巴爾通體病重癥的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，45歲，農民，因“發(fā)熱伴乏力、皮膚瘀斑10天，加重伴意識模糊2天”于2025年8月15日急診入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無手術、輸血史，否認藥物過敏史。發(fā)病前1個月有野外田間勞作史，期間曾被蚊蟲多次叮咬，未予特殊處理。（二）主訴與現病史患者10天前無明顯誘因出現發(fā)熱，體溫最高達39.8℃，伴全身乏力、肌肉酸痛，自行服用“布洛芬”后體溫可暫時下降，但數小時后復升。7天前發(fā)現雙下肢出現散在針尖大小瘀斑，逐漸蔓延至軀干及上肢，無瘙癢、疼痛。5天前出現頭暈、食欲減退，進食量較前減少約1/2，伴惡心、未嘔吐。2天前患者意識逐漸模糊，呼之能應，但回答問題不切題，家屬遂緊急送至我院急診。（三）體格檢查入院時體溫39.5℃，脈搏128次/分，呼吸26次/分，血壓85/55mmHg，血氧飽和度92%（鼻導管吸氧3L/min）。意識模糊，急性病容，全身皮膚黏膜蒼白，軀干、四肢可見廣泛散在瘀點、瘀斑，部分融合成片，壓之不褪色。雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。頸軟，無抵抗。雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。心率128次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性。四肢肌張力正常，肌力檢查不配合，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-08-15急診）：白細胞計數18.6×10?/L，中性粒細胞百分比89.2%，淋巴細胞百分比7.5%，血紅蛋白65g/L，血小板計數22×10?/L，紅細胞壓積20.3%。2.血生化檢查（2025-08-15急診）：谷丙轉氨酶185U/L，谷草轉氨酶210U/L，總膽紅素45.6μmol/L，直接膽紅素18.2μmol/L，間接膽紅素27.4μmol/L，白蛋白25g/L，球蛋白32g/L，尿素氮15.8mmol/L，肌酐210μmol/L，電解質：血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯95mmol/L，血糖8.9mmol/L。3.凝血功能檢查（2025-08-15急診）：凝血酶原時間22.5秒（參考值11-14秒），活化部分凝血活酶時間65.8秒（參考值25-35秒），凝血酶時間18.2秒（參考值11-16秒），纖維蛋白原1.2g/L（參考值2-4g/L），D-二聚體8.5mg/L（參考值＜0.5mg/L）。4.病原學檢查：外周血涂片吉姆薩染色可見巴爾通體病原體，呈桿狀或球狀，附著于紅細胞表面或游離于血漿中。巴爾通體IgM抗體陽性（滴度1:128），IgG抗體陽性（滴度1:256）。血培養(yǎng)（需氧+厭氧）第3天報巴爾通體生長。5.影像學檢查：胸部CT（2025-08-15急診）示雙肺多發(fā)斑片狀滲出影，考慮肺部感染。頭顱CT未見明顯出血及占位性病變。腹部B超示肝脾輕度腫大，膽囊壁毛糙，余未見明顯異常。6.其他檢查：動脈血氣分析（吸氧3L/min）：pH7.32，PaO?65mmHg，PaCO?35mmHg，BE-6.5mmol/L，HCO??18mmol/L。腦脊液檢查：壓力180mmH?O，外觀清亮，白細胞計數15×10?/L，蛋白0.5g/L，糖3.2mmol/L，氯化物120mmol/L，未找到細菌、真菌及寄生蟲。（五）病情評估根據患者病史、臨床表現及輔助檢查，診斷為巴爾通體病重癥（Oroya熱期），合并感染性休克、彌散性血管內凝血（DIC）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、肝功能損傷、腎功能損傷、電解質紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）、中度貧血?；颊吣壳安∏槲Ｖ兀嬖诙嗥鞴俟δ苷系K，隨時可能出現呼吸衰竭、心跳驟停、顱內出血等危及生命的并發(fā)癥，需轉入重癥監(jiān)護室（ICU）進行嚴密監(jiān)護和綜合治療。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.