探究式病例分析教學課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為一名從事臨床護理帶教工作12年的責任護士，我始終記得第一次帶教時的場景——三個剛進心內(nèi)科的實習護士圍在患者床前，盯著心電監(jiān)護儀上的數(shù)字卻不敢開口詢問患者感受。那時我便意識到，護理教學不能只停留在“操作流程”的機械記憶，更要培養(yǎng)“以患者為中心”的臨床思維。而探究式病例分析教學，正是打破“填鴨式”教學的關鍵：它以真實病例為載體，通過“發(fā)現(xiàn)問題-分析問題-解決問題”的邏輯鏈，讓護生在主動思考中掌握評估、診斷、干預的全流程，最終將書本知識轉(zhuǎn)化為“能落地”的臨床能力。今天，我將以2023年6月收治的一例“急性ST段抬高型心肌梗死”患者為例，與大家分享一次完整的探究式病例分析教學過程。這是心內(nèi)科最常見的急危重癥之一，涵蓋了護理評估的全面性、護理診斷的精準性以及多維度干預的復雜性，非常適合作為教學范例。02病例介紹病例介紹患者張某某，男，56歲，建筑工人，于2023年6月15日19:30由120送入我科。主訴：“持續(xù)性胸骨后壓榨樣疼痛4小時，伴惡心、大汗”?，F(xiàn)病史：患者當天15:00工作時無明顯誘因突發(fā)胸骨后疼痛，程度劇烈，自服“硝酸甘油”1片（0.5mg）后未緩解，疼痛逐漸向左肩背部放射，伴惡心、嘔吐1次（胃內(nèi)容物）、全身大汗、乏力，無黑朦、暈厥。家屬19:00發(fā)現(xiàn)其蜷縮在工地休息區(qū)，面色蒼白、呼吸急促，立即撥打120。途中急救人員予吸氧（4L/min）、舌下含服硝酸甘油0.5mg（仍未緩解），心電圖提示“V1-V4導聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV”，初步診斷“急性前壁心肌梗死”，收入CCU。既往史：高血壓病史8年，最高血壓160/100mmHg，規(guī)律服用“氨氯地平5mgqd”，未規(guī)律監(jiān)測血壓；否認糖尿病、冠心病史；吸煙30年（20支/日），偶爾飲酒；父母均因“心腦血管病”去世（父親62歲腦梗死，母親58歲心肌梗死）。病例介紹入院查體：T36.8℃，P102次/分（律齊），R22次/分，BP145/90mmHg（右上肢）；急性病容，強迫坐位，表情痛苦，皮膚濕冷；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，心率102次/分，律齊，心音低鈍，未聞及雜音；腹軟，無壓痛；雙下肢無水腫。輔助檢查：急診心肌損傷標志物：肌鈣蛋白I（cTnI）3.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）68U/L（正常＜25U/L）；血常規(guī)：白細胞11.2×10?/L，中性粒細胞78%；凝血功能、肝腎功能未見明顯異常；心電圖（見圖1）：竇性心律，V1-V4導聯(lián)ST段抬高0.3-0.5mV，T波高尖。病例介紹治療經(jīng)過：入院后立即啟動急診PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療）流程，21:00在局麻下行冠狀動脈造影+支架置入術，術中見左前降支近段99%狹窄，于病變處植入支架1枚，術后返回CCU，予阿司匹林300mg+氯吡格雷600mg負荷劑量口服，低分子肝素抗凝，硝酸甘油持續(xù)泵入擴冠，美托洛爾控制心率，阿托伐他汀調(diào)脂穩(wěn)定斑塊。