結(jié)核并發(fā)于妊娠、分娩或產(chǎn)褥期的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女性，26歲，孕32周+5天，孕1產(chǎn)0，因“咳嗽、咳痰伴低熱1月余，加重3天”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，無結(jié)核病史及接觸史，無高血壓、糖尿病等慢性病史，否認手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2024年7月5日，預產(chǎn)期2025年4月12日。孕期定期產(chǎn)檢，孕早期各項檢查未見明顯異常，孕20周大排畸提示胎兒發(fā)育正常，孕24周糖耐量試驗正常。（二）主訴與現(xiàn)病史患者于1月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰為白色黏痰，量約5-10ml/日，伴低熱，體溫波動于37.3-37.8℃，以午后及夜間明顯，無咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀。自行服用“感冒沖劑”（具體不詳）后癥狀無明顯緩解，未予重視。3天前上述癥狀加重，咳嗽頻繁，痰量增多，偶有黃色黏痰，體溫升至38.0℃，伴乏力、食欲減退，夜間盜汗明顯。為求進一步診治來我院就診，門診查血常規(guī)：白細胞6.8×10?/L，中性粒細胞百分比65%，淋巴細胞百分比28%；血沉55mm/h；胸部DR提示：雙肺上葉可見斑片狀模糊影，考慮肺結(jié)核可能。門診以“妊娠合并肺結(jié)核？孕32周+5天孕1產(chǎn)0”收入院。（三）既往史與個人史既往體健，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，無輸血史，預防接種史隨當?shù)?。個人史：生于原籍，無外地長期居住史，無粉塵、毒物接觸史，無吸煙、飲酒史。婚育史：25歲結(jié)婚，配偶體健，否認結(jié)核病史。家族史：父母健在，無結(jié)核等傳染病史，無遺傳病家族史。（四）身體評估入院查體：T37.9℃，P92次/分，R20次/分，BP115/75mmHg，SPO?96%（自然狀態(tài)下）。身高162-，體重62kg，體重x23.6kg/m2。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神萎靡，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸動度一致，雙肺叩診清音，雙肺上葉可聞及散在濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，呈妊娠腹型，無腹壁靜脈曲張，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。產(chǎn)科檢查：宮高28-，腹圍90-，胎心145次/分，胎位LOA，先露未入盆，無宮縮。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)（2025-3-10）：白細胞6.8×10?/L，中性粒細胞百分比65%，淋巴細胞百分比28%，血紅蛋白115g/L，血小板230×10?/L；血沉（2025-3-10）：55mm/h；C反應(yīng)蛋白（2025-3-10）：25mg/L；肝腎功能（2025-3-10）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素12.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，間接膽紅素9.3μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐65μmol/L；空腹血糖（2025-3-10）：5.2mmol/L；痰涂片抗酸桿菌檢查（2025-3-11）：陽性（+）；痰培養(yǎng)（2025-3-14）：結(jié)核分枝桿菌生長；結(jié)核菌素試驗（PPD）（2025-3-12）：硬結(jié)直徑18mm×20mm，強陽性；γ-干擾素釋放試驗（2025-3-12）：陽性。