慢阻肺糖皮質(zhì)激素案例課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為呼吸科的護(hù)理組長(zhǎng)，我常說(shuō)：“慢阻肺（慢性阻塞性肺疾病）患者的每一次急性加重，都是一場(chǎng)與呼吸的‘拉鋸戰(zhàn)’?！痹谶@個(gè)“拉鋸戰(zhàn)”中，糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱激素）是一把“雙刃劍”——合理使用能快速緩解炎癥、改善通氣，但用不好可能引發(fā)感染、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥。這些年，我參與過(guò)近百例慢阻肺急性加重患者的護(hù)理，其中約60%會(huì)涉及激素治療。今天要分享的，是去年讓我印象深刻的一位患者案例：68歲的張大爺因“反復(fù)咳嗽、咳痰15年，加重伴氣促5天”入院，治療中規(guī)范使用激素后轉(zhuǎn)危為安，但過(guò)程中也暴露出許多值得關(guān)注的護(hù)理細(xì)節(jié)。通過(guò)這個(gè)案例，我想和大家探討：在激素治療的關(guān)鍵階段，護(hù)理人員如何通過(guò)精準(zhǔn)評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀察和個(gè)性化干預(yù)，幫助患者“用好激素、守住安全”。02病例介紹病例介紹記得那是去年11月的一個(gè)清晨，我剛查完晨間護(hù)理，就聽見護(hù)士站呼叫：“2床新收患者，慢阻肺急性加重，需要緊急處理！”推開門，68歲的張大爺正扶著床頭柜大口喘氣，老伴在旁邊抹眼淚：“他這兩天咳得整宿睡不著，痰像膠水似的黏在喉嚨里，走兩步路就喘得直扶墻……”現(xiàn)病史：患者15年前因長(zhǎng)期吸煙（40年煙齡，每日20支）出現(xiàn)季節(jié)性咳嗽、咳白痰，未規(guī)律治療。近5年活動(dòng)后氣促逐漸加重，診斷為“慢阻肺”（GOLD3級(jí)，中重度），平時(shí)用“沙美特羅替卡松粉吸入劑（50/500μg）1吸bid”維持，偶有急性加重（每年約2-3次）。本次因受涼后咳嗽加重，痰量增多（每日約50ml），呈黃色膿痰，伴夜間不能平臥、口唇發(fā)紺，外院予“左氧氟沙星”抗感染3天無(wú)效，遂轉(zhuǎn)至我院。病例介紹入院查體：T37.8℃，P112次/分，R28次/分，BP145/85mmHg；神清，焦慮貌，桶狀胸，呼吸淺快，輔助呼吸肌參與（鼻翼扇動(dòng)、鎖骨上窩凹陷）；雙肺可聞及散在濕啰音及呼氣相哮鳴音；動(dòng)脈血氧飽和度（SpO?）88%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。輔助檢查：血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.35，PaO?52mmHg，PaCO?58mmHg（Ⅱ型呼吸衰竭）；血常規(guī)：WBC12.6×10?/L，中性粒細(xì)胞82%；痰培養(yǎng)：肺炎鏈球菌（對(duì)頭孢曲松敏感）；病例介紹肺功能（穩(wěn)定期）：FEV?/FVC52%，F(xiàn)EV?占預(yù)計(jì)值38%（GOLD3級(jí)）；胸部CT：雙肺透亮度增高，肺紋理稀疏，右肺下葉少許斑片影（感染灶）。治療方案：抗感染：頭孢曲松2givgttqd；平喘：多索茶堿0.2givgttbid，沙丁胺醇+異丙托溴銨霧化吸入q6h；激素：甲潑尼龍40mgivgttqd（計(jì)劃使用7天，序貫口服潑尼松20mgqd，逐步減量）；氧療：持續(xù)低流量吸氧（1-2L/min），目標(biāo)SpO?88%-92%；支持治療：補(bǔ)充蛋白質(zhì)（人血白蛋白10givgttqod），糾正電解質(zhì)紊亂。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估接手張大爺?shù)淖o(hù)理后，我?guī)е?zé)任護(hù)士從“生理-心理-社會(huì)”三個(gè)維度展開系統(tǒng)評(píng)估——這是制定護(hù)理計(jì)劃的基石。