監(jiān)護(hù)室院感管理大綱演講人：日期:目

錄CATALOGUE02人員管理規(guī)范01環(huán)境控制管理03感染風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測04抗菌藥物管理05隔離防護(hù)措施06質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)環(huán)境控制管理01空氣凈化與通風(fēng)要求010203高效空氣過濾系統(tǒng)配置監(jiān)護(hù)室需配備HEPA級空氣過濾器，確?？諝庵形⑸餄舛瓤刂圃诎踩秶鷥?nèi)，降低交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。定期檢查過濾器完整性及更換周期，避免因?yàn)V網(wǎng)堵塞影響凈化效果。機(jī)械通風(fēng)與自然通風(fēng)結(jié)合采用每小時(shí)至少12次換氣率的機(jī)械通風(fēng)系統(tǒng)，并輔以可控自然通風(fēng)。通風(fēng)系統(tǒng)需獨(dú)立運(yùn)行，避免與其他區(qū)域氣流交叉，排風(fēng)口應(yīng)遠(yuǎn)離進(jìn)風(fēng)口并設(shè)置防回流裝置。空氣消毒技術(shù)應(yīng)用在無人狀態(tài)下可使用紫外線循環(huán)風(fēng)消毒機(jī)或等離子空氣消毒設(shè)備，每日至少消毒2次，每次持續(xù)30分鐘以上，消毒后需進(jìn)行通風(fēng)換氣以消除臭氧殘留。床欄、監(jiān)護(hù)儀按鍵、門把手等每日需使用含氯消毒劑（有效氯濃度≥1000mg/L）擦拭至少3次，遇污染時(shí)立即消毒。消毒劑作用時(shí)間不少于10分鐘，擦拭后需用清水去除殘留。物體表面清潔消毒規(guī)范高頻接觸表面重點(diǎn)處理不同區(qū)域（如患者單元、公共走廊）的抹布、地巾應(yīng)分色標(biāo)記并專區(qū)專用，使用后集中清洗消毒，避免交叉污染。清潔工具需機(jī)械熱力消毒（80℃以上，持續(xù)10分鐘）或化學(xué)浸泡消毒。分區(qū)清潔工具管理患者轉(zhuǎn)出或出院后，需對床單元、設(shè)備帶、儲物柜等全面消毒。采用“由上至下、由潔到污”原則，先清潔后消毒，尤其關(guān)注隱蔽部位如床墊縫隙、設(shè)備線纜等。終末消毒流程標(biāo)準(zhǔn)化環(huán)境微生物監(jiān)測頻率消毒效果驗(yàn)證方法采用ATP生物熒光檢測儀或培養(yǎng)法驗(yàn)證消毒效果，重點(diǎn)區(qū)域合格率需≥90%。對不合格點(diǎn)位需追溯原因并重新消毒，直至復(fù)測達(dá)標(biāo)。常規(guī)監(jiān)測周期每月對空氣、物體表面及醫(yī)務(wù)人員手部進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)采樣，空氣沉降菌落數(shù)需≤4CFU/皿（φ90mm，30分鐘），物體表面菌落數(shù)≤5CFU/cm2。重癥監(jiān)護(hù)單元應(yīng)加密至每兩周一次。暴發(fā)感染時(shí)的應(yīng)急監(jiān)測疑似院感暴發(fā)時(shí)，需立即對可疑污染源（如空調(diào)出風(fēng)口、共用設(shè)備）進(jìn)行多點(diǎn)位采樣，并增加耐藥菌篩查項(xiàng)目（如MRSA、VRE）。監(jiān)測結(jié)果應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)反饋并采取干預(yù)措施。人員管理規(guī)范02醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行醫(yī)護(hù)人員需嚴(yán)格遵循“內(nèi)外夾弓大立腕”七步洗手法，使用抗菌洗手液和流動(dòng)水清洗至少40秒，確保手部所有區(qū)域清潔無死角。標(biāo)準(zhǔn)化洗手流程在接觸患者前后、無菌操作前、體液暴露后等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，必須使用含酒精的快速手消毒劑進(jìn)行手部消毒，濃度需達(dá)到60%-80%以保障殺菌效果?？