醫(yī)院醫(yī)保工作年終總結——以精細化管理賦能醫(yī)保服務高質量發(fā)展2023年，我院醫(yī)保工作以“守合規(guī)、提服務、強管理”為核心目標，深度貫徹國家醫(yī)保政策導向，在DRG/DIP支付方式改革深化、基金安全監(jiān)管、患者服務優(yōu)化等領域持續(xù)發(fā)力，通過制度完善、技術賦能與團隊協(xié)作，實現(xiàn)醫(yī)保管理質效與患者就醫(yī)體驗的雙向提升?，F(xiàn)將全年工作情況總結如下：一、政策落地與合規(guī)管理：構建全流程醫(yī)保治理體系面對醫(yī)保政策體系的動態(tài)調整，我院以“政策精準轉化+流程閉環(huán)管理”為路徑，確保各項要求落地見效。在DRG/DIP支付方式改革推進中，成立專項工作組，聯(lián)合臨床、病案、財務等多部門建立“診斷編碼-病種分組-成本管控”聯(lián)動機制，全年完成多個病種的臨床路徑優(yōu)化，DRG入組準確率提升至較高水平，醫(yī)?；鹗褂眯释蕊@著提高。針對國家醫(yī)保藥品、耗材目錄調整，藥學部與臨床科室同步開展藥品適配性評估，新增多種談判藥品的臨床使用規(guī)范，保障患者用藥可及性的同時，嚴格執(zhí)行“雙通道”管理要求。在內部管理體系建設上，修訂《醫(yī)保服務管理規(guī)范》《醫(yī)保費用審核細則》等多項制度，建立“科室自查-醫(yī)保科初審-第三方復審”三級審核機制，全年審核住院病歷、門診處方等醫(yī)療文書，退回不合理醫(yī)保費用，從源頭筑牢醫(yī)保合規(guī)防線。二、基金監(jiān)管與風險防控：筑牢醫(yī)?；鸢踩拙€醫(yī)保基金是群眾的“救命錢”，我院始終以“零容忍”態(tài)度強化基金監(jiān)管。依托醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，對診療行為、費用結算等環(huán)節(jié)實施動態(tài)監(jiān)測，全年識別并攔截超適應癥用藥、重復檢查等違規(guī)行為，涉及金額得到有效管控。針對國家醫(yī)保局飛行檢查、專項整治要求，開展“打擊欺詐騙保”專項行動，自查高值耗材使用、康復理療等重點領域，整改不規(guī)范收費、超量開藥等問題，建立《高值耗材醫(yī)保使用負面清單》，從流程上杜絕“跑冒滴漏”。同時，深化與醫(yī)保經辦機構的協(xié)同監(jiān)管，定期報送基金使用分析報告，參與區(qū)域醫(yī)?；鸨O(jiān)管聯(lián)席會議，共享違規(guī)案例與管理經驗，形成“監(jiān)管-反饋-改進”的良性循環(huán)。三、服務優(yōu)化與患者體驗：以人性化服務提升醫(yī)保獲得感聚焦患者“就醫(yī)痛點”，我院從“線下便捷化+線上智能化”雙維度優(yōu)化醫(yī)保服務。在窗口服務端，優(yōu)化“一窗通辦”流程，整合醫(yī)保登記、報銷審核、政策咨詢等功能，患者平均排隊時間大幅縮短；在移動端，大力推廣醫(yī)保電子憑證使用，門診醫(yī)保結算線上率顯著提升，住院患者通過“掌上醫(yī)院”完成醫(yī)保預登記、費用查詢的比例達較高水平。針對慢特病患者管理，聯(lián)合醫(yī)保部門推出“慢特病一站式服務”，患者可在我院完成病種認定、處方開具、醫(yī)保結算全流程，全年服務慢特病患者，減少患者跑腿次數(shù)。此外，建立“醫(yī)保服務回訪”機制，對出院患者開展醫(yī)保政策知曉度、服務滿意度調研，根據反饋優(yōu)化流程，患者醫(yī)保服務滿意度提升至較高水平。四、宣傳培訓與協(xié)作聯(lián)動：凝聚醫(yī)保管理合力對內，以“政策+實操”為導向開展分層培訓，全年組織醫(yī)保政策解讀、DRG編碼規(guī)范、智能監(jiān)控系統(tǒng)操作等培訓，覆蓋醫(yī)護人員，臨床科室醫(yī)保專員制度實現(xiàn)全覆蓋，確保政策要求傳遞至診療一線。對外，通過“醫(yī)保政策進社區(qū)”義診、“患者課堂”、公眾號專題推文等形式，宣傳醫(yī)保報銷政策、欺詐騙保舉報渠道等內容，發(fā)放宣傳手冊，解答群眾疑問，提升社會醫(yī)保認知度。在跨部門協(xié)作上，與醫(yī)保局、衛(wèi)健委建立“信息共享+聯(lián)合督導”機制，全年參與醫(yī)保政策研討、聯(lián)合檢查，及時響應醫(yī)保目錄調整、支付政策變化等要求，保障醫(yī)院運營與醫(yī)保政策同頻共振。五、問題反思與改進方向：以問題為導向謀劃來年工作盡管取得一定成效，我院醫(yī)保工作仍存在不足：一是DRG/DIP支付方式下，部分臨床科室對“成本-效益”平衡的精細化管理能力不足，少數(shù)病種出現(xiàn)超支風險；二是醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)對“隱形過度醫(yī)療”的識別精度有待提升，人工復核工作量較大；三是異地就醫(yī)患者的個性化服務需求（如方言溝通、政策差異解讀）響應不夠及時。針對上述問題，2024年將重點推進：一是建立“臨床-醫(yī)保-財務”聯(lián)合成本管控小組，針對高消耗病種開展成本分析與路徑優(yōu)化，降低醫(yī)保基金超支風險；二是升級醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，引入AI輔助審核模型，提升違規(guī)行為識別效率；三是組建“多語種醫(yī)保服務專員”團隊，優(yōu)化異地就醫(yī)服務流程，推出“醫(yī)保政策一對一解讀”服務，進一步提升患者體驗。結語2023年，我院醫(yī)保工作在政策落地、基金監(jiān)管、服務優(yōu)化等方面實現(xiàn)突破，但醫(yī)保治理體系的精細化、智能化