內(nèi)科學(xué)連續(xù)性腎臟替代護(hù)理技巧課程講義課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在ICU的監(jiān)護(hù)儀前，看著屏幕上跳動(dòng)的生命體征曲線，我總會(huì)想起第一次接觸連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）時(shí)的震撼——那是一位多器官功能衰竭的患者，血壓像坐過(guò)山車，血肌酐飆升至1200μmol/L，無(wú)尿48小時(shí)，傳統(tǒng)血液透析因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定無(wú)法開(kāi)展。而CRRT的管路接上后，隨著置換液的緩慢循環(huán)，患者的呼吸逐漸平穩(wěn)，4小時(shí)后居然排出了50ml尿液。那一刻我意識(shí)到，CRRT不僅是一臺(tái)機(jī)器的運(yùn)轉(zhuǎn)，更是護(hù)理團(tuán)隊(duì)與死神搶時(shí)間的“精密戰(zhàn)役”。在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，CRRT已從“挽救生命的最后手段”變?yōu)椤岸嗥鞴僦С值暮诵募夹g(shù)”。它通過(guò)持續(xù)、緩慢的溶質(zhì)清除和容量調(diào)控，為急性腎損傷（AKI）、膿毒癥、重癥胰腺炎等患者提供了“生命緩沖期”。但不同于普通血液透析，CRRT的“連續(xù)性”意味著護(hù)理工作需24小時(shí)無(wú)縫銜接：從管路的固定到抗凝劑的滴定，從每小時(shí)的出入量計(jì)算到電解質(zhì)的動(dòng)態(tài)調(diào)整，每一個(gè)細(xì)節(jié)都可能影響治療效果甚至患者生死。前言今天，我們就從一例真實(shí)病例出發(fā)，拆解CRRT護(hù)理的關(guān)鍵技巧，希望大家能帶著“像守護(hù)自己的脈搏一樣守護(hù)管路”的信念，將理論轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)戰(zhàn)能力。02病例介紹病例介紹去年冬天，我參與護(hù)理了一位58歲的男性患者王師傅。他因“發(fā)熱伴腹痛3天，少尿1天”急診入院，既往有糖尿病史10年，未規(guī)律用藥。入院時(shí)體溫39.2℃，血壓85/50mmHg（去甲腎上腺素維持），呼吸32次/分，雙肺可聞及濕啰音；實(shí)驗(yàn)室檢查：血肌酐580μmol/L（基線90μmol/L），血鉀6.2mmol/L，乳酸4.5mmol/L，降鈣素原（PCT）12ng/ml；超聲提示胰腺腫脹，腹腔少量積液。診斷為“重癥急性胰腺炎、膿毒癥休克、急性腎損傷（AKI3期）”?；颊呷朐?小時(shí)后無(wú)尿，血肌酐升至720μmol/L，血鉀6.5mmol/L，出現(xiàn)室性早搏。經(jīng)多學(xué)科會(huì)診，決定立即行CRRT治療，模式選擇連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)（CVVH），置換液采用前稀釋模式（減少血流阻力），初始血流量180ml/min，置換液速度2500ml/h，抗凝方案為低分子肝素（因患者無(wú)明顯出血傾向）。病例介紹當(dāng)我第一次為他連接管路時(shí)，他意識(shí)模糊地抓了抓我的手，喉嚨里發(fā)出含混的“疼”。那一刻我知道，這不僅是一臺(tái)機(jī)器的運(yùn)轉(zhuǎn)，更是一個(gè)鮮活生命對(duì)生存的渴望。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)CRRT患者，護(hù)理評(píng)估需“橫向到邊、縱向到底”，既要關(guān)注患者整體狀態(tài)，也要聚焦管路與機(jī)器的細(xì)節(jié)。患者整體評(píng)估生命體征與血流動(dòng)力學(xué)：王師傅入CRRT時(shí)血壓90/55mmHg（去甲腎上腺素0.2μg/kg/min），心率115次/分，中心靜脈壓（CVP）8cmH?O，體溫38.5℃（感染未控制）。需每30分鐘監(jiān)測(cè)一次，重點(diǎn)觀察血壓是否因超濾過(guò)快下降（目標(biāo)：MAP≥65mmHg）。