焖偈窒緞┦褂猛ㄟ^電子監(jiān)測系統(tǒng)或隱蔽觀察法定期評估醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行率，并將結(jié)果納入績效考核，持續(xù)改進(jìn)手衛(wèi)生質(zhì)量。手衛(wèi)生依從性監(jiān)測佩戴手套前和摘除手套后均需執(zhí)行手衛(wèi)生，避免手套污染導(dǎo)致交叉感染，嚴(yán)禁同一副手套連續(xù)用于不同患者操作。手套更換與手衛(wèi)生聯(lián)動(dòng)02040103患者及家屬宣教要點(diǎn)教育患者每日清潔口腔、皮膚及會陰部，指導(dǎo)家屬正確協(xié)助臥床患者翻身拍背，減少壓瘡和呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)。個(gè)人衛(wèi)生指導(dǎo)探視行為規(guī)范癥狀報(bào)告機(jī)制向患者及家屬講解飛沫傳播、接觸傳播等常見感染途徑，強(qiáng)調(diào)佩戴口罩、避免隨意觸碰醫(yī)療設(shè)備等防護(hù)措施的重要性。明確告知家屬探視時(shí)需穿戴隔離衣、鞋套，禁止攜帶鮮花或食物進(jìn)入病區(qū)，避免引入過敏原或病原體。培訓(xùn)患者及家屬識別發(fā)熱、傷口滲液等感染早期癥狀，要求其第一時(shí)間向醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，以便及時(shí)干預(yù)。感染防控知識普及訪客準(zhǔn)入管控流程分級準(zhǔn)入制度根據(jù)病區(qū)感染風(fēng)險(xiǎn)等級劃分訪客權(quán)限，重癥監(jiān)護(hù)室僅允許直系親屬在指定時(shí)段探視，且每日限1人次、每次不超過15分鐘。健康篩查與登記訪客需提供48小時(shí)內(nèi)核酸檢測陰性證明，現(xiàn)場接受體溫檢測和流行病學(xué)調(diào)查，并完整填寫接觸史、旅居史等信息備案。防護(hù)裝備標(biāo)準(zhǔn)化配備訪客進(jìn)入前需在護(hù)士監(jiān)督下正確佩戴醫(yī)用外科口罩、一次性帽子和鞋套，高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域額外要求穿戴隔離衣及護(hù)目鏡。動(dòng)線管控與消毒管理設(shè)置單向進(jìn)出通道，探視結(jié)束后由專職人員對訪客接觸過的門把手、座椅等高頻接觸面進(jìn)行即時(shí)消毒，確保環(huán)境安全。感染風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測03重點(diǎn)部位目標(biāo)性監(jiān)測手術(shù)切口監(jiān)測針對術(shù)后患者切口愈合情況開展持續(xù)性監(jiān)測，記錄紅腫、滲液、化膿等感染征象，結(jié)合微生物培養(yǎng)結(jié)果評估感染風(fēng)險(xiǎn)等級。呼吸道感染監(jiān)測對氣管插管或氣管切開患者每日評估痰液性狀、體溫及肺部影像學(xué)變化，篩查呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）早期癥狀。泌尿道感染監(jiān)測通過尿常規(guī)、尿培養(yǎng)及臨床癥狀（如尿頻、發(fā)熱）監(jiān)測留置導(dǎo)尿管患者，識別尿路感染并分析病原體耐藥性。三管相關(guān)感染防控中心靜脈導(dǎo)管管理嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，每日評估導(dǎo)管留置必要性，定期更換敷料并監(jiān)測穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲血等感染跡象。導(dǎo)尿管管理采用密閉式引流系統(tǒng)，保持尿道口清潔，盡早拔除不必要的導(dǎo)尿管，減少尿路感染發(fā)生率。呼吸機(jī)管路管理使用一次性呼吸機(jī)回路，定期傾倒冷凝水，保持管路低位放置，避免逆行污染導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。