中國(guó)致密型乳腺女性乳腺癌篩查專家共識(shí)2026乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤。根據(jù)世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)[1]顯示，2022年全球約有231萬(wàn)例新發(fā)病例和67萬(wàn)例死亡病例。至2050年，預(yù)計(jì)乳腺癌新發(fā)病例和死亡病例將分別增加38%和68%，新發(fā)病例或?qū)⑼黄?20萬(wàn)例，相關(guān)死亡病例將達(dá)110萬(wàn)例[2]。中國(guó)女性人口數(shù)量約6.8億，其中乳腺癌高發(fā)的40～69歲年齡段女性占比約38%，約2.6億[3]。2022年中國(guó)乳腺癌新發(fā)病例數(shù)約35.7萬(wàn)（居我國(guó)全部癌癥發(fā)病人數(shù)的第5位），死亡病例數(shù)約7.5萬(wàn)（居我國(guó)全部癌癥死亡人數(shù)的第7位）[4-5]。通過(guò)篩查提高早期乳腺癌的檢出率并進(jìn)行及時(shí)有效的治療是降低乳腺癌死亡率的有效措施。歐美國(guó)家通過(guò)廣泛推行規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的乳腺癌篩查項(xiàng)目，已將早期乳腺癌發(fā)現(xiàn)率提升至80%，其中通過(guò)篩查可將死亡風(fēng)險(xiǎn)降低超過(guò)20%[6-8]。美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組[9]關(guān)于乳腺癌篩查的建議是，對(duì)于40～74歲女性進(jìn)行每2年1次的乳腺X線攝影篩查，具有中等程度凈獲益。然而，篩查效果在不同人群中存在差異。在中國(guó)女性中致密型乳腺較為普遍，其致密纖維腺體組織在X線攝影中易掩蓋乳腺癌灶，導(dǎo)致漏診率較高[10]。因此，有必要建立針對(duì)致密型乳腺女性的乳腺癌篩查專家共識(shí)，從而提高中國(guó)女性乳腺癌的早診率、降低漏診率。于是由中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌整合防篩專業(yè)委員會(huì)牽頭，組織多學(xué)科專家制定了《中國(guó)致密型乳腺女性乳腺癌篩查專家共識(shí)（2025年版）》（以下簡(jiǎn)稱“本共識(shí)”）。1證據(jù)質(zhì)量等級(jí)及推薦強(qiáng)度1.1

證據(jù)質(zhì)量等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)證據(jù)質(zhì)量是指在多大程度上能夠確信預(yù)測(cè)值的正確性。本共識(shí)文獻(xiàn)證據(jù)質(zhì)量等級(jí)參考“推薦分級(jí)的評(píng)估、制訂與評(píng)價(jià)（gradingofrecommendationsassessment，developmentandevaluation，GRADE）”方法[11-12]進(jìn)行分級(jí)，見(jiàn)表1。本共識(shí)專家組針對(duì)基于證據(jù)檢索與評(píng)價(jià)小組提供的臨床問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，同時(shí)考慮我國(guó)患者的偏好與價(jià)值觀以及干預(yù)措施的成本和利弊后，對(duì)不同證據(jù)等級(jí)的篩查意見(jiàn)進(jìn)行投票表決，提出符合我國(guó)致密型乳腺女性乳腺癌篩查實(shí)踐的推薦意見(jiàn)。1.2

推薦強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)推薦強(qiáng)度是指在一定程度上能夠相對(duì)明確推薦意見(jiàn)的利弊。本共識(shí)中，對(duì)證據(jù)質(zhì)量等級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)的意見(jiàn)進(jìn)行投票表決，專家贊同率≥80%的Ⅰ級(jí)意見(jiàn)作為強(qiáng)推薦、Ⅱ級(jí)意見(jiàn)作為弱推薦。2本共識(shí)目標(biāo)與適用人群范圍2.1

本共識(shí)目標(biāo)本共識(shí)（注冊(cè)號(hào)：PREPARE-2025CN1275）基于循證醫(yī)學(xué)原則，系統(tǒng)整合《中國(guó)女性乳腺癌篩查與早診早治指南（2021，北京）》[13]、《中國(guó)乳腺癌篩查與早期診斷指南》[14]、《中國(guó)女性乳腺癌篩查指南（2022年版）》[15]、《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)與中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2025年版精要本）》[16]、《中國(guó)腫瘤整合診治指南（CACA）》[17]、《中國(guó)女性乳腺癌篩查標(biāo)準(zhǔn)（T/CPMA014-2020）》[18]、《常見(jiàn)惡性腫瘤聯(lián)合篩查專家共識(shí)（2025版）》[19]以及多部國(guó)際權(quán)威指南［美國(guó)放射學(xué)會(huì)（AmericanCollegeofRadiology，ACR）[20]、美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）[21]、歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（EuropeanSocietyforMedicalOncology，ESMO）[22]]，結(jié)合亞洲女性乳腺密度較高的生理特征以及我國(guó)乳腺癌篩查實(shí)際情況，建立適用于中國(guó)致密型乳腺女性的篩查規(guī)范，明確聯(lián)合影像學(xué)篩查路徑的適應(yīng)證與質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。2.2

本共識(shí)適用人群范圍本共識(shí)的適用人群為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)工作者，包括超聲科、影像科、乳腺外科等篩查相關(guān)學(xué)科的醫(yī)師或工作人員。旨在指導(dǎo)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范開展致密型乳腺女性乳腺癌篩查工作，提高中國(guó)女性乳腺癌的早診率、降低漏診率，并優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置。3致密型乳腺的定義、篩查必要性及乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)因素3.1

致密型乳腺的定義乳腺密度是反映乳腺中纖維腺體組織與脂肪組織量之間關(guān)系的指標(biāo)[23]。ACR發(fā)布的第5版乳腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breastimagingreportinganddatasystem，BI-RADS）標(biāo)準(zhǔn)[24]，基于乳腺X線攝影檢查中乳腺纖維組織與脂肪組織的比例，將乳腺密度分為4種類型：A類（脂肪型）、B類（散在纖維腺體型）、C類（不均勻致密型）、D類（極度致密型）。其中，C類和D類統(tǒng)稱為“致密型乳腺”。致密型乳腺通常很大程度上由遺傳因素決定，而隨著年齡增長(zhǎng)乳腺密度會(huì)逐漸降低；此外，外源性激素?cái)z入及身體質(zhì)量指數(shù)的降低可能導(dǎo)致乳腺密度增加，而生育和他莫昔芬的使用會(huì)導(dǎo)致乳腺密度降低[25]。3.2

