包涵體性結(jié)膜炎護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女性，28歲，因“雙眼異物感、分泌物增多5天，加重伴畏光2天”于2025年9月10日入院。患者既往體健，無眼病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史，無藥物過敏史。近期有不潔性生活史（自述3周前與新伴侶無保護(hù)性行為），否認(rèn)煙酒嗜好，職業(yè)為辦公室職員，日常需長時(shí)間使用電腦。（二）主訴與現(xiàn)病史患者5天前無明顯誘因出現(xiàn)雙眼異物感，伴少量黏液性分泌物，晨起時(shí)眼瞼輕度粘連，自行購買“左氧氟沙星滴眼液”滴眼，每日4次，癥狀無明顯緩解。2天前上述癥狀加重，異物感明顯增強(qiáng)，分泌物變?yōu)辄S綠色膿性，量增多，睜眼困難，同時(shí)出現(xiàn)畏光、流淚，視物稍模糊，無眼痛、頭痛及視力急劇下降。為求進(jìn)一步診治來我院眼科就診，門診以“雙眼急性結(jié)膜炎”收入院。（三）體格檢查1.全身檢查：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺聽診未見異常，腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，四肢活動(dòng)自如。2.眼部檢查：視力檢查：右眼裸眼視力0.8，矯正視力1.0；左眼裸眼視力0.7，矯正視力1.0。眼壓：右眼15mmHg，左眼16mmHg（非接觸式眼壓計(jì)測量）。雙眼眼瞼輕度水腫，瞼結(jié)膜彌漫性充血（+++），球結(jié)膜中度充血（++），雙眼上瞼結(jié)膜穹窿部可見大量濾泡增生，呈天鵝絨樣外觀，部分濾泡融合。雙眼結(jié)膜囊內(nèi)可見黃綠色膿性分泌物，量約0.5ml/眼，角膜透明，前房深度正常，房水清，瞳孔圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，晶狀體透明，眼底檢查未見明顯異常。（四）輔助檢查1.結(jié)膜刮片檢查：取雙眼結(jié)膜囊分泌物行刮片檢查，吉姆薩染色后顯微鏡下可見上皮細(xì)胞漿內(nèi)包涵體，中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞增多。2.分泌物涂片革蘭染色：未見革蘭陽性球菌，可見少量革蘭陰性桿菌。3.衣原體抗原檢測：采用免疫層析法檢測雙眼結(jié)膜分泌物衣原體抗原，結(jié)果均為陽性。4.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例58%，淋巴細(xì)胞比例35%，單核細(xì)胞比例7%，均在正常范圍內(nèi)。5.尿常規(guī)及尿道分泌物檢查：患者自述無尿頻、尿急、尿痛等泌尿系統(tǒng)癥狀，尿常規(guī)檢查未見異常；尿道分泌物衣原體抗原檢測陰性。（五）診斷與鑒別診斷1.診斷：根據(jù)患者不潔性生活史、雙眼急性發(fā)病表現(xiàn)（異物感、膿性分泌物、濾泡增生）及結(jié)膜刮片發(fā)現(xiàn)包涵體、衣原體抗原陽性，診斷為“雙眼包涵體性結(jié)膜炎”。2.鑒別診斷：與急性細(xì)菌性結(jié)膜炎鑒別，后者多為單眼發(fā)病，分泌物為黃色膿性，結(jié)膜刮片可見大量革蘭陽性球菌，無包涵體；與病毒性結(jié)膜炎鑒別，病毒性結(jié)膜炎分泌物多為水樣，結(jié)膜充血明顯，常伴耳前淋巴結(jié)腫大，結(jié)膜刮片可見淋巴細(xì)胞增多，無包涵體。本例患者臨床表現(xiàn)及輔助檢查均支持包涵體性結(jié)膜炎診斷，可排除上述疾病。