體溫過高與巴爾通體感染引起的全身炎癥反應有關。2.感染性休克與巴爾通體感染導致微循環(huán)障礙有關。3.彌散性血管內凝血與病原體毒素激活凝血系統(tǒng)有關。4.急性呼吸窘迫綜合征與感染導致肺損傷有關。5.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與發(fā)熱、食欲減退、消耗增加有關。6.有皮膚完整性受損的風險與血小板減少、皮膚瘀斑有關。7.意識障礙與感染中毒、腦缺氧有關。8.潛在并發(fā)癥：顱內出血、呼吸衰竭、多器官功能衰竭。（二）護理目標1.患者體溫在48-72小時內逐漸降至正常范圍（36.5-37.5℃），發(fā)熱癥狀得到控制。2.休克得到糾正，血壓維持在90/60mmHg以上，尿量＞30ml/h，末梢循環(huán)改善。3.DIC得到控制，凝血功能指標逐漸恢復正常，出血癥狀停止或減輕。4.呼吸功能改善，血氧飽和度維持在95%以上，ARDS癥狀得到緩解，避免氣管插管或盡早脫機。5.患者營養(yǎng)狀況逐步改善，白蛋白水平回升，體重穩(wěn)定或略有增加。6.皮膚瘀斑無進一步加重，未出現新的皮膚破損，原有瘀斑逐漸吸收。7.患者意識逐漸清醒，定向力、理解力恢復正常。8.無顱內出血、呼吸衰竭等并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現和有效處理。（三）護理措施規(guī)劃1.病情監(jiān)測：轉入ICU后給予持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、意識狀態(tài)、瞳孔變化等生命體征，每小時記錄1次，病情變化時及時記錄并報告醫(yī)生。2.感染控制：遵醫(yī)囑給予足量、敏感的抗菌藥物治療，嚴格執(zhí)行無菌操作技術，加強手衛(wèi)生，防止交叉感染。3.休克糾正：快速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑進行液體復蘇，使用血管活性藥物，監(jiān)測尿量、中心靜脈壓等指標，調整治療方案。4.DIC護理：遵醫(yī)囑補充凝血因子、血小板等，密切觀察出血情況，避免創(chuàng)傷性操作。5.呼吸支持：根據患者呼吸情況給予吸氧、無創(chuàng)呼吸機輔助通氣或有創(chuàng)機械通氣，保持呼吸道通暢，加強肺部護理。6.營養(yǎng)支持：給予腸內或腸外營養(yǎng)支持，保證熱量和蛋白質的攝入，監(jiān)測營養(yǎng)指標變化。7.皮膚護理：保持皮膚清潔干燥，避免受壓，使用氣墊床，定期翻身，觀察皮膚瘀斑變化情況。8.意識障礙護理：加強安全防護，防止墜床、誤吸等，給予適當的刺激，促進意識恢復。9.并發(fā)癥預防與護理：密切觀察有無顱內出血、呼吸衰竭等并發(fā)癥的跡象，及時發(fā)現并配合醫(yī)生處理。三、護理過程與干預措施（一）急性期護理（入院第1-3天）1.病情監(jiān)測與生命支持：患者入ICU后立即給予經口氣管插管，連接呼吸機輔助通氣，模式為SIMV+PEEP，參數設置：潮氣量6ml/kg，呼吸頻率18次/分，PEEP10-H?O，FiO?60%。持續(xù)心電監(jiān)護示體溫39.2-39.8℃，脈搏120-135次/分，呼吸20-25次/分，血壓80-90/50-60mmHg，血氧飽和度92-95%。每30分鐘監(jiān)測一次生命體征，每小時監(jiān)測意識狀態(tài)、瞳孔變化。建立有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測和中心靜脈壓監(jiān)測，中心靜脈壓波動在5-7-H?O。遵醫(yī)囑留置導尿管，監(jiān)測尿量，入院第1天尿量約800ml（24小時），尿色深黃。2.感染控制與抗菌治療：遵醫(yī)囑給予靜脈滴注多西環(huán)素0.1g，每12小時一次，聯合慶大霉素80mg，每8小時一次抗感染治療。嚴格執(zhí)行無菌操作，吸痰時使用一次性吸痰管，吸痰前后洗手，呼吸機管路每周更換一次，濕化器內使用無菌蒸餾水，每日更換。保持病室環(huán)境清潔，定時通風換氣，每日空氣消毒2次，每次30分鐘。3.休克糾正與液體復蘇：遵醫(yī)囑快速靜脈輸注晶體液（生理鹽水、平衡鹽溶液）和膠體液（羥乙基淀粉）進行液體復蘇，第1個24小時補液量約5000ml。