容量狀態(tài)：患者入院時(shí)體重70kg，入院后液體復(fù)蘇已輸入晶體液4000ml，無(wú)尿，查體雙下肢凹陷性水腫（++），肺底濕啰音，提示容量超負(fù)荷。CRRT的核心目標(biāo)之一是“精準(zhǔn)脫水”，需結(jié)合CVP、尿量（雖無(wú)尿但需記錄）、皮膚彈性綜合判斷。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血鉀6.5mmol/L（危急值）、血鈉132mmol/L（低鈉）、血磷1.8mmol/L（升高）、血乳酸4.0mmol/L（仍高，提示組織灌注不足）。這些指標(biāo)是調(diào)整置換液配方的關(guān)鍵依據(jù)（如低鉀置換液需臨時(shí)配置）?；颊哒w評(píng)估凝血功能：王師傅凝血酶原時(shí)間（PT）14秒（正常11-13秒），活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）35秒（正常25-35秒），血小板120×10?/L（偏低但無(wú)出血），提示抗凝需謹(jǐn)慎，避免管路凝血或出血風(fēng)險(xiǎn)。CRRT管路與機(jī)器評(píng)估管路通路：王師傅采用右側(cè)股靜脈雙腔導(dǎo)管（13.5Fr），穿刺點(diǎn)無(wú)滲血、紅腫，導(dǎo)管固定良好（用3M透明敷料+蝶形膠布雙固定）。需檢查管路是否打折、受壓（股靜脈導(dǎo)管易因患者翻身打折），體外循環(huán)部分（動(dòng)脈端、濾器、靜脈端）是否有凝血塊（如動(dòng)脈壺出現(xiàn)分層、濾器纖維顏色變深）。01機(jī)器參數(shù)：開(kāi)機(jī)后確認(rèn)血流量（180ml/min）、置換液速度（2500ml/h）、超濾率（目標(biāo)每小時(shí)脫水300ml，根據(jù)CVP調(diào)整）、跨膜壓（TMP）初始值80mmHg（正常＜300mmHg）。TMP是反映濾器通暢性的核心指標(biāo)，若持續(xù)＞250mmHg需警惕凝血。02抗凝效果監(jiān)測(cè)：低分子肝素首劑4000IU，維持量1000IU/h。每4小時(shí)監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間（ACT），目標(biāo)維持在180-220秒（正常120-140秒）。王師傅首次ACT為195秒，符合要求。03心理與社會(huì)評(píng)估王師傅雖意識(shí)模糊，但家屬（妻子和兒子）全程陪護(hù)，反復(fù)詢問(wèn)“能好嗎？”“管子要插多久？”。家屬的焦慮會(huì)影響患者情緒，需在操作間隙簡(jiǎn)短溝通（如“現(xiàn)在機(jī)器在幫他排毒素，我們每小時(shí)都在調(diào)整參數(shù)”），建立信任。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，王師傅的主要護(hù)理診斷可歸納為以下5項(xiàng)，每項(xiàng)均需“問(wèn)題+依據(jù)”的邏輯：體液過(guò)多與AKI導(dǎo)致水鈉潴留、CRRT超濾不精準(zhǔn)有關(guān)：依據(jù)為雙下肢水腫（++）、肺底濕啰音、CVP8cmH?O（正常2-6cmH?O，提示容量負(fù)荷重）。有感染的風(fēng)險(xiǎn)與中心靜脈導(dǎo)管置入、免疫抑制狀態(tài)有關(guān)：依據(jù)為PCT12ng/ml（顯著升高）、股靜脈導(dǎo)管為侵入性通路、長(zhǎng)期臥床。潛在并發(fā)癥：出血/凝血與抗凝治療、血小板偏低有關(guān)：依據(jù)為血小板120×10?/L、PT/APTT接近正常高限，需警惕管路凝血（ACT過(guò)低）或消化道/穿刺點(diǎn)出血（ACT過(guò)高）。護(hù)理診斷營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與禁食、高分解代謝有關(guān)：依據(jù)為患者因胰腺炎需禁食，血前白蛋白18g/L（正常28-40g/L），提示營(yíng)養(yǎng)不良。焦慮（家屬）與疾病危重、治療陌生有關(guān)：依據(jù)為家屬反復(fù)詢問(wèn)病情，睡眠差，情緒緊張。