（六）心理社會(huì)評(píng)估患者因眼部癥狀明顯，影響日常生活和工作，擔(dān)心視力受損，且疾病與性生活相關(guān)，存在一定的羞恥感和焦慮情緒?；颊邔Πw性結(jié)膜炎的病因、治療及傳染性認(rèn)識(shí)不足，擔(dān)心傳染給家人。家屬對患者病情較為關(guān)心，能提供一定的支持，但對疾病的護(hù)理知識(shí)也缺乏了解。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）主要護(hù)理問題1.急性眼部不適：與結(jié)膜充血、濾泡增生及膿性分泌物刺激有關(guān)。2.感染傳播風(fēng)險(xiǎn)：與病原體（衣原體）存在于眼部分泌物中，可通過接觸傳播有關(guān)。3.知識(shí)缺乏：與患者對包涵體性結(jié)膜炎的病因、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)防措施不了解有關(guān)。4.焦慮：與眼部癥狀明顯、擔(dān)心視力預(yù)后及疾病的隱私性有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者眼部異物感、畏光、流淚等不適癥狀在入院72小時(shí)內(nèi)明顯減輕，1周內(nèi)基本消失。2.住院期間患者及家屬掌握正確的隔離方法，未發(fā)生院內(nèi)交叉感染及家庭內(nèi)傳播。3.出院前患者能復(fù)述包涵體性結(jié)膜炎的病因、治療療程、用藥注意事項(xiàng)及預(yù)防措施。4.患者焦慮情緒在入院3天內(nèi)得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.眼部癥狀護(hù)理：每日給予眼部清潔，清除分泌物；遵醫(yī)囑準(zhǔn)確使用抗生素滴眼液及眼膏，觀察用藥后反應(yīng)；指導(dǎo)患者正確的眼部休息方法，避免用眼過度。2.感染控制護(hù)理：對患者進(jìn)行接觸隔離，告知患者單獨(dú)使用個(gè)人衛(wèi)生用品；指導(dǎo)患者及家屬正確洗手方法；對患者使用的眼部護(hù)理用物進(jìn)行消毒處理；向家屬及醫(yī)護(hù)人員宣教防護(hù)措施，防止交叉感染。3.健康宣教：采用一對一講解、發(fā)放宣傳手冊等方式，向患者介紹疾病相關(guān)知識(shí)；講解藥物的作用、用法、療程及可能的不良反應(yīng)；指導(dǎo)患者定期復(fù)查的重要性。4.心理護(hù)理：主動(dòng)與患者溝通，傾聽其顧慮，給予心理支持；向患者解釋疾病的可治愈性，緩解其對視力預(yù)后的擔(dān)憂；尊重患者隱私，避免在公共場合討論病情，減輕其羞恥感。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)日護(hù)理干預(yù)1.眼部護(hù)理：患者入院后，立即協(xié)助其取舒適臥位，頭偏向患側(cè)（因雙眼均發(fā)病，可取仰臥位）。用無菌生理鹽水浸濕的紗布輕柔擦拭雙眼分泌物，從內(nèi)眥向外眥方向，每眼使用單獨(dú)的紗布?jí)K，避免交叉感染。擦拭完畢后，遵醫(yī)囑給予0.1%利福平滴眼液滴眼，每2小時(shí)1次，雙眼各1滴；睡前給予紅霉素眼膏涂雙眼結(jié)膜囊。操作時(shí)動(dòng)作輕柔，避免壓迫眼球。2.隔離與感染控制：將患者安置在單人病房，病房門口懸掛“接觸隔離”標(biāo)識(shí)。向患者及家屬說明隔離的目的和重要性，告知患者單獨(dú)使用毛巾、臉盆、眼藥水等個(gè)人衛(wèi)生用品，避免與家人共用。指導(dǎo)患者及家屬采用“七步洗手法”正確洗手，接觸眼部前后必須洗手。