椎間盤微創(chuàng)手術(shù)病例記錄模板病例基本信息姓名：XXX性別：男/女年齡：XX歲住院號(hào)：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日主訴：反復(fù)[腰部/頸部]疼痛伴[下肢/上肢]放射痛/麻木XX月，加重XX天（或小時(shí)）現(xiàn)病史患者于XX月（天）前無明顯誘因出現(xiàn)[腰/頸]部疼痛，伴[下肢/上肢]放射性疼痛、麻木，活動(dòng)后加重，休息后稍緩解。曾于外院行[藥物/理療/牽引等保守治療方式]，癥狀改善不明顯；近XX天癥狀加重，影響日?；顒?dòng)（如行走、彎腰等），遂來我院就診，門診以“[初步診斷]”收入院。既往史與個(gè)人史既往史：既往有無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史（若有，需注明治療及控制情況）；有無手術(shù)、外傷史；有無藥物過敏史。個(gè)人史：有無長期久坐、重體力勞動(dòng)、外傷史等誘因；煙酒嗜好情況（如有，需注明頻率及量）。體格檢查一般情況生命體征平穩(wěn)，神志清楚，精神可，營養(yǎng)狀況良好。專科檢查脊柱外觀：[腰/頸]部生理曲度[變直/反弓/側(cè)彎]，無明顯畸形；[病變節(jié)段]棘突及椎旁肌壓痛（+）、叩擊痛（+），伴[下肢/上肢]放射痛。活動(dòng)度：[前屈/后伸/側(cè)屈/旋轉(zhuǎn)]活動(dòng)受限，活動(dòng)度約[具體范圍，如前屈30°]。神經(jīng)功能檢查：肌力：[下肢/上肢]肌群（如股四頭肌、脛前肌/肱二頭肌等）肌力約[4級(jí)/5級(jí)等]，[健側(cè)]肌力正常。感覺：[下肢/上肢]皮膚感覺[減退/過敏]，以[小腿外側(cè)/足背/上肢某區(qū)域]為著。反射：[膝反射/跟腱反射/肱二頭肌反射等][減弱/亢進(jìn)/消失]，病理征[陰性/陽性]。特殊試驗(yàn)：直腿抬高試驗(yàn)（患側(cè)）[陽性，角度XX°]，加強(qiáng)試驗(yàn)[陽性]；[股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)等其他試驗(yàn)][結(jié)果]。輔助檢查影像學(xué)檢查X線片：[脊柱序列、椎間隙高度、椎體骨質(zhì)等情況，如L4/5椎間隙變窄，椎體邊緣骨質(zhì)增生]。CT：[病變節(jié)段]椎間盤[膨出/突出/脫出]，突出物大小約[XXmm×XXmm]，[是否壓迫硬膜囊/神經(jīng)根，有無鈣化]。MRI：[病變節(jié)段]椎間盤[旁中央型/中央型突出]，T?WI信號(hào)減低，脊髓/神經(jīng)根受壓，[有無椎管狹窄、椎體終板炎等]。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)等未見明顯異常（或注明具體異常指標(biāo)及處理）；感染性指標(biāo)（如術(shù)前四項(xiàng)）[結(jié)果正常/異常情況]。術(shù)前診斷[疾病名稱，如腰椎間盤突出癥（L4/5節(jié)段）、頸椎間盤突出癥伴神經(jīng)根型頸椎病等]，合并[其他診斷，如腰椎管狹窄、椎體不穩(wěn)等]（若有）。手術(shù)指征與方案手術(shù)指征1.癥狀持續(xù)加重，保守治療[XX月]無效；2.影像學(xué)檢查顯示椎間盤突出/脫出，與臨床癥狀、體征定位相符；3.神經(jīng)功能損害呈進(jìn)行性加重（如肌力下降、感覺障礙范圍擴(kuò)大）。手術(shù)方案術(shù)式：[微創(chuàng)術(shù)式，如*經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)（PELD）*、*顯微鏡下椎間盤切除術(shù)*、*通道輔助下微創(chuàng)融合術(shù)（MIS-TLIF）*等]。節(jié)段：[具體節(jié)段，如L4/5、C5/6等]。麻醉：[全身麻醉/局部麻醉+監(jiān)護(hù)麻醉]。手術(shù)過程記錄日期：XXXX年XX月XX日體位：[俯臥位/仰臥位/側(cè)臥位]，C臂機(jī)透視定位[病變節(jié)段]。操作步驟：1.消毒鋪巾：常規(guī)消毒手術(shù)區(qū)域，鋪無菌巾單。2.穿刺擴(kuò)張：于[體表定位點(diǎn)，如L4/5椎間隙后外側(cè)約XXcm處]局麻后，穿刺至[目標(biāo)位置]，置入導(dǎo)絲，依次擴(kuò)張軟組織，建立工作通道。3.鏡下操作：置入[內(nèi)鏡]，清理視野，顯露突出椎間盤及受壓神經(jīng)根；用[髓核鉗、射頻電極]摘除髓核，松解神經(jīng)根（見神經(jīng)根搏動(dòng)良好）。4.影像確認(rèn)：C臂機(jī)透視確認(rèn)減壓范圍，無明顯殘留突出物。5.止血縫合：創(chuàng)面止血，取出通道，切口縫合1針（或無菌敷料覆蓋）。術(shù)中情況：手術(shù)歷時(shí)約[XX分鐘]，出血約[XXml]，未輸血；生命體征平穩(wěn)，麻醉滿意，無并發(fā)癥。術(shù)后情況即刻表現(xiàn)麻醉蘇醒后，患者訴[腰/頸]痛較術(shù)前減輕，[下肢/上肢]放射痛、麻木感[緩解/消失]；雙下肢（上肢）肌力[較術(shù)前改善/同前]。短期觀察（24-72小時(shí)）生命體征：平穩(wěn)。癥狀變化：[腰/頸]痛及神經(jīng)癥狀[持續(xù)緩解/偶有波動(dòng)，分析原因]。引流情況：若置管，引流量[XXml，性質(zhì)]，[XX天]拔除。并發(fā)癥：無腦脊液漏、切口感染、神經(jīng)損傷等（或注明具體并發(fā)癥及處理）。復(fù)查影像：術(shù)后[X線/CT]示突出物摘除，椎管減壓充分。康復(fù)與出院評(píng)估康復(fù)：術(shù)后第[1/2]天佩戴[腰圍/頸托]下地活動(dòng)，指導(dǎo)[直腿抬高/腰背?。i?。╁憻抅。出院評(píng)估：一般情況良好，癥狀明顯改善，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。出院醫(yī)囑1.休息活動(dòng)：全休[XX周]，避免久坐、彎腰負(fù)重；佩戴[腰圍/頸托]保護(hù)[XX周]，逐步增加活動(dòng)量。2.康復(fù)鍛煉：堅(jiān)持[腰背?。ㄐ⊙囡w、五點(diǎn)支撐）/頸?。鬃植伲鍛煉，每日2-3次，每次10-15分鐘。3.傷口護(hù)理：保持切口清潔干燥，[XX天]拆線（可吸收線無需拆線）；若紅腫滲液、發(fā)熱，及時(shí)就診。4.隨訪計(jì)劃：術(shù)后1、3、6個(gè)月