同時給予去甲腎上腺素0.5-1.5μg/（kg·min）靜脈泵入，根據血壓調整藥物劑量，使收縮壓維持在90mmHg以上。監(jiān)測血氣分析，根據結果糾正酸堿平衡和電解質紊亂，遵醫(yī)囑靜脈輸注氯化鉀注射液糾正低鉀血癥，輸注濃氯化鈉注射液糾正低鈉血癥。入院第2天，患者血壓逐漸穩(wěn)定在95-105/60-70mmHg，尿量增加至1500ml/24h，末梢循環(huán)改善，皮膚溫度回升。4.DIC護理與出血預防：患者凝血功能嚴重異常，遵醫(yī)囑給予輸注新鮮冰凍血漿400ml，每日1次；血小板懸液10U，每日1次；纖維蛋白原1.0g，靜脈滴注，每日1次。密切觀察皮膚瘀斑變化，有無鼻出血、牙齦出血、嘔血、黑便等出血跡象，監(jiān)測凝血功能指標，每6小時復查一次血常規(guī)、凝血功能。避免進行侵入性操作，必須操作時動作輕柔，壓迫止血時間延長。入院第3天，患者皮膚瘀斑無進一步增多，凝血酶原時間降至18.2秒，活化部分凝血活酶時間降至50.5秒，纖維蛋白原升至1.8g/L，D-二聚體降至5.2mg/L。5.呼吸功能護理與肺部管理：加強呼吸機護理，保持呼吸道通暢，每2小時翻身、拍背一次，按需吸痰，吸痰前后給予純氧2分鐘，每次吸痰時間不超過15秒。監(jiān)測呼吸機參數和血氣分析，根據結果調整呼吸機模式和參數。入院第2天，血氣分析示pH7.38，PaO?85mmHg，PaCO?38mmHg，BE-3.2mmol/L，FiO?降至50%，PEEP降至8-H?O。給予胸部物理治療，包括震顫、叩擊等，促進痰液排出。6.體溫控制：患者持續(xù)高熱，遵醫(yī)囑給予物理降溫（冰袋冷敷前額、頸部、腋窩、腹gu溝等大血管處）和藥物降溫（布洛芬混懸液10ml口服，必要時每6小時一次）。監(jiān)測體溫變化，每小時測量一次體溫，記錄降溫效果。入院第3天，患者體溫降至38.0-38.5℃。7.營養(yǎng)支持與胃腸護理：患者意識模糊，無法經口進食，遵醫(yī)囑給予留置胃管，行腸內營養(yǎng)支持，給予腸內營養(yǎng)制劑（瑞素）500ml，首日以20ml/h的速度泵入，逐漸增加至50ml/h。監(jiān)測胃殘余量，每4小時抽吸一次，若胃殘余量＞150ml，暫停腸內營養(yǎng)，防止誤吸。同時給予靜脈輸注復方氨基酸、脂肪乳劑等腸外營養(yǎng)支持，保證每日熱量攝入。8.皮膚護理與安全防護：患者皮膚存在廣泛瘀斑，使用氣墊床，每2小時翻身一次，避免*局部皮膚受壓。保持皮膚清潔干燥，避免摩擦、抓撓皮膚。意識模糊期間，使用床檔防止墜床，約束帶適當約束四肢，防止自行拔管。（二）病情穩(wěn)定期護理（入院第4-7天）1.病情監(jiān)測與呼吸機調整：患者意識逐漸清醒，呼之能應，可簡單回答問題。體溫波動在37.5-38.0℃，脈搏90-100次/分，呼吸18-20次/分，血壓100-110/65-75mmHg，血氧飽和度96-98%（FiO?40%，PEEP5-H?O）。每日復查血常規(guī)、血生化、凝血功能、血氣分析等指標。根據患者呼吸功能改善情況，逐漸降低呼吸機參數，入院第5天，改為無創(chuàng)呼吸機輔助通氣（B-AP模式，-AP12-H?O，EPAP5-H?O，FiO?35%），患者耐受良好，無明顯呼吸困難。2.抗菌藥物治療與感染監(jiān)測：繼續(xù)給予多西環(huán)素和慶大霉素抗感染治療，監(jiān)測藥物不良反應，定期復查肝腎功能?；颊甙准毎嫈抵饾u下降至12.5×10?/L，中性粒細胞百分比降至75.8%。血培養(yǎng)第5天回報巴爾通體陰性。3.凝血功能與出血護理：凝血功能指標進一步改善，凝血酶原時間降至15.8秒，活化部分凝血活酶時間降至40.2秒，纖維蛋白原升至2.3g/L，D-二聚體降至2.8mg/L。停止輸注新鮮冰凍血漿和纖維蛋白原，血小板懸液改為隔日輸注一次。皮膚瘀斑逐漸變淡、吸收，無新的出血跡象。4.營養(yǎng)支持與胃腸功能維護：腸內營養(yǎng)制劑劑量增加至1000ml/日，速度調整至60ml/h，胃殘余量正常。患者可少量經口進食流質飲食，如米湯、稀粥等，逐漸過渡到半流質飲食。給予胃腸黏膜保護劑，促進胃腸功能恢復。5.意識障礙恢復與康復護理：患者意識完全清醒，定向力、理解力恢復正常。協(xié)助患者進行床上活動，如翻身、四肢屈伸等，防止下肢深靜脈血栓形成。給予心理護理，緩解患者因病情危重產生的焦慮、恐懼情緒。6.皮膚護理與壓瘡預防：皮膚瘀斑大部分吸收，僅殘留少量色素沉著。繼續(xù)使用氣墊床，保持皮膚清潔，指導患者自主翻身，預防壓瘡發(fā)生。