患者使用過的紗布、棉簽等醫(yī)療垃圾放入黃色醫(yī)療垃圾袋內(nèi)，按感染性廢物處理；病房內(nèi)物品表面每日用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭消毒2次。3.健康宣教與心理護(hù)理：與患者進(jìn)行一對一溝通，首先尊重其隱私，在無其他人員在場的情況下，向其解釋包涵體性結(jié)膜炎的病因與衣原體感染有關(guān)，可通過性接觸傳播，但及時(shí)治療可治愈，不會(huì)留下后遺癥，緩解其焦慮和羞恥感。發(fā)放疾病宣傳手冊，講解疾病的臨床表現(xiàn)、治療方案及護(hù)理要點(diǎn)。患者表示擔(dān)心工作受到影響，護(hù)士安慰其安心治療，待癥狀緩解后可根據(jù)病情調(diào)整休息時(shí)間，并表示會(huì)及時(shí)與醫(yī)生溝通病情，讓患者感受到關(guān)心和支持。4.病情觀察：密切觀察患者眼部癥狀變化，記錄分泌物的顏色、量及性質(zhì)，觀察結(jié)膜充血、濾泡增生情況及視力變化。測體溫36.9℃，脈搏80次/分，生命體征平穩(wěn)?；颊咴V眼部異物感仍明顯，畏光、流淚癥狀存在，遵醫(yī)囑繼續(xù)按時(shí)用藥。（二）入院第2天護(hù)理干預(yù)1.眼部護(hù)理：晨間護(hù)理時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者雙眼分泌物較入院時(shí)減少，顏色由黃綠色變?yōu)榈S色，眼瞼粘連現(xiàn)象減輕。用無菌生理鹽水擦拭分泌物后，按時(shí)滴用0.1%利福平滴眼液?；颊咴V滴眼后眼部有輕微刺痛感，護(hù)士告知此為藥物的正常反應(yīng)，無需緊張，若刺痛感加重或出現(xiàn)其他不適及時(shí)告知。2.用藥指導(dǎo)：再次向患者強(qiáng)調(diào)按時(shí)按量用藥的重要性，告知利福平滴眼液需避光保存，使用前搖勻。指導(dǎo)患者正確的滴眼方法：取坐位或臥位，頭后仰，拉開下眼瞼，將藥液滴入下結(jié)膜囊內(nèi)，避免藥液直接滴在角膜上，滴藥后閉眼5-10分鐘，并用手指按壓內(nèi)眥部，減少藥物經(jīng)鼻淚管吸收，降低全身不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。3.病情觀察：患者視力檢查：右眼裸眼視力0.8，左眼0.8，較入院時(shí)略有改善。結(jié)膜充血程度較前減輕（右眼++，左眼++），濾泡增生無明顯變化。體溫36.7℃，生命體征穩(wěn)定?；颊咴V眼部異物感有所減輕，畏光、流淚癥狀緩解。4.心理護(hù)理：患者情緒較入院時(shí)明顯好轉(zhuǎn)，主動(dòng)向護(hù)士詢問疾病的預(yù)后情況。護(hù)士再次給予肯定的答復(fù)，告知只要堅(jiān)持規(guī)范治療，1-2周即可痊愈，并鼓勵(lì)患者保持良好的心態(tài)，積極配合治療。（三）入院第3-5天護(hù)理干預(yù)1.眼部護(hù)理：患者雙眼分泌物逐漸減少，每日晨間及晚間各清潔眼部1次即可。繼續(xù)遵醫(yī)囑使用0.1%利福平滴眼液，改為每4小時(shí)1次，睡前涂紅霉素眼膏?；颊呶丛僭V滴眼后刺痛感，眼部異物感明顯減輕，畏光、流淚癥狀基本消失。2.感染控制強(qiáng)化：護(hù)士定期檢查患者及家屬對隔離措施的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)患者家屬偶爾未使用專用毛巾，及時(shí)給予糾正，并再次強(qiáng)調(diào)接觸隔離的重要性。對病房內(nèi)物品進(jìn)行消毒效果監(jiān)測，結(jié)果合格。3.