感染暴發(fā)預(yù)警機(jī)制通過醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)科室感染率、病原體檢出率等指標(biāo)，設(shè)定閾值觸發(fā)預(yù)警信號。實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)追蹤感染暴發(fā)時(shí)迅速組建感染科、微生物室、臨床科室聯(lián)合工作組，開展流行病學(xué)調(diào)查并制定隔離措施。多學(xué)科聯(lián)動(dòng)響應(yīng)對疑似暴發(fā)區(qū)域進(jìn)行高頻接觸物表、空氣采樣，針對性強(qiáng)化環(huán)境消毒頻次及范圍。環(huán)境采樣與消殺抗菌藥物管理04合理使用評估標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)癥評估嚴(yán)格依據(jù)患者臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)結(jié)果，明確感染部位及病原體類型，避免無指征用藥或過度使用廣譜抗菌藥物。02040301療程控制動(dòng)態(tài)評估治療效果，避免過長或過短療程，一般感染癥狀緩解后維持用藥，復(fù)雜感染需個(gè)體化制定停藥標(biāo)準(zhǔn)。藥物選擇與劑量優(yōu)化根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果優(yōu)先選擇窄譜抗菌藥物，結(jié)合患者肝腎功能調(diào)整劑量，確保血藥濃度達(dá)到有效治療范圍。聯(lián)合用藥指征僅在重癥感染、混合感染或耐藥菌感染時(shí)考慮聯(lián)合用藥，需明確協(xié)同作用機(jī)制并監(jiān)測不良反應(yīng)。多重耐藥菌防控策略隔離措施實(shí)施對確診或疑似多重耐藥菌感染患者立即采取接觸隔離，單間安置或同種病原體集中管理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生及環(huán)境消毒。01抗菌藥物分級管理限制高級別抗菌藥物的使用權(quán)限，建立專家會診制度，減少選擇性壓力導(dǎo)致的耐藥菌株擴(kuò)散。主動(dòng)篩查與監(jiān)測對高?；颊撸ㄈ玳L期住院、既往耐藥菌感染史）開展鼻拭子、肛拭子等主動(dòng)篩查，早期發(fā)現(xiàn)定植或感染病例。多部門協(xié)作機(jī)制感染科、微生物室、藥學(xué)部門聯(lián)合制定防控流程，定期反饋耐藥菌檢出率及抗菌藥物使用數(shù)據(jù)。020304微生物標(biāo)本送檢規(guī)范標(biāo)本采集時(shí)機(jī)在抗菌藥物使用前或停藥后采集標(biāo)本，優(yōu)先選擇感染急性期、發(fā)熱高峰時(shí)段的血液、痰液等樣本以提高陽性率。無菌操作技術(shù)嚴(yán)格執(zhí)行皮膚消毒（如血培養(yǎng)需碘伏-酒精雙重消毒）、避免污染，深部痰液需經(jīng)支氣管鏡獲取，減少上呼吸道定植菌干擾。標(biāo)本運(yùn)輸與保存需在采集后立即送檢，延遲送檢時(shí)需冷藏（除血培養(yǎng)外），厭氧菌標(biāo)本需專用轉(zhuǎn)運(yùn)瓶并隔絕氧氣。臨床信息標(biāo)注申請單需詳細(xì)填寫患者癥狀、疑似診斷、當(dāng)前用藥情況及特殊培養(yǎng)要求（如真菌培養(yǎng)、結(jié)核桿菌培養(yǎng)）。隔離防護(hù)措施05手衛(wèi)生規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行七步洗手法，接觸患者前后、無菌操作前、體液暴露后及環(huán)境清潔后均需使用速干手消毒劑或流動(dòng)水洗手，確保手部微生物負(fù)荷降至安全水平。環(huán)境清潔消毒高頻接觸表面（如監(jiān)護(hù)儀按鍵、床欄）每日至少消毒3次，采用含氯消毒劑或過氧化氫擦拭，終末消毒需覆蓋所有設(shè)備及空氣凈化。銳器安全管理使用防刺傷設(shè)計(jì)的銳器盒，禁止雙手回套針帽，確保醫(yī)療廢物分類處置符合感染性廢物處理標(biāo)準(zhǔn)。個(gè)人防護(hù)裝備選擇根據(jù)操作風(fēng)險(xiǎn)等級穿戴防護(hù)用品，如低風(fēng)險(xiǎn)操作需佩戴醫(yī)用外科口罩及手套，高風(fēng)險(xiǎn)操作（如氣管插管）需加戴護(hù)目鏡、防護(hù)面屏及隔離衣。