（三）恢復期護理（入院第8-14天）1.病情監(jiān)測與治療調整：患者體溫恢復正常（36.5-37.3℃），生命體征穩(wěn)定。血常規(guī)：白細胞計數8.5×10?/L，中性粒細胞百分比65.2%，血紅蛋白95g/L，血小板計數120×10?/L。血生化：谷丙轉氨酶65U/L，谷草轉氨酶58U/L，總膽紅素20.3μmol/L，尿素氮8.2mmol/L，肌酐120μmol/L，電解質正常。凝血功能指標恢復正常。停止無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，改為鼻導管吸氧（2L/min），血氧飽和度維持在98%以上。遵醫(yī)囑停用慶大霉素，繼續(xù)口服多西環(huán)素0.1g，每日2次，療程共21天。2.營養(yǎng)支持與飲食指導：患者可正常進食普通飲食，給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、新鮮蔬菜水果等，保證營養(yǎng)均衡。指導患者少食多餐，避免辛辣、油膩、刺激性食物。3.康復訓練與活動指導：協(xié)助患者下床活動，從床邊站立開始，逐漸增加活動量和活動時間，如在病房內行走、散步等。指導患者進行深呼吸、有效咳嗽訓練，促進肺功能恢復。4.心理護理與健康宣教：患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療和護理。向患者及家屬講解巴爾通體病的病因、傳播途徑、治療方法和預防措施，告知患者出院后需遵醫(yī)囑按時服藥，定期復查。指導患者注意個人衛(wèi)生，避免再次被蚊蟲叮咬，野外勞作時做好防護措施。5.出院準備：患者病情穩(wěn)定，各項指標恢復正常，無并發(fā)癥發(fā)生，于入院第14天辦理出院手續(xù)。出院時給予出院指導，包括用藥指導、飲食指導、活動指導、復查時間等，并告知患者如有不適及時就診。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.多學科協(xié)作緊密：在患者治療過程中，護理團隊與醫(yī)生、藥師、營養(yǎng)師等多學科團隊密切協(xié)作，及時調整治療和護理方案。例如，根據藥師的建議監(jiān)測抗菌藥物的不良反應，根據營養(yǎng)師的指導制定個性化的營養(yǎng)支持方案，確?；颊叩玫饺妗?yōu)質的醫(yī)療護理服務。2.病情監(jiān)測及時準確：轉入ICU后，護理人員嚴格執(zhí)行病情監(jiān)測制度，每30分鐘至1小時監(jiān)測一次生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化等，及時發(fā)現病情變化并報告醫(yī)生。通過有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測和中心靜脈壓監(jiān)測，為液體復蘇和血管活性藥物的使用提供了準確的依據，有效糾正了感染性休克。3.感染控制措施到位：嚴格執(zhí)行無菌操作技術，加強手衛(wèi)生，做好呼吸機管路、濕化器等設備的消毒滅菌工作，有效預防了醫(yī)院感染的發(fā)生?；颊咴谧≡浩陂g未發(fā)生交叉感染，血培養(yǎng)及時轉陰，為病情恢復奠定了良好基礎。4.并發(fā)癥預防有效：針對患者存在的DIC、ARDS等并發(fā)癥風險，護理人員密切觀察病情變化，及時給予相應的護理措施，如補充凝血因子、加強肺部護理等，有效預防了顱內出血、呼吸衰竭等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。（二）護理不足1.早期對病情嚴重程度評估不足：患者入院初期，護理人員對巴爾通體病重癥的認識不夠深入，對病情的嚴重程度和可能出現的并發(fā)癥預判不足，在護理措施的制定和執(zhí)行上略顯被動。例如，在患者出現意識模糊時，未能及時考慮到顱內缺氧的可能，延誤了一些針對性護理措施的實施。2.腸內營養(yǎng)支持啟動較晚：患者入院第1天因意識模糊、擔心誤吸等原因，腸內營養(yǎng)支持啟動較晚，主要依賴腸外營養(yǎng)支持，導致患者早期營養(yǎng)攝入不足，不利于病情恢復。3.康復護理介入時機較晚：在患者病情穩(wěn)定后，康復護理的介入時機相對較晚，未能在患者意識開始清醒時及時開展早期康復訓練，一定程度上影響了患者肢體功能的恢復速度。4.患者及家