中國(guó)女性致密型乳腺規(guī)范篩查的必要性不同種族群體的乳腺密度存在顯著差異。致密乳腺在亞裔女性中最為普遍（66.0%），其次依次是非西班牙裔/拉丁裔（non-Hispanic/Latina，NH）白人（45.5%）、西班牙裔/拉丁裔（45.3%）和NH黑人（37.0%）女性[26]。在中國(guó)一項(xiàng)自愿接受全數(shù)字化乳腺X線攝影檢查的5006例年齡20～85歲女性研究[27]中，乳腺密度類型為A類256例（5.11%）、B類726例（14.51%）、C類3719例（74.29%）、D類305例（6.09%），其中致密型（C類和D類）乳腺占比高達(dá)80%以上。而美國(guó)僅約43%的40～74歲的女性乳腺為致密型，且多數(shù)為C類[28]。Kolb等[29]報(bào)道，腺體密度是影響乳腺X線攝影檢查靈敏度的唯一因素，在致密型乳腺患者中行乳腺X線攝影檢查的漏診率較高。相較于脂肪型乳腺X線攝影檢查的靈敏度（86%～89%），在極度致密型乳腺中的X線攝影檢查的靈敏度僅為62%～68%[30]。傳統(tǒng)乳腺X線攝影檢查篩查對(duì)致密型乳腺的靈敏度有限，對(duì)于極度致密型乳腺其漏檢率可達(dá)40%，在不均勻致密型乳腺中也達(dá)30%[31]。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[25,32]表明，在乳腺X線攝影檢查基礎(chǔ)上增加全乳超聲或MRI作為補(bǔ)充篩查，可顯著提升致密型乳腺的早期乳腺癌檢出率。歐洲ASTOUND研究[33]對(duì)3231例乳腺X線攝影篩查結(jié)果為陰性的致密型乳腺女性進(jìn)行了乳腺超聲補(bǔ)充篩查，超聲額外發(fā)現(xiàn)了23例乳腺癌。提示，單一乳腺X線攝影篩查難以滿足中國(guó)女性需求，尤其致密型乳腺是乳腺癌篩查的難點(diǎn)。3.3

致密型乳腺是乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)因素致密型乳腺是乳腺癌的危險(xiǎn)因素之一，并且有研究[34-36]支持乳腺密度作為乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，提示致密型乳腺與乳腺癌的高風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。5年累積浸潤(rùn)性乳腺癌發(fā)生率在脂肪型乳腺女性中約為11.3/1000，在散在纖維腺體型乳腺女性中約為17.2/1000，而在不均勻致密型或極度致密型乳腺女性中約為23.7/1000[37]。相較于脂肪型乳腺，在篩查年齡范圍內(nèi)，致密型乳腺女性患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)非致密型乳腺女性的2～3倍[35,38]，而極度致密型是脂肪型的4～6倍[37]。《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表的一項(xiàng)來(lái)自韓國(guó)漢陽(yáng)大學(xué)醫(yī)學(xué)院科學(xué)團(tuán)隊(duì)基于韓國(guó)174萬(wàn)余名女性數(shù)據(jù)的研究成果發(fā)現(xiàn)，乳腺密度隨年齡增長(zhǎng)或持續(xù)高密度將顯著增加乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)；相較于乳腺密度始終較低的女性，致密型乳腺女性患乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)最多可增加207%[39]。因此，對(duì)于經(jīng)乳腺X線攝影檢查證實(shí)為致密型乳腺的女性屬于乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)人群［證據(jù)級(jí)別：Ⅰ級(jí)；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；專家贊同率93%（42/45）］，應(yīng)定期規(guī)范接受乳腺檢查并關(guān)注乳腺密度的變化，對(duì)于預(yù)防乳腺癌具有重要意義。鑒于此，經(jīng)乳腺X線攝影檢查證實(shí)為致密型乳腺的不同年齡與風(fēng)險(xiǎn)因素的女性，應(yīng)按照本共識(shí)中致密型乳腺方案進(jìn)行篩查，并且需要規(guī)范化與個(gè)體化的篩查指導(dǎo)［證據(jù)級(jí)別：Ⅰ級(jí)；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；專家贊同率100%（45/45）］。3.4

其他乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)因素除了致密型乳腺外，還應(yīng)結(jié)合遺傳因素、環(huán)境因素等對(duì)篩查群體進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，初步篩選乳腺癌高發(fā)或風(fēng)險(xiǎn)人群作為重點(diǎn)篩查群體，以針對(duì)一般風(fēng)險(xiǎn)人群和高風(fēng)險(xiǎn)人群制定分層乳腺癌篩查和隨訪策略，這對(duì)于合理規(guī)劃醫(yī)療資源布局、提高篩檢效率以及減少非必要醫(yī)療資源消耗至關(guān)重要[40]。本共識(shí)結(jié)合包括NCCN指南、《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)與中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2025年版精要本）》[16]等在內(nèi)的國(guó)內(nèi)外指南或?qū)＜夜沧R(shí)，將下述人群列為重點(diǎn)篩查的高風(fēng)險(xiǎn)人群。高風(fēng)險(xiǎn)人群的主要推薦意見(jiàn)見(jiàn)表2。3.4.1

具有遺傳傾向人群約5%～10%的乳腺癌有遺傳相關(guān)性[41]。乳腺癌患者攜帶BRCA1/2突變率近5%[42]，在普通人群中BRCA1/2突變率僅為1/500～1/300[43]。約50%～85%攜帶BRCA1/2突變的女性在其一生中將罹患乳腺癌或卵巢癌，其中攜帶BRCA1突變?nèi)巳褐?0歲時(shí)乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)概率約為65%、攜帶BRCA2突變?nèi)巳褐?0歲時(shí)乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)概率約為45%[44]。此外，有一級(jí)親屬患乳腺癌家族史的女性，乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)約為普通女性的2～4倍[45]。綜上提示，乳腺癌高危群體包括特殊既往史或乳腺癌家族史的女性：①遺傳相關(guān)既往史：自身或至少1位一級(jí)親屬攜帶已知BRCA1/2、PALB2（BRCA2的伴侶和定位基因）等乳腺癌易感基因致病性突變；②乳腺癌家族史，其定義為滿足以下任意1條或多條：≥1位一級(jí)親屬在50歲前確診乳腺癌；≥2位一級(jí)或二級(jí)親屬在任何年齡確診乳腺癌；家族中存在雙側(cè)乳腺癌、合并卵巢癌或男性乳腺癌病例

［證據(jù)級(jí)別：Ⅰ級(jí)；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；專家贊同率100%（45/45）］。3.4.2

既往病史或特殊治療史既往病史及部分特殊治療史可增加女性患乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)，與乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)的既往病史、部分特殊治療史或其他特殊史包括：①有乳腺癌病史的女性；②有胸部射線接觸史（30歲以前胸部累積放射劑量≥10Gy）；③40歲以前被診斷為非典型導(dǎo)管增生、非典型小葉增生或小葉原位癌；④初潮早（<12歲）或絕經(jīng)晚（>55歲）；⑤未生育或首次妊娠年齡≥30歲；⑥絕經(jīng)后肥胖（世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)：身體質(zhì)量指數(shù)>30kg/m2）；⑦使用口服避孕藥或接受激素替代治療；⑧根據(jù)Gail模型計(jì)算未來(lái)5年罹患乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)概率≥1.67%[46］［證據(jù)級(jí)別：Ⅰ級(jí)；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；專家贊同率98%（44/45）］。這些既往病史或特殊治療史可能因被篩查者忽視而遺漏，需重點(diǎn)詢問(wèn)。4