2.影像學檢查：胸部CT（2025-3-11，孕期低劑量）：雙肺上葉尖后段可見斑片狀、絮狀密度增高影，部分病灶內(nèi)可見小空洞形成，邊界模糊，雙肺下葉未見明顯異常，縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)，心影大小形態(tài)正常，雙側(cè)胸腔未見積液。產(chǎn)科B超（2025-3-12）：宮內(nèi)妊娠，單活胎，胎位LOA，雙頂徑8.2-，gu骨長6.0-，腹圍26.5-，羊水最大深度4.5-，羊水x13.0-，胎盤位于前壁，GrⅡ級，臍動脈S/D比值2.3，胎兒生長發(fā)育與孕周基本相符，未見明顯畸形。3.其他檢查：心電圖（2025-3-10）：竇性心律，大致正常心電圖；胎心監(jiān)護（2025-3-10）：NST反應(yīng)型。（六）心理社會評估患者得知自己可能患有肺結(jié)核且處于妊娠期后，表現(xiàn)出明顯的焦慮和恐懼情緒，擔心疾病對自身健康及胎兒發(fā)育造成不良影響，害怕藥物治療會導致胎兒畸形，同時對肺結(jié)核的傳染性存在擔憂，擔心傳染給家人及胎兒?；颊呶幕潭葹榇髮?，對疾病相關(guān)知識了解較少，家庭經(jīng)濟狀況良好，配偶及家人對其關(guān)心體貼，愿意積極配合治療，但缺乏疾病護理相關(guān)知識。（七）護理診斷1.氣體交換受損與肺結(jié)核病灶導致肺通氣、換氣功能障礙有關(guān)。2.體溫過高與結(jié)核分枝桿菌感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與結(jié)核感染導致機體消耗增加、食欲減退有關(guān)。4.焦慮與擔心疾病對自身及胎兒健康影響、缺乏疾病知識有關(guān)。5.知識缺乏：缺乏肺結(jié)核疾病知識、孕期用藥知識及自我護理知識。6.有胎兒受傷的風險與肺結(jié)核疾病本身、藥物治療副作用有關(guān)。7.有傳播感染的風險與結(jié)核分枝桿菌通過飛沫傳播有關(guān)。二、護理計劃與目標（一）護理目標1.短期目標（入院1周內(nèi)）：患者咳嗽、咳痰癥狀減輕，體溫降至正常范圍（36.3-37.2℃）；氣體交換功能改善，SPO?維持在95%以上；焦慮情緒有所緩解；掌握肺結(jié)核的基本知識及孕期自我護理要點。2.長期目標（住院期間至分娩后）：患者肺結(jié)核病情得到有效控制，痰菌轉(zhuǎn)陰；營養(yǎng)狀況改善，體重穩(wěn)步增長；順利度過妊娠期、分娩期及產(chǎn)褥期，母嬰安全；無院內(nèi)交叉感染發(fā)生；患者及家屬掌握產(chǎn)后護理及新生兒護理相關(guān)知識。（二）具體護理計劃1.病情觀察護理：密切監(jiān)測患者生命體征，尤其是體溫、呼吸、脈搏及SPO?變化；觀察咳嗽、咳痰的性質(zhì)、量及顏色；監(jiān)測患者意識狀態(tài)、精神狀況；定期復查血常規(guī)、血沉、肝腎功能等實驗室指標；關(guān)注產(chǎn)科情況，定期進行胎心監(jiān)護、產(chǎn)科B超檢查，監(jiān)測胎兒生長發(fā)育情況。2.用藥護理：嚴格遵醫(yī)囑給予抗結(jié)核藥物治療，告知患者藥物的作用、用法、劑量及可能的不良反應(yīng)；密切觀察藥物不良反應(yīng)，尤其是肝腎功能損害、胃腸道反應(yīng)及對胎兒的潛在影響；定期復查肝腎功能，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。3.對癥護理：針對發(fā)熱患者，給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷等，必要時遵醫(yī)囑給予退熱藥物；對于咳嗽、咳痰患者，指導有效咳嗽咳痰方法，給予霧化吸入稀釋痰液；保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物。