健康宣教深入：向患者講解衣原體感染的傳播途徑不僅包括性接觸，還可通過接觸污染的物品傳播，因此在治療期間及治愈前，應(yīng)避免性生活，性伴侶也需到醫(yī)院進(jìn)行檢查和治療，防止交叉感染。告知患者治療療程一般為2-3周，即使癥狀消失也需完成整個(gè)療程，避免復(fù)發(fā)。4.病情觀察：入院第5天，患者雙眼結(jié)膜充血基本消退（右眼+，左眼+），上瞼結(jié)膜濾泡增生有所減少。視力檢查：雙眼裸眼視力均為0.9，矯正視力1.0。眼壓正常，角膜透明，眼底檢查無異常?；颊咴V眼部無明顯不適，精神狀態(tài)良好。（四）入院第6-7天護(hù)理干預(yù)1.眼部護(hù)理：患者雙眼分泌物基本消失，無需再進(jìn)行眼部清潔。遵醫(yī)囑將0.1%利福平滴眼液改為每日4次，繼續(xù)使用紅霉素眼膏。指導(dǎo)患者注意眼部休息，避免長時(shí)間使用電腦、手機(jī)等電子產(chǎn)品，防止用眼過度導(dǎo)致眼部疲勞。2.出院準(zhǔn)備與指導(dǎo)：評(píng)估患者病情已明顯好轉(zhuǎn)，符合出院條件。向患者及家屬詳細(xì)講解出院后的注意事項(xiàng)：①繼續(xù)遵醫(yī)囑用藥，0.1%利福平滴眼液每日4次，使用1周后改為每日2次，再使用1周后停藥；紅霉素眼膏睡前使用，連續(xù)使用2周。②注意個(gè)人衛(wèi)生，保持眼部清潔，避免用手揉眼，個(gè)人衛(wèi)生用品單獨(dú)使用并定期消毒（毛巾、臉盆用開水燙洗，每日1次）。③治療期間避免性生活，性伴侶需到醫(yī)院泌尿外科或婦科進(jìn)行檢查，若確診感染需同時(shí)治療，治療結(jié)束前避免性生活，防止交叉感染。④出院后1周、2周分別到眼科門診復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括視力、結(jié)膜刮片、衣原體抗原檢測等。⑤若出現(xiàn)眼部不適癥狀加重、分泌物增多、視力下降等情況，及時(shí)到醫(yī)院就診。3.心理評(píng)估：患者對治療效果非常滿意，焦慮情緒完全緩解，能正確認(rèn)識(shí)疾病，表示會(huì)嚴(yán)格遵守出院后的注意事項(xiàng)，按時(shí)復(fù)查。（五）出院后隨訪護(hù)理1.出院后1周隨訪：患者按時(shí)到門診復(fù)查，訴眼部無任何不適。眼部檢查：雙眼結(jié)膜無充血，濾泡增生明顯減少，視力恢復(fù)至1.0。結(jié)膜刮片檢查未見包涵體，衣原體抗原檢測弱陽性。醫(yī)生建議繼續(xù)按原方案用藥，告知患者弱陽性屬于恢復(fù)期表現(xiàn)，無需擔(dān)心。護(hù)士再次強(qiáng)調(diào)用藥依從性和個(gè)人衛(wèi)生的重要性。2.出院后2周隨訪：患者再次復(fù)查，眼部檢查未見異常，結(jié)膜刮片及衣原體抗原檢測均為陰性。醫(yī)生宣布患者已痊愈，停止用藥?；颊呒凹覍賹χ委熀妥o(hù)理過程非常滿意，感謝醫(yī)護(hù)人員的精心照顧。護(hù)士告知患者日后需注意性生活衛(wèi)生，避免不潔性生活，防止再次感染。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)本次護(hù)理個(gè)案中，針對患者張某的雙眼包涵體性結(jié)膜炎，通過制定并實(shí)施系統(tǒng)的護(hù)理計(jì)劃，取得了良好的護(hù)理效果?；颊呷朐簳r(shí)眼部異物感、畏光、流淚等不適癥狀在72小時(shí)內(nèi)明顯減輕，1周內(nèi)基本消失；住院期間嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離措施，未發(fā)生院內(nèi)交叉感染及家庭內(nèi)傳播；出院前患者能準(zhǔn)確復(fù)述疾病的病因、治療療程、用藥注意事項(xiàng)及預(yù)防措施；患者的焦慮情緒在入院3天內(nèi)得到有效緩解，積極配合治療和護(hù)理。