2025年科室院感自查報告為全面落實醫(yī)院感染管理（以下簡稱“院感”）核心制度，切實保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，我科于2025年6月1日至6月30日開展了為期1個月的院感專項自查工作。本次自查以《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機構環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》等國家及行業(yè)標準為依據(jù)，覆蓋科室全體醫(yī)護人員、實習生、規(guī)培生及保潔人員，重點圍繞手衛(wèi)生、環(huán)境清潔消毒、醫(yī)療廢物管理、無菌操作、多重耐藥菌（MDRO）防控、患者安全防護等6大核心環(huán)節(jié)展開。現(xiàn)將自查情況總結如下：一、自查工作組織與實施為確保自查工作嚴謹有序，科室成立了由科主任任組長、護士長任副組長、院感監(jiān)控醫(yī)生及護士為成員的專項自查小組。小組提前1周召開動員會議，結合科室實際制定《2025年院感自查方案》，明確檢查范圍、標準及責任分工：院感監(jiān)控醫(yī)生負責無菌操作、MDRO管理等技術環(huán)節(jié)；院感監(jiān)控護士負責手衛(wèi)生、環(huán)境消毒、醫(yī)療廢物等流程環(huán)節(jié)；科主任與護士長統(tǒng)籌督導，確?！柏熑蔚綅?、任務到人”。自查期間，小組通過現(xiàn)場抽查（覆蓋早中晚3個班次）、查閱記錄（近3個月院感監(jiān)測數(shù)據(jù)、消毒記錄、培訓臺賬等）、人員訪談（隨機抽取20名醫(yī)護人員、5名保潔人員）、設備檢測（紫外線燈強度、空氣微生物培養(yǎng)、物體表面ATP生物熒光檢測）等多種方式，累計形成檢查記錄42份，收集問題清單3類15項，召開專題分析會2次，確保自查無死角、無遺漏。二、重點環(huán)節(jié)檢查情況（一）手衛(wèi)生執(zhí)行情況手衛(wèi)生是院感防控的第一道防線。本次自查通過現(xiàn)場觀察醫(yī)護人員操作前后手衛(wèi)生執(zhí)行情況（共觀察診療、護理、換藥等操作120次）、統(tǒng)計手消液使用量（對比2024年同期增長18%）、抽查手衛(wèi)生知識考核成績（全員考核平均分93.5分，較2024年提升5分）等方式綜合評估。結果顯示：手衛(wèi)生依從性從2024年的85%提升至92%，正確率達98%；但仍存在2個問題：一是個別低年資護士在連續(xù)接診患者時，存在“省略手消步驟”現(xiàn)象（占比3%）；二是治療室手消液容器外壁有污漬，個別位置手消液補充不及時（如夜班時段）。（二）環(huán)境清潔與消毒管理科室區(qū)域分為清潔區(qū)（醫(yī)生辦公室、護士站）、半污染區(qū)（治療室、換藥室）、污染區(qū)（病房、處置室），自查重點為各區(qū)域清潔消毒頻次、方法及效果。通過檢查消毒記錄（治療室每日3次、病房每日2次紫外線消毒，均符合規(guī)范）、現(xiàn)場檢測（抽取治療臺面、床欄、門把手等10處物體表面，ATP檢測值均≤200RLU，達標率100%；空氣培養(yǎng)共采樣8次，細菌菌落數(shù)均≤4CFU/皿，符合Ⅲ類環(huán)境標準），發(fā)現(xiàn)整體執(zhí)行較好。但存在2項問題：一是處置室地面有少量血漬殘留（因保潔人員更換時未交接清楚）；二是紫外線燈使用記錄不規(guī)范（部分日期未標注照射時長）。（三）醫(yī)療廢物管理醫(yī)療廢物分類、收集、暫存是院感防控的關鍵環(huán)節(jié)。自查小組核對近1個月醫(yī)療廢物交接記錄（共產(chǎn)生感染性廢物286袋、病理性廢物12袋、損傷性廢物45盒），現(xiàn)場檢查醫(yī)療廢物暫存點（符合“密閉、防滲漏、有警示標識”要求），并抽查醫(yī)護人員分類知識掌握情況（考核平均分95分）。結果顯示：醫(yī)療廢物分類正確率98%，交接登記完整率100%，暫存點管理符合規(guī)范。但發(fā)現(xiàn)1例問題：1名實習護士將使用過的胰島素筆針頭誤投入感染性廢物袋（已當場糾正并培訓）。（四）無菌操作規(guī)范落實無菌操作直接關系患者手術及侵入性操作安全。自查覆蓋手術、靜脈穿刺、導尿、換藥等4類高風險操作（共抽查30例），重點檢查操作前環(huán)境準備（如手術間消毒合格證明）、人員防護（無菌手套佩戴、口罩規(guī)范使用）、物品管理（無菌包有效期、開啟后使用時間）。