4.營養(yǎng)支持護理：根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況及妊娠需求，制定合理的飲食計劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食；指導患者少食多餐，避免辛辣刺激性食物；定期監(jiān)測患者體重變化，評估營養(yǎng)狀況改善情況。5.心理護理：主動與患者溝通交流，傾聽其內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰；向患者及家屬詳細講解疾病的治療方案、預后及孕期注意事項，緩解其焦慮恐懼情緒；鼓勵患者家屬給予患者更多的關(guān)心和照顧，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。6.消毒隔離護理：將患者安置在單人隔離病房，保持病房通風良好，每日開窗通風2-3次，每次30-60分鐘；指導患者正確佩戴口罩，咳嗽、打噴嚏時用紙巾捂住口鼻，避免飛沫傳播；患者的痰液、分泌物及污染物按感染性廢物處理；醫(yī)護人員接觸患者時做好個x護，嚴格執(zhí)行無菌操作及消毒隔離制度，防止院內(nèi)交叉感染。7.產(chǎn)科護理：定期進行產(chǎn)科檢查，監(jiān)測宮高、腹圍、胎心等情況；指導患者適當休息，避免勞累，采取左側(cè)臥位，改善子宮胎盤血液循環(huán)；告知患者胎動計數(shù)方法，指導其每日數(shù)胎動，監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況；做好分娩前的準備工作，評估分娩方式，制定分娩期護理計劃。8.健康宣教：向患者及家屬講解肺結(jié)核的病因、傳播途徑、治療方法及預后；告知孕期用藥的重要性及安全性，消除患者對藥物致畸的顧慮；指導患者及家屬掌握自我護理知識，如合理飲食、適當運動、規(guī)律作息等；講解產(chǎn)后護理及新生兒護理要點，包括新生兒ka介苗接種、母乳喂養(yǎng)注意事項等。三、護理過程與干預措施（一）入院初期護理干預（入院第1-3天）患者入院后，立即給予單人隔離病房，病房內(nèi)配備消毒設(shè)備及防護用品。責任護士主動向患者及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及護士，緩解患者的陌生感。密切監(jiān)測生命體征，T37.9℃，P92次/分，R20次/分，BP115/75mmHg，SPO?96%。遵醫(yī)囑給予物理降溫，用溫水擦浴患者額頭、頸部、腋窩、腹gu溝等大動脈處，30分鐘后復測體溫降至37.5℃。指導患者正確佩戴口罩，告知其咳嗽、打噴嚏時用紙巾捂住口鼻，用過的紙巾放入專用感染性垃圾袋。完善各項輔助檢查，協(xié)助患者進行胸部CT、產(chǎn)科B超等檢查，檢查過程中注意保護患者隱私及腹部，避免碰撞。向患者及家屬解釋各項檢查的目的及注意事項，減輕其緊張情緒。患者痰涂片抗酸桿菌陽性，告知患者及家屬肺結(jié)核的傳染性，強調(diào)消毒隔離的重要性，家屬表示理解并愿意配合。心理護理方面，患者表現(xiàn)出明顯的焦慮，反復詢問疾病對胎兒的影響。責任護士耐心傾聽患者的擔憂，向其詳細講解肺結(jié)核合并妊娠的治療x及預后，告知目前臨床上常用的抗結(jié)核藥物如異煙肼、利福平、乙胺丁醇在孕期使用的安全性，已有大量研究表明在醫(yī)生指導下規(guī)范用藥，對胎兒的致畸風險較低。同時介紹成功治愈的案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。患者焦慮情緒有所緩解，愿意積極配合治療。用藥護理方面，醫(yī)生根據(jù)患者病情及孕周，制定抗結(jié)核治療方案：異煙肼0.3gpoqd，利福平0.45gpoqd，乙胺丁醇0.75gpoqd。