（教學提示：在介紹病例時，我會引導護生關注“時間線”——從疼痛發(fā)作到入院的4小時，是心肌細胞不可逆損傷的關鍵窗口期，這直接關系到后續(xù)護理評估的重點，比如“疼痛持續(xù)時間與心肌損傷程度的關聯(lián)”。）03護理評估護理評估“評估是護理的基石。”這是我?guī)Ы虝r反復強調(diào)的一句話。拿到病例后，我要求護生從“主觀資料”和“客觀資料”兩個維度展開，像“剝洋蔥”一樣逐層挖掘信息。主觀資料癥狀感知：患者自述疼痛為“壓著塊大石頭，喘不上氣”，評分8分（NRS數(shù)字評分法）；惡心感與疼痛同步出現(xiàn)，無放射痛以外的其他部位不適；否認胸痛前有“飽餐、情緒激動”等誘因（但后續(xù)追問家屬得知，患者當天因趕工連續(xù)工作10小時未休息）。心理狀態(tài)：患者反復詢問“會不會死？”“手術是不是成功了？”，說話時頻繁吞咽，雙手不自主握拳，提示存在明顯焦慮；家屬在一旁抹淚，反復確認“后續(xù)治療費用”，反映家庭支持系統(tǒng)存在潛在壓力?？陀^資料生命體征動態(tài)變化：入院時BP145/90mmHg，術后2小時降至120/80mmHg（與硝酸甘油擴血管作用有關）；心率從102次/分降至85次/分（美托洛爾起效）；血氧飽和度（SpO?）持續(xù)98%（4L/min吸氧下）。01身體評估：術后觸診術肢（右橈動脈穿刺處）無滲血、血腫，雙側(cè)足背動脈搏動對稱；聽診心音較前稍有力，未聞及額外心音；腹部軟，腸鳴音3次/分（需警惕臥床導致的胃腸功能減弱）。02輔助檢查進展：術后6小時復查cTnI8.9ng/mL（峰值通常在發(fā)病后12-24小時），CK-MB120U/L；心電圖ST段較前回落50%以上（提示再灌注成功）。03潛在風險點挖掘在小組討論環(huán)節(jié)，我拋出問題：“除了已收集的資料，還有哪些信息可能影響護理決策？”護生們逐漸意識到：患者的職業(yè)（重體力勞動）、生活習慣（吸煙）、用藥依從性（高血壓藥雖規(guī)律服用但未監(jiān)測血壓）都是重要的評估維度——這些不僅是疾病誘因，更是后續(xù)健康教育的重點。（教學反思：最初有護生只關注“胸痛”本身，忽略了“社會心理因素”。我引導她們換位思考：如果患者是自己的父親，你會關心他的“害怕”“經(jīng)濟壓力”嗎？這種共情式提問，讓評估從“機械記錄”轉(zhuǎn)向“人文關懷”。）04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們通過“PES模式”（問題-病因-癥狀）梳理出以下護理診斷，這是護生最容易混淆的環(huán)節(jié)，需要反復核對“診斷依據(jù)”是否充分。急性疼痛：胸痛與心肌缺血缺氧致心肌細胞損傷有關依據(jù)：患者主訴持續(xù)性胸骨后壓榨樣疼痛（NRS8分），伴大汗、惡心；心電圖ST段抬高，心肌損傷標志物升高?；顒訜o耐力與心肌收縮力下降、心輸出量減少有關依據(jù)：患者術后乏力明顯，床上翻身即感氣促；心率偏快（85次/分），提示代償性心功能不全。3.潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、出血（穿刺點/消化道）依據(jù)：急性心肌梗死24小時內(nèi)是室性心律失常高發(fā)期（尤其前壁心梗易累及左心室）；心肌損傷面積大可能導致泵衰竭；雙聯(lián)抗血小板+抗凝治療增加出血風險。焦慮與疾病突發(fā)、擔心預后及經(jīng)濟負擔有關依據(jù)：患者反復詢問病情，家屬頻繁詢問費用；查體可見皮膚濕冷、心率增快（與焦慮導致的交感神經(jīng)興奮相關）。