結果顯示：無菌包均在有效期內(nèi)，開啟后使用時間符合“2小時內(nèi)”要求；手術間空氣培養(yǎng)合格率100%；但1例靜脈穿刺操作中，護士未對治療盤邊緣進行消毒（因治療盤放置位置遮擋視線），1例換藥操作中，無菌鑷觸碰了治療車邊緣（低年資護士經(jīng)驗不足）。（五）多重耐藥菌防控科室2025年1-5月共檢出MDRO陽性病例12例（以耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌為主），自查重點為病例報告、隔離措施、接觸防護及環(huán)境終末消毒。檢查發(fā)現(xiàn)：所有MDRO病例均在24小時內(nèi)上報院感科，隔離標識清晰（床頭卡、病歷標注），醫(yī)護人員接觸患者時均規(guī)范佩戴手套、穿隔離衣；環(huán)境終末消毒后采樣檢測（共6次）均達標。但存在1項問題：1例患者轉(zhuǎn)出后，病房紫外線消毒時間僅30分鐘（規(guī)范要求60分鐘），原因為護士交接班時未核對消毒時長。（六）患者安全防護針對科室老年患者多、免疫力低下的特點，自查重點關注患者皮膚黏膜保護（如壓瘡預防）、侵入性導管管理（導尿管、中心靜脈導管）及陪護人員管理。檢查壓瘡風險評估記錄（共評估住院患者86例，高風險12例，均落實翻身、氣墊床等措施，無新增壓瘡）；導管相關感染（CRBSI、CAUTI）監(jiān)測數(shù)據(jù)（1-5月發(fā)生率0，較2024年同期下降0.5‰）；陪護人員手衛(wèi)生宣教（發(fā)放宣教手冊80份，抽查10名陪護，手衛(wèi)生知曉率85%）。發(fā)現(xiàn)問題：2名陪護人員在協(xié)助患者進食前未洗手（因病房手消液位置較隱蔽）。三、存在問題及原因分析綜合自查結果，共梳理出3大類10項問題：1.人員層面：低年資醫(yī)護人員及實習生對院感細節(jié)掌握不牢（如無菌操作中邊緣區(qū)域消毒、醫(yī)療廢物分類），主要因崗前培訓針對性不足，實操考核頻次不夠（2025年上半年僅開展1次實操考核）。2.流程層面：部分環(huán)節(jié)交接不清（如保潔人員換班時未交接清潔重點、紫外線消毒時長未核對），核心原因是科室未建立“雙人核對”制度，關鍵操作缺乏標準化流程。3.硬件與管理層面：個別區(qū)域手消液位置不便（如病房手消液放置在衣柜頂部）、治療盤設計不合理（邊緣易被忽略），反映出科室在設施布局上未充分考慮“人因工程”，日常巡查對細節(jié)關注不足。四、整改措施與成效針對自查問題，科室于7月1日起啟動為期1個月的專項整改，制定《院感問題整改清單》，明確責任人和完成時限：（一）強化培訓與考核-開展“院感細節(jié)強化培訓”4次（每周1次），重點覆蓋低年資人員及實習生，內(nèi)容包括無菌操作“五區(qū)消毒法”（治療盤邊緣、操作臺邊緣等易忽略區(qū)域）、醫(yī)療廢物“三色分類法”（紅黃綠對應不同類別），培訓后通過“情景模擬考核”（如模擬MDRO患者換藥、醫(yī)療廢物分類）檢驗效果，截至7月20日，考核通過率100%。-建立“導師制”：每名低年資醫(yī)護人員配備1名高年資導師，每日跟蹤指導，確保操作規(guī)范。（二）優(yōu)化流程與制度-推行“關鍵操作雙人核對”：紫外線消毒、醫(yī)療廢物交接、無菌包開啟等環(huán)節(jié)由2名醫(yī)護人員共同確認并簽字，7月以來未再出現(xiàn)消毒時長不足、分類錯誤等問題。-修訂《科室院感操作手冊》，新增“手衛(wèi)生位置檢查表”“環(huán)境清潔重點區(qū)域清單”，明確治療室手消液應放置于操作臺右側（距離操作點≤50cm）、病房手消液放置于床頭柜旁（高度1.2米），已完成所有區(qū)域手消液位置調(diào)整。（三）完善硬件與監(jiān)督-更換治療盤為“邊緣傾斜式”設計（邊緣與臺面成45度角，便于消毒），新增2處病房手消液存放點（衛(wèi)生間門口、床頭），7月25日抽查陪護人員手衛(wèi)生執(zhí)行率提升至95%。-加強日常監(jiān)督：院感監(jiān)控小組每日早交班后抽查3項關鍵操作（如晨間護理手衛(wèi)生、換藥無菌操作），每周匯總問題并在科務會上通報，7月累計整改問題8項，均在24小時內(nèi)完成。五、下一步工作計劃本次自查與整改有效提升了科室院感防控水平，但院感管理是一項長期工程。下一步，科室將重點推進以下工作：1.建立長效機制：將院感考核納入醫(yī)護人員月度績效，實行“問題積分制”（累計3分扣發(fā)當月績效10%），強化責任意識。2.引入信息化手段：申請醫(yī)院支持，在治療室、處置室安裝手衛(wèi)生智能監(jiān)測設備（感應手消液使用次數(shù)并實時統(tǒng)計），在紫外線消毒燈旁安裝電子計