責任護士向患者講解藥物的用法、劑量及可能的不良反應(yīng)，如異煙肼可能引起周圍神經(jīng)炎，利福平可能導致肝損害及胃腸道反應(yīng)，乙胺丁醇可能引起視神經(jīng)炎等。告知患者如出現(xiàn)手腳麻木、惡心嘔吐、視力模糊等癥狀，應(yīng)及時告知醫(yī)護人員。指導患者空腹服藥，以保證藥物療效。服藥后密切觀察患者有無不良反應(yīng)，患者未出現(xiàn)明顯不適。（二）住院中期護理干預（入院第4-14天）患者體溫逐漸降至正常范圍，波動于36.5-37.0℃，咳嗽、咳痰癥狀明顯減輕，痰量減少至2-3ml/日，為白色黏痰。生命體征平穩(wěn)，SPO?維持在97%-98%。復查血常規(guī)：白細胞6.5×10?/L，中性粒細胞百分比62%，淋巴細胞百分比30%，血紅蛋白118g/L；血沉40mm/h，較入院時下降；肝腎功能未見明顯異常。營養(yǎng)支持方面，根據(jù)患者的飲食喜好及營養(yǎng)需求，制定個性化飲食計劃。每日給予主食約300-400g，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)如魚、肉、蛋、奶等約100-150g，新鮮蔬菜500g，水果200-300g。指導患者少食多餐，避免油膩、辛辣刺激性食物?；颊呤秤^前改善，每日進食量明顯增加，體重較入院時增長0.5kg。消毒隔離方面，嚴格執(zhí)行病房消毒制度，每日用含氯消毒劑擦拭病房物品表面及地面2次，紫外線照射消毒病房1次，每次60分鐘?；颊叩奶狄河煤认緞┙?0分鐘后再倒入下水道。醫(yī)護人員接觸患者時佩戴N95口罩、手套，操作完畢后嚴格手衛(wèi)生。期間無院內(nèi)交叉感染發(fā)生。產(chǎn)科護理方面，每周進行2次胎心監(jiān)護，均為NST反應(yīng)型；每2周進行1次產(chǎn)科B超檢查，提示胎兒生長發(fā)育正常，雙頂徑8.5-，gu骨長6.3-，腹圍27.8-，羊水x12.5-。指導患者每日早中晚各數(shù)1次胎動，每次1小時，胎動次數(shù)均在正常范圍（3-5次/小時）。指導患者適當臥床休息，采取左側(cè)臥位，避免長時間站立或行走，防止勞累。健康宣教方面，通過發(fā)放宣傳手冊、一對一講解等方式，向患者及家屬普及肺結(jié)核疾病知識、孕期用藥知識及自我護理要點。告知患者定期復查的重要性，出院后需遵醫(yī)囑繼續(xù)服藥，不可自行停藥或調(diào)整劑量?；颊呒凹覍倌軌驈褪鱿嚓P(guān)知識，掌握自我護理方法。（三）分娩期護理干預（入院第28天，孕36周+3天）患者入院第28天，出現(xiàn)規(guī)律宮縮，每5-6分鐘1次，每次持續(xù)30秒，宮口未開，胎心140次/分。立即通知醫(yī)生，做好分娩前準備。評估患者病情，肺結(jié)核病情穩(wěn)定，痰菌仍為陽性，醫(yī)生決定行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，以減少分娩過程中體力消耗及胎兒感染風險。術(shù)前護理：向患者及家屬解釋剖宮產(chǎn)術(shù)的必要性及手術(shù)過程，緩解其緊張情緒。完善術(shù)前各項檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等，結(jié)果未見明顯異常。備皮、導尿、術(shù)前禁食禁水，遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥。準備好新生兒搶救物品及隔離用品。術(shù)中護理：患者入室后，給予心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征，SPO?維持在98%。協(xié)助麻醉醫(yī)生進行硬膜外麻醉，麻醉效果滿意。手術(shù)過程順利，于10:30娩出一男嬰，體重2500g，Apgar評分1分鐘9分，5分鐘10分。新生兒出生后立即給予隔離，轉(zhuǎn)新生兒科進一步觀察。術(shù)中出血量約200ml，患者生命體征平穩(wěn)。