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量，措施需緊扣目標(biāo)，體現(xiàn)“個(gè)體化”。（一）目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)體液平衡，CVP維持4-6cmH?O，雙下肢水腫減輕至（+）措施：每小時(shí)記錄出入量（精確到10ml）：包括置換液輸入量（2500ml/h）、超濾量（目標(biāo)300ml/h）、靜脈補(bǔ)液（去甲腎上腺素、抗生素等）、引流液（腹腔引流管約50ml/h）。動(dòng)態(tài)調(diào)整超濾率：若CVP＞6cmH?O，增加超濾至400ml/h；若血壓＜90/60mmHg且尿量（包括超濾液）＞排出量，減少超濾并匯報(bào)醫(yī)生。每日晨起空腸時(shí)稱重（去除被單、管路重量），目標(biāo)每日體重下降0.5-1kg（避免脫水過(guò)快導(dǎo)致低血壓）。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）目標(biāo)2：住院期間中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）發(fā)生率為0措施：導(dǎo)管維護(hù)：每日用2%氯己定消毒穿刺點(diǎn)（避開(kāi)滲血處），更換透明敷料（潮濕、卷邊時(shí)隨時(shí)更換），標(biāo)注換藥時(shí)間；連接管路時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作（戴無(wú)菌手套、鋪洞巾）。觀察指標(biāo)：每4小時(shí)檢查穿刺點(diǎn)有無(wú)紅、腫、熱、痛，監(jiān)測(cè)體溫（王師傅體溫從38.5℃降至37.8℃，提示感染控制），若PCT持續(xù)升高需警惕導(dǎo)管感染。（三）目標(biāo)3：CRRT期間無(wú)明顯出血或凝血（ACT維持180-220秒，管路無(wú)凝護(hù)理目標(biāo)與措施血塊）措施：抗凝管理：每4小時(shí)測(cè)ACT（王師傅第8小時(shí)ACT230秒，提示抗凝過(guò)量），立即減少低分子肝素至800IU/h，1小時(shí)后復(fù)查ACT205秒，恢復(fù)目標(biāo)范圍。管路觀察：每30分鐘查看動(dòng)脈壺（有無(wú)分層）、濾器（纖維顏色是否均勻）、靜脈壺（有無(wú)血栓）。王師傅治療第12小時(shí)，動(dòng)脈壺出現(xiàn)少量血絲，考慮與ACT偏高有關(guān)，調(diào)整后未進(jìn)展。出血預(yù)警：觀察口腔黏膜、穿刺點(diǎn)、引流液顏色（王師傅腹腔引流液始終為淡紅色，無(wú)突然加深），大便隱血試驗(yàn)（每日1次，陰性）。護(hù)理目標(biāo)與措施（四）目標(biāo)4：治療期間前白蛋白每周上升5g/L，營(yíng)養(yǎng)支持達(dá)標(biāo)率80%措施：早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）：王師傅胰腺炎控制后（腹痛減輕、淀粉酶下降），第3天開(kāi)始經(jīng)鼻空腸管泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（瑞代，50ml/h起始），CRRT期間因持續(xù)超濾，需將EN速度與置換液速度匹配（避免容量超負(fù)荷）。腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）補(bǔ)充：EN不足部分（＜500kcal/d）由PN補(bǔ)充，注意電解質(zhì)平衡（CRRT會(huì)清除部分水溶性維生素，需額外添加）。（五）目標(biāo)5：24小時(shí)內(nèi)家屬焦慮評(píng)分（采用醫(yī)院自制量表）從8分（總分10分）降至護(hù)理目標(biāo)與措施5分以下措施：定時(shí)溝通：每4小時(shí)向家屬匯報(bào)病情（如“今天超濾了2000ml，血鉀降到5.2mmol/L”），用通俗語(yǔ)言解釋CRRT的作用（“機(jī)器像小腎臟，幫他慢慢排毒”）。