乳腺癌篩查的知識(shí)宣教我國(guó)東部沿海的長(zhǎng)三角、珠三角等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的女性，受教育水平相對(duì)更高，而較高的經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度及民眾文化程度與晚婚晚育或不育、肥胖等乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)因素有關(guān)[47-50]；同時(shí)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)女性乳腺癌篩查意識(shí)更強(qiáng)。然而中西部地區(qū)女性，平均受教育程度相對(duì)較低，加之健康素養(yǎng)信息不對(duì)稱，導(dǎo)致這些地區(qū)的女性對(duì)健康篩查認(rèn)知度更低，尤其是部分偏遠(yuǎn)地區(qū)或少數(shù)民族聚居區(qū)因文化禁忌等因素，部分女性甚至出現(xiàn)健康篩查意識(shí)斷層，導(dǎo)致這些地區(qū)乳腺癌篩查普及困難[51]。事實(shí)上，通過(guò)有效乳腺癌篩查，能明確提高乳腺癌早診率，進(jìn)而降低死亡率，改善乳腺癌患者預(yù)后[52-53]。鑒于此，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)于2025年在《乳腺癌篩查工作方案》[54]中提出了乳腺癌篩查相關(guān)的知識(shí)宣教的具體內(nèi)容。該方案中明確提出了將普及乳腺癌防治知識(shí)、提高女性乳腺癌防治意識(shí)作為工作目標(biāo)之一，其目標(biāo)要求是，至2025年底適齡女性乳腺癌防治的核心知識(shí)的知曉率達(dá)80%。本共識(shí)結(jié)合國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)乳腺癌防治工作要求，同時(shí)參考國(guó)內(nèi)外乳腺癌診療及篩查指南、《乳腺癌篩查工作方案》[54]及《常見(jiàn)惡性腫瘤聯(lián)合篩查專家共識(shí)（2025版）》[19]，明確了乳腺癌防治核心知識(shí)普及的途徑，包括電視、網(wǎng)絡(luò)（社交媒體平臺(tái)、自媒體、即時(shí)通訊工具、搜索引擎關(guān)鍵詞曝光等）等。本共識(shí)明確提出了乳腺癌防治健康教育的核心知識(shí)，主要包括5個(gè)方向：①乳腺癌的定義、流行病學(xué)以及篩查的意義。乳腺癌是起源于乳腺上皮組織的惡性腫瘤。2022年乳腺癌發(fā)病率居我國(guó)全癌種第2位，是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤[5]。目前乳腺癌病因及誘因尚不十分明確。通過(guò)規(guī)范化篩查、早期診斷、規(guī)范化治療，能明確有效地提高患者的生存率及生活質(zhì)量并改善預(yù)后。②典型癥狀及體征。主要包括：無(wú)痛性乳房腫塊、乳頭溢液、皮膚改變、乳頭乳暈改變、腋窩淋巴結(jié)腫大等。③致密型乳腺的篩檢方法及意義。中國(guó)女性中超過(guò)80%為致密型乳腺，這一比例遠(yuǎn)高于歐美國(guó)家女性[27-28]。由于致密纖維腺體掩蓋病灶，導(dǎo)致單獨(dú)乳腺X線攝影檢查對(duì)致密型乳腺中病灶檢出的靈敏度有限，在極度致密型乳腺其漏檢率可達(dá)40%[31]。因此，對(duì)于致密型乳腺女性，聯(lián)合乳腺超聲或MRI作為補(bǔ)充篩查方法有助于提高早期乳腺癌檢出率。④乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)因素。主要包括：有乳腺癌或卵巢癌家族史，或攜帶乳腺癌易感基因致病或可能致病突變；30歲以前胸部放療史；既往乳腺非典型增生或小葉原位癌病史；X線攝影檢查證實(shí)為致密型乳腺；絕經(jīng)后肥胖；長(zhǎng)期過(guò)量飲酒[55]；無(wú)活產(chǎn)史（未育、流產(chǎn)、死胎）、晚育（初次活產(chǎn)年齡≥30歲）、未哺乳或哺乳史<4個(gè)月[19]等因素。⑤乳腺篩查方法。常用方法包括：乳腺自查、乳腺超聲、乳腺X線攝影、乳腺M(fèi)RI檢查等。綜上，在乳腺癌知識(shí)宣教中，應(yīng)向篩查者宣教乳腺癌的定義、典型癥狀與體征、乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)因素、篩查方法等，尤其包含致密型乳腺的篩查方法等。乳腺癌知識(shí)宣教，有助于提升民眾對(duì)乳腺癌的理解，提高乳腺癌患者對(duì)治療的配合度

［證據(jù)級(jí)別：Ⅰ級(jí)；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；專家贊同率100%（45/45）］。5

乳腺癌篩查方法近數(shù)十年來(lái)，我國(guó)乳腺癌篩查體系在政策推動(dòng)和技術(shù)進(jìn)步中持續(xù)不斷地完善，但由于全國(guó)各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療資源配置、民眾受教育水平等呈現(xiàn)區(qū)域性不平衡，導(dǎo)致全國(guó)各地區(qū)乳腺癌篩查覆蓋率及篩查水平差異較大，篩查成效相較于歐美國(guó)家也差異顯著。乳腺癌篩查方法不同，在靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度等指標(biāo)上差異較大，尤其在對(duì)致密型乳腺的篩查方面，不同方法的差異更為明顯。本共識(shí)對(duì)致密型乳腺女性乳腺癌篩查方法的推薦意見(jiàn)表3。5.1

乳腺自查5.1.1

乳腺自查的意義乳腺自查是一種簡(jiǎn)單、方便、無(wú)創(chuàng)且免費(fèi)的乳腺癌初級(jí)篩查方法，理論上它適合任何種族的全年齡段女性。女性通過(guò)知識(shí)宣教熟悉的乳腺自查方法并定期進(jìn)行自查，有助于在早期階段識(shí)別乳腺癌的體征（通過(guò)乳腺癌篩查的知識(shí)宣教，篩查者已掌握了乳腺癌防治健康教育的核心知識(shí)②中的典型癥狀及體征），進(jìn)而提高早期乳腺癌診斷率[56]。20世紀(jì)80年代，約98%的乳腺腫瘤由患者自行發(fā)現(xiàn)[57]。在歐洲、澳洲及北美地區(qū)于1950年代就開始提倡女性進(jìn)行每月乳房自查[58]。然而，盡管全球范圍內(nèi)的影像學(xué)篩查技術(shù)日益完善，乳腺癌早篩早診的理念也日漸普及，但目前仍缺乏高級(jí)別證據(jù)證明乳房自查對(duì)于提高乳腺癌早診早治率及改善遠(yuǎn)期生存結(jié)果的有利影響；甚至一些研究顯示乳腺自查可能導(dǎo)致過(guò)度篩查及提高不必要的乳房活檢率。盡管存在這些局限性或爭(zhēng)議，但在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)、民眾受教育程度偏低及醫(yī)療資源相對(duì)匱乏的地區(qū)，乳腺自查仍有助于女性提升乳腺健康及乳腺癌篩查意識(shí)[59-60]。因此，在歐美國(guó)家，包括美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)、美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)及NCCN在內(nèi)的指南或共識(shí)仍推薦適齡女性進(jìn)行乳腺自查，以提高乳腺癌早診率[61]。5.1.2