術(shù)后護理：術(shù)后將患者送回隔離病房，密切監(jiān)測生命體征，T37.2℃，P88次/分，R19次/分，BP110/70mmHg，SPO?97%。觀察切口有無滲血、滲液，子宮收縮情況及陰道出血量。遵醫(yī)囑給予抗感染、止血、促進子宮收縮及抗結(jié)核藥物治療。指導患者去枕平臥6小時，6小時后協(xié)助翻身，鼓勵患者早期下床活動，預防血栓形成。患者術(shù)后恢復良好，切口無紅腫、滲液，子宮收縮好，陰道出血量少。（四）產(chǎn)褥期護理干預（產(chǎn)后第1-7天）產(chǎn)后第1天，患者體溫37.3℃，無明顯咳嗽、咳痰，精神狀態(tài)良好。復查血常規(guī)：白細胞7.2×10?/L，中性粒細胞百分比68%，血紅蛋白105g/L；肝腎功能未見異常。指導患者進行母乳喂養(yǎng)，告知患者肺結(jié)核并非母乳喂養(yǎng)的絕對禁忌證，只要做好防護措施，如佩戴口罩、勤洗手等，可進行母乳喂養(yǎng)。患者及家屬表示愿意嘗試母乳喂養(yǎng)。產(chǎn)后第3天，患者體溫降至正常，切口疼痛減輕，可自行下床活動。新生兒科傳來消息，新生兒一般情況良好，無發(fā)熱、咳嗽等癥狀，結(jié)核菌素試驗陰性，已接種ka介苗?；颊呒凹覍俜浅８吲d，焦慮情緒完全緩解。產(chǎn)后第5天，患者痰培養(yǎng)結(jié)果提示結(jié)核分枝桿菌陰性，病情得到有效控制。指導患者注意個人衛(wèi)生，保持外陰清潔，勤換衛(wèi)生用品，預防產(chǎn)褥感染。飲食方面，給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)半流質(zhì)飲食，促進身體恢復。產(chǎn)后第7天，患者切口拆線，愈合良好。復查產(chǎn)科B超：子宮恢復正常大小，宮腔內(nèi)未見殘留?；颊呱w征平穩(wěn)，無不適癥狀，醫(yī)生同意出院。出院前，責任護士向患者及家屬進行出院指導，包括繼續(xù)抗結(jié)核藥物治療（療程至少12個月）、定期復查（肝腎功能、痰菌培養(yǎng)、胸部CT、產(chǎn)科復查等）、產(chǎn)后營養(yǎng)及休息、新生兒護理及隨訪等?；颊呒凹覍俦硎纠斫獠⒃敢庾袷?。四、護理反思與改進（一）護理成功之處1.病情觀察細致：在患者住院期間，密切監(jiān)測生命體征、癥狀變化及實驗室檢查結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并報告醫(yī)生處理，為患者的治療爭取了時間。例如，患者入院時體溫升高，及時給予物理降溫，避免了體溫進一步升高對母嬰造成不良影響。2.用藥護理規(guī)范：嚴格遵醫(yī)囑給予抗結(jié)核藥物治療，向患者詳細講解藥物知識，密切觀察藥物不良反應(yīng)，定期復查肝腎功能，確保了用藥安全有效?；颊咴谥委熯^程中未出現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)，病情得到有效控制。3.心理護理到位：針對患者的焦慮恐懼情緒，采取了有效的心理干預措施，通過溝通交流、知識宣教、案例分享等方式，緩解了患者的不良情緒，增強了其戰(zhàn)勝疾病的信心，使其能夠積極配合治療。4.消毒隔離嚴格：嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，將患者安置在單人隔離病房，做好患者及醫(yī)護人員的防護措施，防止了院內(nèi)交叉感染的發(fā)生。5.多學科協(xié)作良好：在患者治療過程中，加強了與醫(yī)生、新生兒科、檢驗科等多學科的溝通協(xié)作，共同制定治療護理方案，確保了母嬰安全。例如，在分娩方式的選擇上，與醫(yī)生充分討論，考慮患者病情及胎兒情況，決定行剖宮產(chǎn)術(shù)，減少了母嬰風險。（二）護理不足之處1.健康宣教的深度和廣度不夠：雖然向患者及家屬進行了健康宣教，但在內(nèi)容的深度和廣度上仍有欠缺。例如，對于抗結(jié)核藥物的長期服用注意事項、產(chǎn)后康復鍛煉的具體方法等講解不夠詳細，患者及家屬的掌握程度有待進一步提高。2.對患者營