參與照護(hù)：指導(dǎo)家屬為患者按摩四肢（促進(jìn)循環(huán)）、記錄清醒時(shí)的主訴（如“爸爸說(shuō)口很干”），增加其參與感。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理CRRT的并發(fā)癥可分為“與機(jī)器相關(guān)”（如管路凝血、濾器失效）和“與患者相關(guān)”（如低血壓、電解質(zhì)紊亂），需“早識(shí)別、快處理”。管路凝血（最常見(jiàn)）觀察：動(dòng)脈壺出現(xiàn)分層（上層血漿、下層血細(xì)胞），濾器纖維顏色變深（正常為均勻紅色），TMP持續(xù)＞250mmHg，血流速下降（＜150ml/min）。處理：輕度凝血（動(dòng)脈壺少量血絲）：增加抗凝劑劑量（需結(jié)合ACT），用生理鹽水100ml緩慢沖洗動(dòng)脈端（避免壓力過(guò)大沖散血栓）。中重度凝血（濾器50%以上變黑）：立即更換濾器，檢查是否因血流不足（如導(dǎo)管位置不當(dāng)）或抗凝不足（ACT＜180秒）導(dǎo)致。低血壓（最危險(xiǎn)）觀察：血壓較基礎(chǔ)值下降＞20%（王師傅基礎(chǔ)血壓90/55mmHg，若降至70/40mmHg需警惕），心率增快＞130次/分，CVP＜4cmH?O，患者出現(xiàn)煩躁、皮膚濕冷。處理：立即減慢超濾率（甚至?xí)和３瑸V），加快置換液輸入（前稀釋模式可增加回輸量）?？焖傺a(bǔ)液（生理鹽水250ml靜推），必要時(shí)提升血管活性藥物劑量（如去甲腎上腺素加至0.3μg/kg/min）。檢查管路是否受壓（如患者翻身時(shí)股靜脈導(dǎo)管打折），調(diào)整體位后重新評(píng)估。電解質(zhì)紊亂（最易被忽視）觀察：高鉀（＞5.5mmol/L）可致心律失常（如T波高尖），低鉀（＜3.5mmol/L）可致肌無(wú)力、腸麻痹；低鈉（＜130mmol/L）可致意識(shí)模糊，高鈉（＞145mmol/L）可致口渴、煩躁。處理：每6小時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯ㄍ鯉煾抵委煹?2小時(shí)血鈉128mmol/L），調(diào)整置換液配方（增加鈉濃度至140mmol/L）。低鉀時(shí)經(jīng)靜脈緩慢補(bǔ)鉀（濃度＜0.3%，速度＜10mmol/h），避免經(jīng)濾器丟失（CRRT對(duì)鉀的清除率約為15-20ml/min）。感染（最需預(yù)防）觀察：體溫＞38.5℃且持續(xù)上升，PCT＞前值，穿刺點(diǎn)膿性分泌物，血培養(yǎng)陽(yáng)性。處理：立即拔除可疑導(dǎo)管（必要時(shí)留取導(dǎo)管尖端培養(yǎng)），更換對(duì)側(cè)靜脈置管。遵醫(yī)囑升級(jí)抗生素（王師傅后期PCT降至2ng/ml，體溫正常，未發(fā)生CRBSI）。07健康教育健康教育CRRT患者的健康教育需“分階段、個(gè)性化”，涵蓋患者（清醒時(shí)）和家屬。治療前教育（置管階段）目的：減輕恐懼?！肮茏訒?huì)從大腿根插入，像打點(diǎn)滴一樣，但需要固定好，您翻身時(shí)盡量慢一點(diǎn)，避免拉扯?！迸浜弦c(diǎn)：“如果感覺(jué)穿刺點(diǎn)疼或管子有滑出，一定要告訴我們?！敝委熤薪逃–RRT運(yùn)行階段）管路安全：“不要自己碰管子上的夾子，我們每小時(shí)都會(huì)來(lái)看管路是否通順?！鄙眢w信號(hào)：“如果覺(jué)得心慌、憋氣，或者嘴巴里有怪味道（可能是毒素沒(méi)排干凈），及時(shí)按呼叫鈴。”治療后教育（準(zhǔn)備下機(jī)階段）拔管注意：“拔管后我們會(huì)按壓15分鐘，24小時(shí)內(nèi)穿刺點(diǎn)不能沾水，避免感染?！焙罄m(xù)隨訪：“您的腎臟需要時(shí)間恢復(fù)，出院后要低鹽低鉀飲食，定期復(fù)查血肌酐和血鉀。”對(duì)家屬的教育需更詳細(xì)，比如“記錄24小時(shí)尿量（即使少尿也要記）”“觀察大便顏色（黑便可能是消化道出血）”“如何協(xié)助患者翻身（保持管路平直）”。王師傅的妻子后來(lái)告訴我：“以前看你們操作覺(jué)得很神秘，現(xiàn)在知道每一步都有道理，心里踏實(shí)多了。”08總結(jié)總結(jié)從王師傅的案例中，