自查對(duì)象及方法應(yīng)當(dāng)向所有≥18歲女性宣講乳腺自查的重要性及規(guī)范自查方法［證據(jù)級(jí)別：Ⅰ級(jí)；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；專家贊同率100%（45/45）］。乳腺自查者經(jīng)乳腺癌篩查知識(shí)宣教中提供的乳腺癌防治核心知識(shí)普及的途徑學(xué)習(xí)后，可通過(guò)視診發(fā)現(xiàn)雙側(cè)乳房異常外形改變，如乳房位置、大小、輪廓等的異常變化；乳房皮膚異常改變，如紅腫、酒窩征、橘皮樣改變等。乳腺自查者需要了解乳房觸診的正確順序及手法，以發(fā)現(xiàn)乳房異常情況。對(duì)于自查發(fā)現(xiàn)的乳房異常表現(xiàn)或病變需及時(shí)至?？凭驮\。5.2

臨床乳腺檢查臨床乳腺檢查是醫(yī)生通過(guò)視診和觸診對(duì)乳腺進(jìn)行全面檢查的物理診斷方法。臨床乳腺檢查的核心目標(biāo)是發(fā)現(xiàn)乳房異常體征（如腫塊、皮膚改變、乳頭溢液等），為后續(xù)影像學(xué)或病理學(xué)檢查提供依據(jù)。相較于乳腺自查，臨床乳腺檢查由于是專科臨床醫(yī)生對(duì)疾病的深入理解而更全面且細(xì)致，發(fā)現(xiàn)異常及早期病變的幾率更高。既往研究[62-63]發(fā)現(xiàn)，約5%～10%的乳腺癌是通過(guò)臨床乳腺檢查發(fā)現(xiàn)。由于臨床乳腺檢查簡(jiǎn)便易行、經(jīng)濟(jì)且安全，能夠發(fā)現(xiàn)某些特殊手段或影像學(xué)手段不易發(fā)現(xiàn)的異常表現(xiàn)，如乳頭溢液、皮膚炎性改變等，世界衛(wèi)生組織建議臨床乳腺檢查可作為經(jīng)濟(jì)條件及醫(yī)療資源相對(duì)匱乏地區(qū)的乳腺癌篩查方式。因此，本共識(shí)推薦對(duì)于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)或醫(yī)療資源相對(duì)匱乏地區(qū)，臨床乳腺檢查可作為乳腺癌篩查方式之一［證據(jù)級(jí)別：Ⅱ級(jí)；推薦強(qiáng)度：弱；專家贊同率96%（43/45）］。5.3

影像學(xué)檢查5.3.1

乳腺X線攝影5.3.1.1

技術(shù)原理及核心地位乳腺X線攝影是乳腺癌篩查的重要手段。其原理是利用低劑量X線穿透乳腺組織，根據(jù)病變腺體組織與正常腺體組織在X線衰減特性上的差異形成影像，從而清晰顯示鈣化、腫塊等乳腺異常表現(xiàn)；同時(shí)還可根據(jù)乳腺內(nèi)纖維腺體組織與脂肪組織在X線衰減上的對(duì)比，評(píng)估其相對(duì)構(gòu)成比例，通過(guò)識(shí)別纖維腺體組織在整體乳腺中所占比例來(lái)判斷乳腺密度，為乳腺癌篩查策略的制定提供依據(jù)。5.3.1.2

有效性及其在致密型乳腺中的局限性乳腺X線攝影是目前證據(jù)最充分能夠降低乳腺癌死亡率的篩查方法[64]。一項(xiàng)包含多篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究的系統(tǒng)綜述[65]表明，與對(duì)照組相比，接受篩查組全年齡段女性的乳腺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)降低了15%～20%。然而在纖維腺體組織豐富的致密型乳腺中乳腺X線攝影檢查的靈敏度明顯下降。相關(guān)研究[36]中，乳腺X線攝影檢查對(duì)普通女性乳腺癌篩查的總體靈敏度約為85.0%，但在致密型乳腺中其靈敏度明顯下降（僅為47.8%～64.4%）。隨著技術(shù)發(fā)展，X線攝影檢查靈敏度低的問(wèn)題在不斷得到改善，比如對(duì)比增強(qiáng)數(shù)字乳腺攝影（contrast-enhanceddigitalmammography，CEDM）已被證明在性能上優(yōu)于常規(guī)乳腺X線攝影，與增強(qiáng)磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）相當(dāng)[66]。一項(xiàng)單中心前瞻性研究[67]顯示，在乳腺癌高風(fēng)險(xiǎn)女性中，用CEDM作為乳腺X線攝影補(bǔ)充篩查的乳腺癌檢出率為23.9/1000。在英國(guó)的一項(xiàng)多中心研究[34]中顯示，CEDM提高了早期乳腺癌檢出率，且與常規(guī)MRI檢查相比，CEDM更易整合至現(xiàn)有乳腺X線攝影篩查中。因此，優(yōu)先推薦將CEDM作為高風(fēng)險(xiǎn)致密型乳腺人群的補(bǔ)充篩查手段，但需關(guān)注其不良反應(yīng)發(fā)生率。5.3.1.3

篩查建議以及在亞洲女性中應(yīng)用的挑戰(zhàn)多數(shù)歐洲國(guó)家建議女性自40～50歲起每1～2年進(jìn)行1次乳腺X線攝影篩查，并持續(xù)至64～74歲，若健康狀況良好可延長(zhǎng)篩查年限；美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)則建議一般乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)的女性自45歲起開始定期進(jìn)行乳腺X線攝影篩查，45～54歲女性每年1次，55歲及以上的女性可過(guò)渡至每2年1次或繼續(xù)每年1次篩查，或只要女性整體健康狀況良好且預(yù)期壽命超過(guò)10年，則應(yīng)繼續(xù)接受乳腺X線攝影篩查[68]。對(duì)于亞洲女性，其乳腺以致密型為主，乳腺X線攝影檢查的靈敏度和準(zhǔn)確度均較低[69]。在中國(guó)，女性乳腺癌發(fā)病高峰為45～54歲[70]，該年齡段致密型乳腺比例較高[71]，我國(guó)85.2%的絕經(jīng)前女性為致密型乳腺[72]。鑒于致密型乳腺是乳腺癌發(fā)病的高危因素之一，其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)顯著高于脂肪型或散在纖維腺體型乳腺[73]，對(duì)致密型乳腺人群僅依賴于乳腺X線攝影篩查存在明顯局限。因此，針對(duì)這類人群，應(yīng)聯(lián)合乳腺超聲、MRI等其他影像學(xué)檢查方法，以提高早期乳腺癌的檢出率。然而目前尚無(wú)確切證據(jù)表明聯(lián)合篩查可進(jìn)一步降低乳腺癌死亡率。綜合而言，乳腺X線攝影是唯一被證實(shí)能夠降低乳腺癌死亡率的篩查方法，對(duì)于40歲及以上致密型乳腺的亞洲女性，乳腺X線攝影可作為乳腺癌基礎(chǔ)篩查手段，它在致密型乳腺中的靈敏度較非致密型乳腺人群顯著降低，特異度尚可，但不應(yīng)以此作為唯一篩查方式，應(yīng)聯(lián)合CEDM、乳腺超聲、MRI等其他影像學(xué)檢查方法，以提高早期乳腺癌的檢出率