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防執(zhí)行要點(diǎn)接觸隔離措施針對流感、百日咳等病原體，患者需佩戴外科口罩，病床間距保持1米以上，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病房需佩戴N95口罩及護(hù)目鏡。飛沫隔離要求空氣隔離管理肺結(jié)核或麻疹患者應(yīng)安置于負(fù)壓病房，空氣交換率≥12次/小時(shí)，醫(yī)護(hù)人員必須使用動(dòng)力送風(fēng)過濾式呼吸器（PAPR）進(jìn)行防護(hù)。對多重耐藥菌感染患者實(shí)施單間隔離，床邊配備專用聽診器、血壓計(jì)，醫(yī)護(hù)人員需穿脫隔離衣并嚴(yán)格手衛(wèi)生，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)提前通知接收科室。傳播途徑隔離分類遵循“口罩-帽子-手套-隔離衣-護(hù)目鏡”順序，脫卸時(shí)按“手套-護(hù)目鏡-隔離衣-帽子-口罩”反向操作，避免接觸污染面。N95口罩需進(jìn)行密合性測試，防護(hù)服出現(xiàn)破損或污染立即更換，護(hù)目鏡每日用75%酒精浸泡消毒30分鐘。建立三級防護(hù)物資儲備制度，每日盤點(diǎn)消耗量，確保防護(hù)服、醫(yī)用口罩等關(guān)鍵物資庫存量滿足7日應(yīng)急需求。污染防護(hù)用品投入雙層黃色醫(yī)療廢物袋，采用“鵝頸式”封扎，標(biāo)注“感染性廢物”并專人專車轉(zhuǎn)運(yùn)至焚燒點(diǎn)。防護(hù)用品使用管理穿戴流程標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)量監(jiān)測與更換庫存動(dòng)態(tài)監(jiān)控廢棄處置規(guī)范質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)06PDCA循環(huán)實(shí)施步驟明確院感管理目標(biāo)，制定詳細(xì)的改進(jìn)計(jì)劃，包括風(fēng)險(xiǎn)評估、資源分配及具體執(zhí)行方案，確保措施科學(xué)性和可行性。計(jì)劃階段（Plan）通過定期巡查、微生物采樣和數(shù)據(jù)分析，評估措施效果，對比預(yù)期目標(biāo)，識別未達(dá)標(biāo)環(huán)節(jié)及潛在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。檢查階段（Check）按照計(jì)劃落實(shí)各項(xiàng)措施，如手衛(wèi)生強(qiáng)化培訓(xùn)、環(huán)境消毒流程優(yōu)化等，同時(shí)記錄執(zhí)行過程中的關(guān)鍵數(shù)據(jù)和問題。執(zhí)行階段（Do）010302總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)并標(biāo)準(zhǔn)化推廣，針對未解決問題啟動(dòng)新一輪PDCA循環(huán)，形成持續(xù)改進(jìn)閉環(huán)。處理階段（Act）04院感質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測通過暗訪或電子監(jiān)測系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況，分析不同科室的差異并針對性干預(yù)。手衛(wèi)生依從率監(jiān)測中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管等侵入性操作感染發(fā)生率，結(jié)合病原學(xué)結(jié)果優(yōu)化無菌操作規(guī)范。采用熒光標(biāo)記或ATP檢測技術(shù)評估物體表面清潔效果，強(qiáng)化保潔人員培訓(xùn)和考核。導(dǎo)管相關(guān)感染率定期匯總細(xì)菌耐藥譜，評估抗菌藥物使用合理性，調(diào)整感染防控策略。多重耐藥菌檢出率01020403