出院后通過隨訪，患者按時(shí)復(fù)查，最終痊愈，護(hù)理目標(biāo)全部達(dá)成。（二）護(hù)理過程中的亮點(diǎn)1.重視隱私保護(hù)與心理護(hù)理：考慮到包涵體性結(jié)膜炎與性接觸傳播有關(guān)，患者存在羞恥感和焦慮情緒，護(hù)士在與患者溝通時(shí)，始終尊重其隱私，選擇單獨(dú)的溝通環(huán)境，避免在公共場合討論病情，通過耐心解釋疾病的可治愈性，有效緩解了患者的心理壓力，提高了其治療依從性。2.感染控制措施到位：嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離制度，向患者及家屬詳細(xì)講解隔離要點(diǎn)和洗手方法，定期對病房物品進(jìn)行消毒和效果監(jiān)測，確保了感染控制的有效性，未發(fā)生交叉感染事件。3.健康宣教分階段、個(gè)性化：根據(jù)患者的病情x和認(rèn)知程度，分階段進(jìn)行健康宣教，從入院時(shí)的疾病基礎(chǔ)知識(shí)講解，到治療過程中的用藥指導(dǎo)，再到出院后的注意事項(xiàng)和隨訪安排，內(nèi)容循序漸進(jìn)，同時(shí)結(jié)合患者的職業(yè)特點(diǎn)（辦公室職員），給出避免用眼過度的具體建議，提高了宣教的針對性和有效性。（三）護(hù)理過程中存在的不足1.健康宣教的深度有待加強(qiáng)：在對患者性伴侶檢查和治療的宣教方面，雖然告知了患者性伴侶需同時(shí)檢查治療，但未詳細(xì)了解患者性伴侶的具體情況，也未提供相關(guān)的就醫(yī)指導(dǎo)（如推薦就診科室、檢查項(xiàng)目等），可能導(dǎo)致患者性伴侶未能及時(shí)接受規(guī)范治療，增加交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。2.心理評(píng)估的頻次不足：在患者住院期間，主要在入院時(shí)和出院前進(jìn)行了心理評(píng)估，中間過程未定期評(píng)估患者的心理狀態(tài)變化，雖然患者情緒整體呈好轉(zhuǎn)趨勢，但無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的心理波動(dòng)，不利于心理護(hù)理的持續(xù)性和針對性。3.對患者生活習(xí)慣的干預(yù)不夠細(xì)致：患者作為辦公室職員，日常需長時(shí)間使用電腦，雖然在出院時(shí)指導(dǎo)了避免用眼過度，但在住院期間未結(jié)合其工作特點(diǎn)，制定具體的眼部休息計(jì)劃（如每工作1小時(shí)休息10分鐘等），對患者出院后的眼部保健指導(dǎo)不夠全面。（四）護(hù)理改進(jìn)措施1.深化健康宣教內(nèi)容：針對性伴侶檢查治療的宣教，應(yīng)詳細(xì)詢問患者性伴侶的基本情況，向患者提供具體的就醫(yī)指導(dǎo)，包括推薦就診科室（泌尿外科、婦科）、需要進(jìn)行的檢查項(xiàng)目（衣原體抗原檢測、分泌物涂片等）及治療原則，同時(shí)建議患者陪同性伴侶就診，提高性伴侶就醫(yī)的依從性。此外，可制作包含性伴侶就醫(yī)信息的宣傳ka片，方便患者攜帶和使用。2.增加心理評(píng)估頻次：制定心理評(píng)估計(jì)劃，在患者住院期間，每日通過與患者簡短溝通的方式進(jìn)行心理狀態(tài)評(píng)估，記錄評(píng)估結(jié)果，根據(jù)