（教學互動：我讓護生分組討論“哪個診斷是首要解決的”，最終達成共識——“急性疼痛”是首要，因為疼痛會加劇心肌耗氧，形成“疼痛-缺血-更疼痛”的惡性循環(huán)，必須優(yōu)先干預。）05護理目標與措施護理目標與措施目標制定需遵循“SMART原則”（具體、可衡量、可實現(xiàn)、相關性、時限性），措施則要緊扣診斷，體現(xiàn)“個體化”。急性疼痛：胸痛短期目標（2小時內(nèi)）：患者疼痛評分降至3分以下，主訴疼痛緩解；長期目標（住院期間）：患者掌握疼痛自我監(jiān)測方法，能識別“需立即報告”的疼痛特征（如加重、持續(xù)不緩解）。措施：藥物干預：遵醫(yī)囑予嗎啡2mg靜推（注意呼吸抑制，用藥后30分鐘評估呼吸頻率及疼痛評分）；持續(xù)泵入硝酸甘油（起始5μg/min，根據(jù)血壓調(diào)整，維持收縮壓≥90mmHg）。非藥物干預：保持環(huán)境安靜，協(xié)助取半臥位（減少回心血量，降低心臟負荷）；指導緩慢深呼吸（用鼻吸氣4秒，縮唇呼氣6秒，降低交感神經(jīng)興奮性）。動態(tài)評估：每15分鐘詢問疼痛部位、性質(zhì)、評分，觀察是否出現(xiàn)新的放射痛（如下頜、上腹痛），警惕梗死范圍擴大。活動無耐力目標：術后3天內(nèi)，患者可在協(xié)助下完成床上坐起（30）、進食，無氣促（R≤20次/分）、心率≤100次/分。措施：活動分級：術后24小時絕對臥床（包括進食、排便）；24-48小時床上被動肢體活動（由護士/家屬協(xié)助）；48-72小時床上坐起（每次10分鐘，每日2次）；能量管理：指導患者“三步法”用力——呼氣時用力（如翻身），吸氣時放松；避免valsalva動作（如用力排便），必要時予緩瀉劑（乳果糖10mLbid）；營養(yǎng)支持：予低鹽（＜5g/日）、低脂（避免動物內(nèi)臟）、易消化飲食（如粥、軟面條），少量多餐（每日5-6餐），減少胃腸負擔。潛在并發(fā)癥預防目標：住院期間未發(fā)生嚴重心律失常（如室顫）、急性左心衰及出血事件。措施：心律失常監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護，重點觀察ST-T段變化及室性早搏（＞5次/分或RonT現(xiàn)象需立即報告）；準備除顫儀、利多卡因于床旁；心力衰竭觀察：每4小時聽診雙肺呼吸音（濕啰音提示肺淤血），記錄24小時出入量（尿量＜0.5mL/kg/h提示腎灌注不足）；監(jiān)測BNP（B型鈉尿肽）變化（術后24小時復查）；出血預防：觀察穿刺點有無滲血、皮下瘀斑；詢問患者有無黑便、牙齦出血；避免用力擤鼻、挖耳；指導使用軟毛牙刷。焦慮緩解目標：24小時內(nèi)患者焦慮評分（GAD-7量表）從12分降至7分以下，能配合治療。措施：信息透明：用通俗語言解釋病情（“您的心臟血管被堵住了，支架就像‘通水管’一樣把它打開了，現(xiàn)在心臟供血好多了”），展示術后心電圖（ST段回落）增強信心；情感支持：安排家屬1人全程陪伴（做好手衛(wèi)生），鼓勵患者表達擔憂（“您現(xiàn)在最擔心什么？”）；我握著患者的手說：“我們科每天做3-4臺心臟支架手術，您的情況屬于比較典型的，配合治療恢復會很好”；放松訓練：指導漸進式肌肉放松（從腳趾到頭部，逐一收縮-放松肌肉），每日2次，每次10分鐘。焦慮緩解（教學關鍵點：我要求護生將措施“落地”——比如“觀察穿刺點”不能只寫“觀察”，要具體到“每2小時查看敷料是否干燥，測量瘀斑直徑并記錄”；“心理護理”不能只寫“安慰患者”，要具體到“使用開放式提問，傾聽＞說教”。）06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理急性心肌梗死的并發(fā)癥如同“隱藏的雷區(qū)”，需要護士具備“火眼金睛”。