健康史評(píng)估0504020301通過(guò)與患者及家屬溝通，梳理出關(guān)鍵信息：吸煙史：40年，已戒3年（但肺功能已不可逆損傷）；用藥依從性：平時(shí)能規(guī)律使用吸入激素（沙美特羅替卡松），但急性加重時(shí)曾自行“加量”吸入劑（自述“多吸兩口能舒服點(diǎn)”）；合并癥：高血壓（1級(jí)，未規(guī)律服藥）、骨質(zhì)疏松（骨密度T值-2.5）；家庭支持：老伴退休，子女在外地，日常由老伴照顧，經(jīng)濟(jì)壓力一般。身體狀況評(píng)估呼吸功能：呼吸頻率28次/分（正常12-20次），呼氣時(shí)間延長(zhǎng)（約4秒），可聞及哮鳴音，提示氣道高反應(yīng)；01痰液情況：痰量多（每日約50ml），色黃、黏稠，不易咳出（患者主訴“喉嚨像塞了團(tuán)棉花”）；02活動(dòng)耐力：平地行走10米即需休息（MRC呼吸困難量表4級(jí)）；03營(yíng)養(yǎng)狀況：體重58kg（身高170cm，BMI20.1），血清白蛋白32g/L（正常35-50g/L），提示低蛋白血癥；04激素相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)：長(zhǎng)期吸入激素（沙美特羅替卡松含丙酸氟替卡松500μg/吸），本次加用靜脈激素，需警惕感染擴(kuò)散、血糖升高、消化道潰瘍等。05心理社會(huì)評(píng)估張大爺反復(fù)說(shuō)：“這病怎么越來(lái)越重？激素是不是‘毒藥’？用多了是不是就依賴了？”老伴則擔(dān)心：“他要是再犯病，我一個(gè)人可照顧不過(guò)來(lái)?！眱扇司嬖诿黠@焦慮（漢密爾頓焦慮量表評(píng)分18分，中度焦慮），主要源于對(duì)疾病進(jìn)展的恐懼、對(duì)激素副作用的擔(dān)憂，以及家庭照護(hù)能力的不足。輔助檢查動(dòng)態(tài)追蹤入院后第2天復(fù)查血?dú)猓篜aO?65mmHg（吸氧2L/min），PaCO?52mmHg，提示氧合改善但仍有CO?潴留；空腹血糖6.8mmol/L（入院時(shí)5.2mmol/L），需警惕激素引起的糖代謝異常；C反應(yīng)蛋白（CRP）從入院時(shí)85mg/L（正常＜10）降至52mg/L，提示感染控制中。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，其中前3項(xiàng)為優(yōu)先解決的問(wèn)題：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容21.氣體交換受損與氣道炎癥、分泌物阻塞、肺通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)依據(jù)：PaO?52mmHg（Ⅰ型呼吸衰竭），呼吸頻率增快（28次/分），SpO?88%（吸氧狀態(tài)）。清理呼吸道無(wú)效與痰液黏稠、咳嗽無(wú)力、氣道高反應(yīng)有關(guān)依據(jù)：痰量多（50ml/d）、色黃黏稠，患者主訴“咳不出來(lái)”，雙肺濕啰音。活動(dòng)無(wú)耐力與缺氧、呼吸肌疲勞、低蛋白血癥有關(guān)依據(jù)：MRC呼吸困難量表4級(jí)（平地行走10米需休息），血清白蛋白32g/L。焦慮與疾病反復(fù)、擔(dān)心激素副作用、家庭照護(hù)壓力有關(guān)依據(jù)：漢密爾頓焦慮量表18分，反復(fù)詢問(wèn)“激素有沒(méi)有害”“能不能不用”。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容5.潛在并發(fā)癥：感染加重、血糖異常、骨質(zhì)疏松進(jìn)展、消化道潰瘍與激素使用、低蛋白血癥、長(zhǎng)期缺氧有關(guān)依據(jù)：患者使用靜脈激素（甲潑尼龍40mg/d），基礎(chǔ)存在骨質(zhì)疏松（T值-2.5）、低蛋白（32g/L），空腹血糖已升至6.8mmol/L。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了“7天急性期+14天穩(wěn)定期”的分層目標(biāo)，重點(diǎn)圍繞“改善氧合-促進(jìn)排痰-提升耐力-緩解焦慮-預(yù)防并發(fā)癥”展開。