲環(huán)酸治療產(chǎn)后出血。國內(nèi)楊慧霞教授曾在10多年前

進(jìn)行了有關(guān)氨甲環(huán)酸的前瞻性多中心隨機(jī)對照研究，研究結(jié)果表明該

藥在治療產(chǎn)后出血方面有效；國外指南也推薦在產(chǎn)后出血的患者使用

氨甲環(huán)酸。常用的方法是將1g氨甲環(huán)酸（氨甲環(huán)酸（1支）加入

500ml平衡液中靜脈滴注。

讀：手術(shù)治療

2014版指南中提到：

在上述處理效果不佳時，可根據(jù)患者情況和醫(yī)師的熟練程度選用

下列手術(shù)方法。如合并凝血功能異常，除手術(shù)外，需補(bǔ)充凝血因子等。

解讀：

常見手術(shù)治療方法包括：

1）宮腔填塞術(shù)：宮腔填塞有宮腔水囊壓迫和宮腔紗條填塞兩種

方法，陰道分娩后宜選用水囊壓迫，剖宮產(chǎn)術(shù)中選用紗條填塞。宮腔

填塞后應(yīng)密切觀察出血量、子宮底高度、生命體征變化等，動態(tài)監(jiān)測

血紅蛋白、凝血功能的狀況，以避免宮腔積血，水囊或紗條放置24-

48h后取出，要注意預(yù)防感染。

2）子宮壓迫健合術(shù)：最常用的是B-Lynch鏈合術(shù)，適用于子宮

收縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，子宮按摩和宮縮劑

無效并有可能切除子宮的患者。先試用兩手加壓，觀察出血量是否減

少以估計B-Lynch縫合術(shù)成功止血的可能性，應(yīng)用可吸收線維合。B-

Lynch縫合術(shù)后并發(fā)癥的報道較為罕見，但有感染和組織壞死的可能，

應(yīng)掌握手術(shù)適應(yīng)證。

3）盆腔血管結(jié)扎術(shù)：

2009年指南（草案）中描述：包括子宮動脈結(jié)扎和器內(nèi)動脈結(jié)

扎。子宮血管結(jié)扎適用于難治性產(chǎn)后出血，尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏

力或胎盤因素的出血，經(jīng)宮縮劑和按摩子宮無效，或子宮切口撕裂而

局部止血困難者。推薦五步血管結(jié)扎法：（略）

2014版指南中的盆腔血管結(jié)扎術(shù)推薦3步血管結(jié)扎術(shù)法：即雙側(cè)

子宮動脈上行支結(jié)扎；雙側(cè)子宮動脈下行支結(jié)扎；雙側(cè)卵巢子宮血管

吻合支結(jié)扎。此種方法較五步法更簡單易記，止血效果相近。[圖1]

4）經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)：介入治療（經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)）近年來

應(yīng)用越來越廣泛，在治療難性產(chǎn)后出血上已取得不錯的治療效果，文

獻(xiàn)報道總止成功率超過性產(chǎn)后出血上已取得不錯的治療效果，文獻(xiàn)報

道總止成功率超過90%。需要重視的是，介入治療前一定要確定患者

病情足夠穩(wěn)定，能夠耐受搬動和手術(shù)過程，并且由于施行介入需要啟

動設(shè)備等費(fèi)時，故需及早考慮以提前準(zhǔn)備。臨床上有患者病情不穩(wěn)定

就送到放射科介入治療，結(jié)果在介入過程中發(fā)生產(chǎn)婦死亡的事件，應(yīng)

引以為戒。

5）子宮切除術(shù)：圍產(chǎn)期急癥子宮切除術(shù)不失為一種行之有效的

搶救嚴(yán)重后出血要手段，但切除子宮會給產(chǎn)婦帶來生理和心上的許多問

題，使產(chǎn)婦永遠(yuǎn)喪失生育能力，因此不能濫用。但臨床上也有因猶豫未

抓住最佳子宮切除時機(jī)而未能挽救產(chǎn)婦生命的報道，因為一旦錯過最

佳時機(jī)，再行子宮切除術(shù)，很可能遇到解剖不清、組織水腫、創(chuàng)面彌

漫性滲血等困難，增加手術(shù)難度，延長手術(shù)時間、熠加DIC,感染、

多器官功能衰竭等的發(fā)生率。所以，正確掌握子宮切除的手術(shù)時機(jī)，

對成功搶救產(chǎn)后出血至關(guān)重要。但到出血達(dá)到多少應(yīng)該考慮切除子宮，

目前尚沒有指南，文獻(xiàn)報道也無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，子宮

切除的時機(jī)應(yīng)根據(jù)具體情況綜合考慮。當(dāng)保守治療可能無效或已經(jīng)失

敗，在沒有充足血源或不能急癥子宮動脈栓塞的情況下，便應(yīng)當(dāng)機(jī)立

斷實施子宮切除，任何拖延都可能導(dǎo)致失血量增加，手術(shù)時間延長，

DIC發(fā)病率升高及術(shù)后需要重癥監(jiān)護(hù)的可能。

一子自動襪上行支

子宮動族

I:雙像I子宮動脈上行支結(jié)扎2：雙側(cè)戶宮動脈下行支結(jié)