［證據(jù)級(jí)別：Ⅰ級(jí)；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；專家贊同率98%（44/45）］。5.3.2

乳腺超聲5.3.2.1

技術(shù)原理與優(yōu)勢(shì)超聲檢查是一種常用的乳腺癌篩查手段。乳腺超聲是利用高頻聲波穿透乳腺組織，通過(guò)接收反射回波生成實(shí)時(shí)圖像?；诓煌M織（如腫塊與腺體）的聲阻抗差異，可動(dòng)態(tài)顯示乳腺結(jié)構(gòu)與病變，具有方便、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)。此外，乳腺超聲對(duì)軟組織分辨率高，且不受乳腺實(shí)質(zhì)成分影響，尤其適用于致密型乳腺的篩查。多項(xiàng)研究[74-76]顯示，乳腺超聲在致密型乳腺中能發(fā)現(xiàn)X線攝影檢查未能檢出的隱匿性乳腺癌。5.3.2.2

在致密型乳腺女性中的應(yīng)用價(jià)值中國(guó)女性乳腺組織以致密型為主，且腺體體積相對(duì)較小，超聲檢查尤其適用于中國(guó)女性的乳腺癌篩查[77]。由于乳腺超聲能夠以乳腺X線攝影無(wú)法實(shí)現(xiàn)的方式將纖維腺體組織的兩個(gè)組成部分（間質(zhì)和腺體）分別可視化[25]，國(guó)內(nèi)多項(xiàng)指南均推薦將超聲作為乳腺癌篩查的重要方法之一。我國(guó)國(guó)家癌癥中心建議45歲以上女性每2年接受1次乳腺超聲篩查，《中國(guó)乳腺癌篩查與早期診斷指南》[14]也將超聲列為適合中國(guó)女性的首選技術(shù)手段。此外，在致密型乳腺女性中，乳腺超聲相較X線攝影檢查具有更高的靈敏度，可作為X線攝影篩查的補(bǔ)充手段，可以提高乳腺癌的檢出率。在日本的一項(xiàng)關(guān)于乳腺癌篩查的多中心隨機(jī)對(duì)照J(rèn)-START研究[75]中顯示，乳腺X線攝影聯(lián)合超聲篩查可顯著提高40～49歲女性的乳腺癌檢出率，尤其適合致密型乳腺女性。在一項(xiàng)meta分析[78]結(jié)果中也顯示，在致密型乳腺中，與單獨(dú)使用乳腺X線攝影篩查相比，補(bǔ)充超聲檢查可額外檢出約40%的乳腺癌病例，且以小體積、浸潤(rùn)性乳腺癌為主。超聲檢查除常規(guī)應(yīng)用于臨床之外，在臨床上還體現(xiàn)延伸應(yīng)用。比如，基于臨床特征及超聲影像特征建立的乳頭溢液惡性風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型可進(jìn)一步提升超聲在特定人群中的鑒別診斷能力，優(yōu)化活檢指征，減少不必要的侵入性操作[79]；此外，還可在超聲引導(dǎo)下對(duì)于BI-RADS4、5類病灶進(jìn)行穿刺活檢、真空輔助活檢等操作[80]。5.3.2.3

克服超聲的不足：從手持超聲（hand-heldultrasound，HHUS）到自動(dòng)乳腺超聲系統(tǒng)（automatedbreastultrasoundsystem，ABUS）傳統(tǒng)HHUS面臨操作依賴性強(qiáng)、重復(fù)性差等問(wèn)題，新發(fā)展的ABUS被引入臨床。已有研究[81-82]表明，ABUS可提升乳腺癌篩查效率，降低漏診風(fēng)險(xiǎn)，尤其適用于致密型乳腺女性的補(bǔ)充篩查。在美國(guó)的一項(xiàng)回顧性研究[83]中也表明，ABUS作為致密型乳腺的補(bǔ)充篩查手段時(shí)可顯著提高早期乳腺癌檢出率，且檢出腫瘤多為低侵襲性。此外，ABUS可提供靜態(tài)圖像用于遠(yuǎn)程診斷評(píng)估，有研究[84]證實(shí)，靜態(tài)圖像評(píng)估具有與實(shí)時(shí)超聲評(píng)估相當(dāng)?shù)脑\斷效能。5.3.2.4

篩查策略與建議乳腺超聲可彌補(bǔ)X線攝影對(duì)致密型乳腺的局限性，兩者結(jié)合可實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。對(duì)<40歲女性采用乳腺超聲篩查；≥40歲女性采用乳腺超聲聯(lián)合X線攝影的“逸仙模式”篩查，可有效檢出乳腺癌，具備良好的篩查效能[85]。對(duì)于致密型乳腺中發(fā)現(xiàn)的低度可疑惡性（BI-RADS4A類）病灶，乳腺超聲與X線攝影雙模態(tài)聯(lián)合的診斷模型在評(píng)估病變性質(zhì)方面顯示出良好效能[86-87]；對(duì)于沒(méi)有其他高危風(fēng)險(xiǎn)的致密型乳腺人群，也建議超聲與乳腺X線攝影聯(lián)合使用，以提高乳腺癌的檢出率；對(duì)于致密型乳腺的高危人群（如BRCA1/2基因突變攜帶者），可考慮補(bǔ)充乳腺超聲與MRI聯(lián)合篩查，以進(jìn)一步提高乳腺癌的檢出率。綜合而言，乳腺超聲是致密型乳腺女性重要的篩查方式，與乳腺X線攝影篩查聯(lián)合使用，可以提高乳腺癌檢出率，但假陽(yáng)性率較高、特異度較低，可作為重要的補(bǔ)充篩查手段。其中ABUS可提升乳腺癌篩查效率、降低漏診風(fēng)險(xiǎn)，適用于致密型乳腺女性的補(bǔ)充篩查［證據(jù)級(jí)別：Ⅰ級(jí)；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；專家贊同率98%（44/45）］。5.3.3

乳腺M(fèi)RI5.3.3.1

技術(shù)原理及優(yōu)勢(shì)與不足乳腺動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI是通過(guò)高分辨率成像精確顯示乳腺組織結(jié)構(gòu)，是目前診斷乳腺癌最靈敏的影像學(xué)方法，且無(wú)電離輻射。相比乳腺X線攝影和超聲，乳腺M(fèi)RI能更準(zhǔn)確判斷病灶的形態(tài)、邊界、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及其與周圍組織的關(guān)系，有助于發(fā)現(xiàn)多灶性、多中心及隱匿性病變，并評(píng)估腫瘤對(duì)乳頭、胸肌等結(jié)構(gòu)的侵犯情況；此外，乳腺M(fèi)RI還能提供腫瘤及淋巴結(jié)的血供及功能信息，提升乳腺癌的綜合評(píng)估能力。但是由于MRI成本高、檢查時(shí)間長(zhǎng)，且影像解讀及報(bào)告出具所需時(shí)間長(zhǎng)，在一般人群中不作為篩查的首選。5.3.3.2