目標(biāo)1：3天內(nèi)改善氣體交換，PaO?≥60mmHg（吸氧2L/min），SpO?≥90%措施：氧療管理：持續(xù)低流量吸氧（1-2L/min），避免高濃度吸氧抑制呼吸中樞（患者有CO?潴留風(fēng)險(xiǎn)）；每2小時(shí)監(jiān)測(cè)SpO?，夜間增加至每小時(shí)1次（夜間迷走神經(jīng)興奮，易加重缺氧）。體位干預(yù)：取半坐臥位（床頭抬高45），減輕膈肌壓迫，增加肺通氣量；指導(dǎo)患者“縮唇呼吸”（吸氣4秒，縮唇呼氣6秒），延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，減少殘氣量。護(hù)理目標(biāo)與措施呼吸肌訓(xùn)練：每日2次進(jìn)行“腹式呼吸訓(xùn)練”（手放腹部，吸氣時(shí)鼓腹，呼氣時(shí)收腹，頻率8-10次/分），每次10分鐘，增強(qiáng)膈肌收縮力。目標(biāo)2：5天內(nèi)痰液變稀、量減少（＜30ml/d），能有效咳出措施：霧化吸入：沙丁胺醇（2.5mg）+異丙托溴銨（0.5mg）+布地奈德（1mg）霧化q6h，用藥后拍背（從下往上、由外向內(nèi)，避開脊柱）10分鐘，促進(jìn)排痰。濕化氣道：每日飲水1500-2000ml（心腎功能正常），室內(nèi)濕度維持50%-60%，防止痰液干燥。指導(dǎo)有效咳嗽：深吸氣后屏氣2秒，再用力咳嗽（“爆破式咳嗽”），必要時(shí)予吸痰（經(jīng)口吸痰，負(fù)壓150-200mmHg，每次＜15秒）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)3：7天內(nèi)活動(dòng)耐力提升（平地行走50米無(wú)需休息），血清白蛋白≥35g/L措施：漸進(jìn)式活動(dòng)：從床上坐起（3分鐘/次，每日3次）→床邊站立（5分鐘/次）→室內(nèi)行走（10米/次），每次活動(dòng)后休息至心率、呼吸恢復(fù)基線（活動(dòng)前心率112次/分，目標(biāo)活動(dòng)后≤120次/分）。營(yíng)養(yǎng)支持：高蛋白飲食（雞蛋2個(gè)/日、魚肉150g/日），口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（全營(yíng)養(yǎng)配方粉50gbid）；靜脈輸注人血白蛋白10gqod，輸注后觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)（皮疹、呼吸困難）。目標(biāo)4：3天內(nèi)焦慮評(píng)分降至12分以下（輕度焦慮），能正確認(rèn)識(shí)激素治療措施：護(hù)理目標(biāo)與措施認(rèn)知干預(yù)：用“通俗版”解釋激素作用（“激素是消炎藥，能快速減輕氣管里的‘紅腫’，讓呼吸更順暢”），強(qiáng)調(diào)“短期使用（7-10天）副作用可控，突然停藥反而會(huì)加重病情”；情感支持：每日與患者及家屬溝通15分鐘，傾聽其擔(dān)憂（如“激素會(huì)不會(huì)讓骨頭更脆？”），用成功案例鼓勵(lì)（“上個(gè)月有位大爺和您情況類似，規(guī)范用激素后恢復(fù)得很好”）；家庭參與：教會(huì)老伴“拍背手法”“氧流量調(diào)節(jié)”，讓其參與護(hù)理，增強(qiáng)照護(hù)信心。目標(biāo)5：住院期間無(wú)感染加重、血糖≤7.8mmol/L（空腹）、無(wú)消化道不適措施：感染監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)體溫，觀察痰液顏色（黃→白提示好轉(zhuǎn)，再次變黃警惕感染反復(fù)）；口腔護(hù)理bid（生理鹽水+碳酸氫鈉交替），預(yù)防口腔念珠菌感染（長(zhǎng)期激素易繼發(fā)）。護(hù)理目標(biāo)與措施血糖管理：每日監(jiān)測(cè)空腹及餐后2小時(shí)血糖，發(fā)現(xiàn)≥7.8mmol/L（空腹）或≥11.1mmol/L（餐后）及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)加用胰島素（本例患者第3天空腹血糖7.2mmol/L，未用藥，通過(guò)控制主食量改善）。