解讀：產(chǎn)道損傷的處理

2014版指南指出，對于產(chǎn)道損傷導(dǎo)致產(chǎn)后出血，應(yīng)充分暴露手術(shù)

視野，在良好照明下，查明損傷部位，注意有無多處損傷，舞合時注

意恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，并應(yīng)在超過裂傷頂端0.5cm處開始算合,必要時應(yīng)

用椎管內(nèi)麻醉。發(fā)現(xiàn)血腫盡早處理，可采取切開清除積血、縫扎止血

或碘伏紗條填塞血腫迫止血（24~48h后取出）。

子宮內(nèi)翻是指分娩后子宮底部向腔內(nèi)陷入，使子宮內(nèi)膜面向外翻

出，是產(chǎn)科罕見而最嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命，發(fā)生率因第

三程的處理方法正確與否不盡相同，約為1/2000~1/5000。規(guī)范處

理第三產(chǎn)程，子宮內(nèi)翻是可以避免的。一旦發(fā)生子宮內(nèi)翻，應(yīng)在積防

治感染和休克液復(fù)蘇的同時，鎮(zhèn)靜止痛，合血備用，必要使宮縮抑制

劑，通知麻醉醫(yī)師及有豐富經(jīng)驗的手術(shù)分級授權(quán)高年資醫(yī)師合作處理，

評估產(chǎn)婦一般狀況及休克程度、產(chǎn)道及內(nèi)翻子宮局部情況，積極準(zhǔn)備

進(jìn)行經(jīng)陰道子宮內(nèi)翻徒手復(fù)位術(shù)，必要時開腹手術(shù)復(fù)位，對于嚴(yán)重感

染或組織壞死者、復(fù)位困難失敗者可行子宮切除術(shù)并加強(qiáng)應(yīng)用抗菌藥

物防治感染。

結(jié)合病史、查體（腹部觸診或陰道檢）及輔助檢查（超聲）及時

識別不典型的先兆子宮破裂。一旦疑診子宮破裂，立即啟動應(yīng)急預(yù)案，

抑制宮縮，合血備用，通知超聲科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及有豐富手術(shù)經(jīng)驗

的分級授權(quán)高年資醫(yī)師合作處理，立即剖腹探查手術(shù)，迅速娩出胎兒,

有效止血，并根據(jù)患者的生命體征、子宮破裂的類型及程度、設(shè)備條

件、術(shù)者的經(jīng)驗及患者保留和生育能力的意愿選擇最終手術(shù)方式。

讀:胎盤因素的處

2009年指南（草案）中描述：

對胎盤未娩出伴活動性出血可立即行人工剝離胎盤術(shù)。術(shù)前可用

鎮(zhèn)靜劑，手法要正確輕柔，勿強(qiáng)行撕拉，防胎盤殘留、子宮損傷或子

宮內(nèi)翻。對胎盤、胎膜殘留者應(yīng)用手或器械清理，動作要輕柔，避免

子宮穿孔。胎盤植入伴活動性出血者，采用子宮局部楔形切除或子宮

全切除術(shù)。

2014年指南新增了兇險性前置胎盤的定義。兇險性前置胎盤即附

著于子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處的前置胎盤，常常合并有胎盤植入，出血

量較大，甚至兇猛。此定義單獨列出主要是為強(qiáng)調(diào)該類患者發(fā)生產(chǎn)后

大出血的極高危風(fēng)險，以引起醫(yī)護(hù)人員及患者的高度警惕及重視，積

極做好術(shù)前準(zhǔn)備、果斷采取應(yīng)對措施，以搶救母兒生命。如果保守治

療措施如局部縫扎或楔形切除、血管結(jié)扎、壓迫縫合、子宮動脈栓塞

等無法有效止血（根據(jù)醫(yī)生自身的術(shù)式熟練程度及患者當(dāng)時具體病情，

決定所采取的保守治療措施），必要時應(yīng)早期做出子宮切除的決策，

以免發(fā)展為失血性休克和多器官功能衰竭而危及產(chǎn)婦生命。對于有條

件的醫(yī)院，亦可采用預(yù)防性髓內(nèi)動脈球囊阻斷技術(shù)，以減少術(shù)中出血。

讀：凝血功能障

一旦確診為凝血功能障礙，尤其是DIC,應(yīng)迅速補(bǔ)充相應(yīng)的凝血

因子。

1）血小板計數(shù)：產(chǎn)后出血尚未控制時，若血小板計數(shù)低于

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