MRI的靈敏度與臨床價(jià)值乳腺M(fèi)RI在乳腺癌檢查中展現(xiàn)出卓越的靈敏度[88]，尤其是針對(duì)致密型乳腺。Comstock等[89]開展的多中心橫斷面研究證實(shí)，對(duì)于致密型乳腺女性，乳腺M(fèi)RI可顯著提高浸潤(rùn)性乳腺癌的檢出率。尤為重要的是，相較于數(shù)字乳腺斷層攝影（digitalbreasttomosynthesis，DBT），乳腺M(fèi)RI對(duì)中級(jí)別和高級(jí)別導(dǎo)管原位癌具有更優(yōu)的檢出能力，此結(jié)果提示了乳腺M(fèi)RI檢測(cè)具有更高的臨床價(jià)值，可降低過(guò)度診斷的風(fēng)險(xiǎn)[90-91]。另有研究[89]顯示，在致密型乳腺女性中，乳腺M(fèi)RI可檢出高達(dá)65.2%被DBT所漏診的乳腺癌病灶?；谟?guó)一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（BRAID）[34]的高級(jí)別證據(jù)，對(duì)于致密型乳腺女性，乳腺短時(shí)MRI在≤1cm的乳腺癌中早期檢出率顯著優(yōu)于ABUS，但也有可能會(huì)提高假陽(yáng)性率。在多項(xiàng)大型多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究[92-93]中，乳腺M(fèi)RI作為乳腺X線攝影的補(bǔ)充篩查手段，可有效提高致密型乳腺的乳腺癌檢出率。此外，乳腺M(fèi)RI的應(yīng)用可使間隔癌的發(fā)生率大幅降低，甚至接近于零[89]。例如，研究[94]顯示，5.5%～9.3%的單側(cè)乳腺癌患者對(duì)側(cè)存在隱匿性癌灶，而乳腺M(fèi)RI能夠有效識(shí)別這些微小病灶?；贛RI顯著的臨床價(jià)值，目前多個(gè)國(guó)家或國(guó)際指南均推薦將MRI作為高危人群的補(bǔ)充篩查手段[95]。特別是對(duì)于極度致密型乳腺人群，乳腺M(fèi)RI檢查極為重要[96]。5.3.3.3

主要局限性及應(yīng)用考量由于MRI對(duì)強(qiáng)化的病灶非常敏感，而纖維腺瘤、囊腫感染、炎癥、乳頭狀瘤等良性病變也會(huì)表現(xiàn)出與惡性病變相似的快速流入、流出強(qiáng)化特征，這導(dǎo)致較高的假陽(yáng)性率。美國(guó)的一項(xiàng)回顧性研究[53]發(fā)現(xiàn)，MRI特異度僅78%～89%，低于乳腺X線攝影。此外，乳腺M(fèi)RI可能會(huì)檢測(cè)到在其他影像學(xué)檢查方式上不可見(jiàn)的良性病變[97]。因此，發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化病灶后，往往需要進(jìn)一步進(jìn)行靶向超聲檢查或MRI引導(dǎo)下的穿刺活檢來(lái)明確性質(zhì)，這增加了患者的焦慮、額外的檢查成本、時(shí)間以及可能的活檢風(fēng)險(xiǎn)（雖然風(fēng)險(xiǎn)較低）；同時(shí)，乳腺M(fèi)RI需要注射對(duì)比劑、費(fèi)用高昂、檢查時(shí)間長(zhǎng)、解讀復(fù)雜且依賴經(jīng)驗(yàn)、設(shè)備等局限性，這決定了它不能作為乳腺癌篩查的普遍首選工具。5.3.3.4

篩查策略乳腺M(fèi)RI是致密型乳腺合并其他高危風(fēng)險(xiǎn)因素女性（如攜帶BRCA1/2突變）的重要篩查手段，其靈敏度最高，但其成本較高、假陽(yáng)性率略高［證據(jù)級(jí)別：Ⅰ級(jí)；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；專家贊同率98%（44/45）］。5.3.4

DBT5.3.4.1

技術(shù)原理及優(yōu)勢(shì)與不足DBT是一種先進(jìn)的乳腺成像技術(shù)，已廣泛應(yīng)用于乳腺疾病的臨床診斷。DBT的核心成像基礎(chǔ)仍然基于乳腺X線攝影，它利用X線穿透乳腺組織，不同密度的組織對(duì)X線的吸收程度不同，從而形成相應(yīng)影像。與常規(guī)乳腺X線攝影只獲取單一角度的二維投影圖像不同，DBT采集的是來(lái)自多個(gè)角度的投影視圖。該技術(shù)通過(guò)多角度獲取二維圖像，并利用計(jì)算機(jī)算法重建乳腺的三維結(jié)構(gòu)，從而生成一系列高分辨率斷層圖像，有效減少乳腺組織重疊效應(yīng)。相比常規(guī)乳腺X線攝影，DBT在致密型乳腺中能顯著提高乳腺癌的檢出率，并降低篩查中的召回率[98-99]。在一項(xiàng)多中心前瞻性研究[100]中，DBT聯(lián)合乳腺X線攝影篩查提高了29%的乳腺癌檢出率，降低了15%的召回率；DBT聯(lián)合使用可以提高不均勻致密型乳腺女性的乳腺癌檢出率，但是對(duì)極度致密型乳腺采用DBT可能會(huì)導(dǎo)致漏診[101]。5.3.4.2

臨床效能在致密型乳腺中DBT對(duì)乳腺癌的診斷靈敏度不亞于超聲檢查，并且能檢出超聲檢查陰性的病灶，尤其是對(duì)于結(jié)構(gòu)扭曲和含有鈣化的病灶，DBT可更直觀地顯示病灶的范圍，但對(duì)于病灶大小的測(cè)量容易造成高估。與乳腺超聲相比，DBT對(duì)微小鈣化高度敏感（微小鈣化是早期導(dǎo)管原位癌的主要征象）。DBT可清晰顯示鈣化的形態(tài)、分布，幫助鑒別良惡性。研究[102]表明，DBT聯(lián)合超聲檢查可顯著提高致密型乳腺女性的乳腺癌檢出率。ACR[20]推薦致密型乳腺女性應(yīng)接受DBT聯(lián)合超聲篩查。5.3.4.3

篩查策略DBT具備操作簡(jiǎn)便、檢查快捷的優(yōu)勢(shì)，可作為致密型乳腺篩查的常規(guī)檢查方法。在使用全視野數(shù)字化攝影技術(shù)的基礎(chǔ)上，DBT可以提高對(duì)浸潤(rùn)性乳腺癌的檢出率[62]。對(duì)于致密型乳腺女性，DBT是當(dāng)前較為實(shí)用的乳腺X線攝影檢查升級(jí)方案，可作為不具備乳腺M(fèi)RI條件時(shí)的優(yōu)先選擇，并考慮聯(lián)合超聲使用。但需明確告知患者，對(duì)于極度致密型乳腺，MRI仍是金標(biāo)準(zhǔn)的篩查方案[103]。相較于非斷層乳腺X線攝影，DBT可提高致密型乳腺篩查的靈敏度、降低假陽(yáng)性率，推薦作為乳腺X線攝影檢查的升級(jí)替代，可以將DBT作為乳腺M(fèi)RI的替代方式