在教學中，我通過“情景模擬”讓護生代入角色：“如果患者突然出現(xiàn)……你會怎么做？”心律失常典型表現(xiàn)：患者突然煩躁、心悸，心電監(jiān)護出現(xiàn)頻發(fā)室早（＞5次/分）、室速（心率＞100次/分，寬大畸形QRS波）或室顫（波形紊亂無QRS波）。護理應對：立即通知醫(yī)生，同時觸診頸動脈（判斷有無脈搏）；室速無脈時立即電除顫（雙向波200J），有脈時予利多卡因50mg靜推；持續(xù)心電記錄，建立靜脈通路（確保急救藥物快速輸入）。急性左心衰竭典型表現(xiàn)：患者突然端坐呼吸，咳粉紅色泡沫痰，雙肺滿布濕啰音，SpO?降至90%以下。01立即取半坐臥位（雙腿下垂減少回心血量）；03遵醫(yī)囑予呋塞米20mg靜推（利尿減輕肺水腫）、毛花苷丙0.2mg靜推（增強心肌收縮力）。05護理應對：02高流量吸氧（6-8L/min），濕化瓶內(nèi)加20%-30%酒精（降低肺泡表面張力）；04出血典型表現(xiàn)：穿刺點滲血（敷料浸透）、皮下瘀斑（直徑＞5cm）；黑便、嘔血；牙齦出血不止。護理應對：穿刺點出血：按壓穿刺點上方2cm（橈動脈走行處）15分鐘，加壓包扎（注意遠端血運）；消化道出血：暫?？鼓?抗血小板藥物（需醫(yī)生評估），予奧美拉唑40mg靜推（抑酸保護胃黏膜）；記錄出血部位、量及顏色，急查血常規(guī)（血紅蛋白下降＞20g/L提示活動性出血）。（教學場景：我們用標準化病人模擬“室顫”場景，一名護生負責除顫，一名負責記錄，一名負責通知醫(yī)生。第一次演練時，護生因緊張忘記觸診脈搏，我及時糾正：“除顫前必須確認是否真的無脈，避免誤操作！”這種實戰(zhàn)訓練讓理論知識“活”了起來。）07健康教育健康教育“出院不是終點，而是健康管理的起點?！边@是我在患者出院前必說的話。健康教育需分階段、分人群（患者+家屬），重點解決“怎么吃、怎么動、怎么用藥、怎么自救”四大問題。住院期（術后3-5天）1用藥指導：發(fā)放“藥物卡片”（寫明藥名、劑量、作用及副作用），重點強調(diào)“雙聯(lián)抗血小板藥需服用至少12個月，不能自行停藥”（舉例：“就像剛修好的水管需要時間愈合，支架周圍長內(nèi)膜也需要時間，停藥可能導致血栓”）；2活動指導：教會患者“RPE評分”（自覺用力程度，0-10分），活動后評分≤3分（如慢走50米無氣促）為安全范圍；避免提重物（＞5kg）、抱小孩；3飲食指導：示范“拳頭法則”——每餐主食1拳，蔬菜2拳，蛋白質(zhì)（魚/瘦肉）1掌，油脂1指；戒煙（提供“5A戒煙法”：詢問、建議、評估、幫助、安排隨訪）。出院后（1-3個月）隨訪計劃：制定“出院2周、1個月、3個月”隨訪表，重點監(jiān)測血壓（目標＜140/90mmHg）、心率（目標55-60次/分）、血脂（LDL-C＜1.8mmol/L）；癥狀識別：教會患者“30分鐘法則”——胸痛復發(fā)時立即停止活動、含服硝酸甘油（5分鐘1片，最多3片），若30分鐘未緩解立即撥打120；家庭支持：指導家屬學習“徒手心肺復蘇”（按壓部位、深度、頻率），家中備“急救卡”（寫明姓名、診斷、常用藥、責任醫(yī)生電話）。（教學啟示：曾有患者因“忘記吃阿司匹林”導致支架內(nèi)血栓，這讓我意識到健康教育不能“說過就算”?，F(xiàn)在我會讓護生扮演“患者”，由另一名護生模擬宣教，通過“反向提問”（如“如果我今天漏服了氯吡格雷，明天可以補兩片嗎？”）檢驗效果。）08總結(jié)總結(jié)No.3回顧整個病例分析過程，從“評估-診斷-干預-教育”的閉環(huán)，我們不僅解決了患者的生理問題，更關注了其心理需