胃黏膜保護(hù)：予泮托拉唑40mgivgttqd，觀察有無(wú)黑便、腹痛，避免空腹服用激素（本例在早餐后30分鐘輸注甲潑尼龍）。骨質(zhì)疏松干預(yù)：補(bǔ)充鈣劑（碳酸鈣D3片600mgqd）+骨化三醇0.25μgqd，指導(dǎo)避免劇烈活動(dòng)（如提重物），防止骨折。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理激素使用期間，我們像“哨兵”一樣緊盯并發(fā)癥的蛛絲馬跡。張大爺住院第5天，出現(xiàn)兩個(gè)“危險(xiǎn)信號(hào)”：口腔白斑（鵝口瘡）觀察：晨間護(hù)理時(shí)發(fā)現(xiàn)患者口腔頰黏膜有白色膜狀物，用棉簽輕擦不易脫落（正常奶塊易擦掉）。護(hù)理：立即停用廣譜抗生素（頭孢曲松已用5天，感染控制），予制霉菌素甘油涂抹口腔bid，碳酸氫鈉溶液（2%）漱口qid，3天后白斑消失。情緒波動(dòng)（失眠、易激惹）觀察：第6天老伴反映“他昨晚只睡了2小時(shí)，一直說(shuō)‘胸口發(fā)悶’，但查體無(wú)異常”。護(hù)理：考慮激素引起的神經(jīng)興奮（甲潑尼龍可透過(guò)血腦屏障），予心理疏導(dǎo)（“這是藥物的正常反應(yīng)，過(guò)兩天減藥后會(huì)好轉(zhuǎn)”），指導(dǎo)睡前聽輕音樂(lè)、溫水泡腳，必要時(shí)短期使用地西泮（2.5mgpoqn），2天后睡眠改善。07健康教育健康教育出院前3天，我們?yōu)閺埓鬆斨贫恕皞€(gè)性化健康手冊(cè)”，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“激素管理+呼吸康復(fù)+長(zhǎng)期隨訪”：用藥指導(dǎo)（核心）激素減量：靜脈甲潑尼龍用7天后，改為口服潑尼松20mgqd（早餐后），每3天減5mg，至5mgqd維持2周后停用（總療程約3周）；吸入劑使用：繼續(xù)規(guī)律使用沙美特羅替卡松（50/500μg）1吸bid，指導(dǎo)“深慢吸氣-屏氣10秒-緩慢呼氣”的正確手法，用后漱口（防止口腔念珠菌感染）；警惕自行加藥：明確告知“急性加重時(shí)不能自行增加吸入激素劑量，需及時(shí)就醫(yī)”。呼吸康復(fù)訓(xùn)練01每日2次腹式呼吸+縮唇呼吸（每次10分鐘）；有氧運(yùn)動(dòng)：平地慢走（從5分鐘/次開始，逐步增加至20分鐘/次，每周5次），以“不感明顯氣促”為度；家庭氧療：每日吸氧≥15小時(shí)（低流量1-2L/min），夜間必須吸氧（缺氧在睡眠時(shí)更嚴(yán)重）。0203生活方式調(diào)整戒煙（已戒3年，需強(qiáng)化“永不復(fù)吸”）；營(yíng)養(yǎng)：每日蛋白質(zhì)攝入1.2-1.5g/kg（約70-87g，相當(dāng)于雞蛋3個(gè)+瘦肉200g），避免辛辣、過(guò)咸食物（刺激氣道）；預(yù)防感染：接種流感疫苗（每年9-10月）、肺炎鏈球菌疫苗（每5年1次），冬季戴口罩，避免去人群密集處。病情監(jiān)測(cè)自我監(jiān)測(cè)：記錄“每日痰量（用帶刻度的杯子）、氣促評(píng)分（MRC量表）、體重（晨起空腹）”；就醫(yī)信號(hào)：痰量突然增加50%（如平時(shí)20ml→30ml）、痰色變綠/紅、靜息狀態(tài)下SpO?＜88%、發(fā)熱＞38℃，需立即就診。08總結(jié)總結(jié)送走張大爺時(shí)，他握著我的手說(shuō)：“護(hù)士，多虧你們教我怎么用激素、怎么呼吸，現(xiàn)在我心里踏實(shí)多了！”這句話讓我更深刻地體會(huì)到：在慢阻肺激素治療的全程中，護(hù)理絕不是“執(zhí)行醫(yī)囑”這么簡(jiǎn)單——它是對(duì)病情的“精準(zhǔn)解碼”（從痰的顏色到血糖的波動(dòng)），是對(duì)患者的“情感錨定”（用理解化解焦慮），更是對(duì)康復(fù)的“全程護(hù)航”（從住院到居家）。回顧這個(gè)案例，有三點(diǎn)啟示：激素是“工具”，不是“洪水”：