［證據(jù)級(jí)別：Ⅱ級(jí)；推薦強(qiáng)度：弱；專家贊同率98%（44/45）］。5.3.5

乳腺X線攝影聯(lián)合乳腺超聲5.3.5.1

技術(shù)原理及優(yōu)勢(shì)與不足乳腺X線攝影和乳腺超聲是兩種互補(bǔ)的乳腺成像技術(shù)。乳腺X線攝影基于X線穿透組織形成影像，對(duì)鈣化灶高度敏感，但在致密型乳腺中因組織重疊效應(yīng)導(dǎo)致靈敏度顯著降低。超聲利用聲波反射成像，能有效區(qū)分囊實(shí)性病變，對(duì)致密組織中腫塊檢查具有較高靈敏度。兩者聯(lián)合可彌補(bǔ)單一技術(shù)的局限性，提高整體診斷性能。然而，聯(lián)合篩查可能增加假陽(yáng)性率和召回率，導(dǎo)致額外的醫(yī)療資源消耗和增加患者心理負(fù)擔(dān)。5.3.5.2

臨床效能部分研究證實(shí)，在致密型乳腺中，乳腺X線攝影聯(lián)合超聲可顯著提高乳腺癌檢出率。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述[104]結(jié)果顯示，單獨(dú)乳腺X線攝影檢查的靈敏度僅為54.5%，而聯(lián)合超聲后靈敏度提升至72.2%，特異度保持在87.8%。補(bǔ)充超聲篩查后可使乳腺癌檢出率增加約29%，相當(dāng)于每1000名乳腺X線攝影檢查陰性的女性中多檢出3.8例乳腺癌患者[78]。聯(lián)合策略尤其對(duì)浸潤(rùn)性乳腺癌的檢出有益，但需注意這可能增加良性病變的活檢率。5.3.5.3

篩查策略結(jié)合我國(guó)醫(yī)療資源分布不均、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比較高的實(shí)際情況，乳腺X線攝影聯(lián)合超聲推薦作為致密型乳腺篩查的首選策略。超聲設(shè)備成本低、操作簡(jiǎn)便，易于在基層推廣，適合大規(guī)模篩查。從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度考量，乳腺X線攝影聯(lián)合超聲檢查具有顯著的成本效益優(yōu)勢(shì)，相較于DBT、MRI等高端設(shè)備，這種聯(lián)合篩查方案在保證診斷效能的同時(shí)，大幅降低了設(shè)備投入和檢查成本，更適合在我國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣應(yīng)用。研究[105]顯示，聯(lián)合診斷在15～50歲女性中的檢出率顯著高于單項(xiàng)檢查（98.70%比84.42%），而在50歲以上人群中差異不明顯，提示對(duì)年輕致密型乳腺女性更應(yīng)推薦聯(lián)合篩查。因此，在優(yōu)化資源配置的前提下，乳腺X線攝影聯(lián)合超聲是實(shí)現(xiàn)致密型乳腺?gòu)V泛篩查最具成本效益和可行性的策略，特別適合在我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣應(yīng)用［證據(jù)級(jí)別：Ⅰ級(jí)；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；專家贊同率96%（43/45）］。6

篩查間隔與頻率多部國(guó)際權(quán)威指南（ACR[20]、NCCN[21]、ESMO[22]）以及國(guó)家癌癥中心牽頭發(fā)布的《乳腺癌機(jī)會(huì)性篩查規(guī)范路徑專家共識(shí)》[106]中一致指出，乳腺癌篩查策略應(yīng)綜合考慮年齡、風(fēng)險(xiǎn)因素及乳腺密度制定個(gè)體化篩查路徑。極度致密型乳腺女性患乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)是脂肪型乳腺女性的4～6倍，致密型乳腺的間隔癌風(fēng)險(xiǎn)增加17.8倍[107]。目前，暫無(wú)針對(duì)不同年齡段致密型乳腺乳腺癌比例的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，但在丹麥的一項(xiàng)前瞻性篩查研究[108]中發(fā)現(xiàn)，在入組的50～69歲人群中，50～54歲年齡段受試者中致密型乳腺人數(shù)比例最高，且其乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高121%，而且還發(fā)現(xiàn)乳腺密度最高的女性患乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)是乳腺密度最低女性的2.37倍。致密型乳腺既是乳腺癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，又顯著降低乳腺X線攝影檢查的靈敏度，因此必須采用年齡分層，強(qiáng)化影像學(xué)聯(lián)合篩查策略。致密型乳腺篩查的前提是識(shí)別其密度類型，乳腺X線攝影檢查是判斷乳腺密度的基礎(chǔ)手段。<40歲的女性一般不建議常規(guī)接受X線攝影檢查；對(duì)于≥35歲且符合超聲提示腺體豐富、接近40歲進(jìn)入定期篩查階段及存在乳腺癌高風(fēng)險(xiǎn)因素這3種情形者建議完成首次X線攝影檢查，若檢查結(jié)果確認(rèn)為致密型，應(yīng)進(jìn)入致密型乳腺篩查路徑［證據(jù)級(jí)別：Ⅰ級(jí)；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；專家贊同率93%（42/45）］。對(duì)于≥40歲的女性，X線攝影檢查應(yīng)常規(guī)用于評(píng)估病灶及乳腺密度，若確認(rèn)為致密型，應(yīng)進(jìn)入致密型乳腺篩查路徑［證據(jù)級(jí)別：Ⅰ級(jí)；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；專家贊同率96%（43/45）］。女性乳腺癌篩查間隔與頻率流程見(jiàn)圖1，綜合不同指南中不同年齡段、風(fēng)險(xiǎn)分層、篩查方式和篩查頻率的具體推薦意見(jiàn)見(jiàn)表4，其中專門列出針對(duì)致密型乳腺人群的推薦意見(jiàn)。本部分的高風(fēng)險(xiǎn)人群指表2中具有遺傳傾向人群以及特殊治療史人群。圖1女性乳腺癌篩查的間隔與頻率流程圖6.1

<40歲人群風(fēng)險(xiǎn)分層6.1.1

一般風(fēng)險(xiǎn)①18歲開始，接受乳腺癌相關(guān)知識(shí)宣教和乳腺自查。②25～40歲，每1～3年進(jìn)行1次臨床乳腺檢查

［證據(jù)級(jí)別：Ⅱ級(jí)；推薦強(qiáng)度：弱；專家贊同率96%（43/45）］。6.1.2

致密型乳腺①35歲起完成首次乳腺X線攝影檢查判斷乳腺密度，若為BI-RADSC或D類，納入致密型乳腺篩查路徑。②35歲起每年1次乳腺超聲檢查。③有可疑病變，必要時(shí)可聯(lián)合X線攝影及MRI檢查以進(jìn)一步評(píng)估

［證據(jù)級(jí)別：Ⅰ級(jí)；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；專家贊同率96%（43/45）］。6.1.3

高風(fēng)險(xiǎn)每6～12個(gè)月進(jìn)行1次乳腺超聲檢查；每年1次乳腺X線攝影檢查，必要時(shí)聯(lián)合乳腺M(fèi)RI檢查［證據(jù)級(jí)別：Ⅰ級(jí)；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；專家贊同率91%（41/45）］。6.2

40～69歲人群風(fēng)險(xiǎn)分層6.2.1

一般風(fēng)險(xiǎn)每1～2年進(jìn)行1次乳腺X線攝影聯(lián)合超聲檢查［證據(jù)級(jí)別：Ⅰ級(jí)；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；專家贊同率93%（42/45）］。6.2.2

致密型乳腺每年進(jìn)行1次乳腺超聲檢查，必要時(shí)聯(lián)合乳腺M(fèi)RI或乳腺X線攝影檢查；每2～4年可進(jìn)行1次乳腺M(fèi)RI檢查和DBT，若不具備乳腺M(fèi)RI條件時(shí)可考慮僅行DBT檢查

［證據(jù)級(jí)別：Ⅰ級(jí)；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；專家贊同率84%（38/45）］。6.2.3

高風(fēng)險(xiǎn)每6～12個(gè)月進(jìn)行1次乳腺超聲檢查；每年進(jìn)行1次乳腺X線攝影檢查，必要時(shí)聯(lián)合乳腺M(fèi)RI檢查

［證據(jù)級(jí)別：Ⅰ級(jí)；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；專家贊同率100%（45/45）］。6.3

≥70歲人群風(fēng)險(xiǎn)分層老年女性乳腺癌的發(fā)病率仍不容忽視。中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院乳腺腫瘤中心的回顧性研究[109]顯示，不同年齡組中BI-RADS超聲分類4類陽(yáng)性預(yù)測(cè)值與年齡顯著相關(guān)，老年女性的惡性風(fēng)險(xiǎn)更高。另外，隨著年齡增長(zhǎng)，老年女性乳腺的致密性顯著下降，高齡患者中致密型乳腺的比例較低[110]。提示，乳腺X線攝影篩查對(duì)老年女性具有較高的靈敏度，適用于大多數(shù)≥70歲高齡人群[111]。本共識(shí)中建議，對(duì)≥70歲人群是否繼續(xù)篩查應(yīng)結(jié)合個(gè)體的健康狀況、預(yù)期壽命及合并疾病情況綜合判斷。對(duì)于合并癥較多、預(yù)期壽命有限的患者，可酌情減少或停止常規(guī)篩查。6.3.1

預(yù)期壽命≥10年且健康狀況良好健康狀況良好的老年人，建議繼續(xù)開展乳腺癌機(jī)會(huì)性篩查，以實(shí)現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)與個(gè)體化管理的平衡。具體意見(jiàn)為，對(duì)于預(yù)期壽命≥10年且健康狀況良好的老年人，每年進(jìn)行1次乳腺X線攝影檢查，而乳腺超聲用于致密型乳腺或可疑病變補(bǔ)充

［證據(jù)級(jí)別：Ⅱ級(jí)；推薦強(qiáng)度：弱；專家贊同率84%（38/45）］。對(duì)于少數(shù)仍為致密型乳腺的老年女性，應(yīng)注意其篩查效果，適當(dāng)調(diào)整篩查頻率，確保篩查的準(zhǔn)確性。6.3.2

預(yù)期壽命5～10年的中度健康每2年進(jìn)行1次乳腺X線攝影檢查，乳腺超聲用于致密型乳腺或可疑病變補(bǔ)充

［證據(jù)級(jí)別：Ⅱ級(jí)；推薦強(qiáng)度：弱；專家贊同率87%（39/45）］。6.3.3

衰弱停止常規(guī)篩查，轉(zhuǎn)為癥狀驅(qū)動(dòng)檢查（如新發(fā)腫塊/乳頭溢血）[112]［證據(jù)級(jí)別：Ⅱ級(jí)；推薦強(qiáng)度：弱；專家贊同率98%（44/45）］。7

隨訪與監(jiān)控BI-RADS分類后，隨訪與監(jiān)控在乳腺癌的預(yù)防與治療中具有不可替代的作用。持續(xù)的隨訪可以及時(shí)捕捉乳腺病變的細(xì)微變化，尤其是在惡性病灶處于可治愈階段時(shí)，及早識(shí)別惡性病變可顯著提高患者的生存率和改善其生活質(zhì)量。致密型乳腺由于腺體組織豐富，在影像學(xué)檢查中可能掩蓋潛在的病變，且乳腺密度隨年齡變化。通過(guò)定期的影像學(xué)復(fù)查，一方面，能夠動(dòng)態(tài)觀察乳腺結(jié)構(gòu)的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)那些在初次檢查中可能因乳腺密度影響而未被檢出的微小病變；另一方面，結(jié)合多種篩查手段，如超聲、MRI等，可彌補(bǔ)單一檢查方法的局限性，提高對(duì)致密型乳腺中乳腺癌的早期檢出率，為早期治療創(chuàng)造有利條件。根據(jù)國(guó)際權(quán)威指南（ACR[20]、NCCN[21]、ESMO[22]）的推薦，乳腺癌隨訪與監(jiān)控應(yīng)嚴(yán)格按照ACR制定的BI-RADS分類進(jìn)行精準(zhǔn)管理。BI-RADS分類體系為乳腺病變的評(píng)估提供了標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的語(yǔ)言，使得不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同醫(yī)生之間能夠就乳腺影像檢查結(jié)果達(dá)成共識(shí)，從而為后續(xù)的診斷和治療決策提供可靠依據(jù)。若不同乳腺影像學(xué)檢查的BI-RADS分級(jí)存在差異，建議采用最高級(jí)別分類作為最終評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。若乳腺影像學(xué)檢查評(píng)估女性乳腺為致密型乳腺，則需要告知篩查者乳腺密度的相關(guān)信息及共同決策的篩查方案。綜合不同指南中不同年齡階段、BI-RADS分類及監(jiān)控手段，具體推薦意見(jiàn)見(jiàn)表5。7.1

BI-RADS0類（無(wú)法明確病變性質(zhì)）7.1.1

適用人群所有年齡段女性。7.1.2

管理建議當(dāng)MRI評(píng)估為0類時(shí)，必須進(jìn)一步優(yōu)化MRI的技術(shù)參數(shù)（如調(diào)整序列/對(duì)比劑）或聯(lián)合靶向超聲或聯(lián)合DBT補(bǔ)充檢查重新評(píng)估，再分類后對(duì)接標(biāo)準(zhǔn)流程，即補(bǔ)充檢查后若歸入BI-RADS1～5類者則分別按相應(yīng)類別管理，無(wú)需額外特殊路徑；若持續(xù)為BI-RADS0類的風(fēng)險(xiǎn)分層處理仍無(wú)法分型（此種情況通