腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，72歲，因“反復(fù)腹痛、腹脹伴停止排氣排便5天，加重1天”于2025年3月10日急診入院?；颊呒韧?型糖尿病病史15年，長期口服二甲雙胍緩釋片（0.5gbid）聯(lián)合格列齊特緩釋片（60mgqd）降糖，血糖控制尚可（空腹血糖6.5-7.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.0-10.5mmol/L）；高血壓病史10年，血壓最高達(dá)160/95mmHg，長期口服硝苯地平控釋片（30mgqd），血壓控制在130-145/80-85mmHg；冠心病病史5年，2022年行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)（右冠狀動(dòng)脈植入1枚支架），術(shù)后規(guī)律服用阿司匹林腸溶片（100mgqd）、氯吡格雷片（75mgqd）及阿托伐他汀鈣片（20mgqn）。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，吸煙史40年，每日約10支，已戒煙5年；飲酒史30年，每日約2兩白酒，已戒酒3年。（二）主訴與現(xiàn)病史患者5天前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈持續(xù)性，伴腹脹，無惡心、嘔吐，停止排氣排便。自行服用“健胃消食片”后癥狀無緩解，1天前腹痛加劇，轉(zhuǎn)為全腹持續(xù)性脹痛，伴惡心，嘔吐1次，為胃內(nèi)容物，量約300ml，無咖啡樣物及膽汁。家屬遂將其送至我院急診，急診查腹部立位平片示：小腸擴(kuò)張，可見多個(gè)液氣平面，考慮腸梗阻。急診以“急性腸梗阻”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神差，睡眠欠佳，未進(jìn)食，小便量少（約300ml/24h），體重較前減輕3kg（近1周）。（三）體格檢查T37.8℃，P102次/分，R22次/分，BP135/85mmHg，SpO295%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。身高165-，體重52kg，BMI19.1kg/m2，呈消瘦貌，急性病容，神志清楚，精神萎靡。皮膚黏膜干燥，彈性差，無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染，結(jié)膜略蒼白，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，全腹壓痛，以臍周為著，輕度反跳痛，無肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音減弱，約1次/分。肛門指檢：未觸及腫塊，指套退出無染血。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（2025-03-10急診）：WBC13.5×10?/L，N82.3%，Hb112g/L，PLT256×10?/L；血生化（2025-03-10急診）：GLU12.3mmol/L，K?3.2mmol/L，Na?130mmol/L，Cl?95mmol/L，Ca2?2.0mmol/L，BUN10.5mmol/L，Cr112μmol/L，ALT45U/L，AST38U/L，TP55g/L，ALB28g/L，TG1.8mmol/L，CHO4.5mmol/L，AMY85U/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，INR1.05；血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧2L/min）：pH7.32，PaO?85mmHg，PaCO?35mmHg，BE-6.5mmol/L，HCO??18mmol/L。2.影像學(xué)檢查：腹部立位平片（2025-03-10急診）：小腸腸管擴(kuò)張，可見多個(gè)階梯狀液氣平面，結(jié)腸內(nèi)少量積氣，未見氣腹征。腹部CT（2025-03-10急診）：空腸、回腸腸管明顯擴(kuò)張，腸壁增厚，部分腸管內(nèi)可見液平，腸系膜血管走行尚可，未見明顯血栓形成，腹腔內(nèi)未見明顯游離積液。3.其他檢查：心電圖：竇性心動(dòng)過速，心率105次/分，ST-T未見明顯異常。（五）入院診斷1.急性腸梗阻（機(jī)械性可能）；2.2型糖尿??；3.高血壓病2級(jí)（很高危組）；4.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后；5.電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥）；6.代謝性酸中毒；7.低蛋白血癥。（六）腸外營養(yǎng)指征評(píng)估患者因急性腸梗阻無法經(jīng)口進(jìn)食，且預(yù)計(jì)禁食時(shí)間超過7天，符合腸外營養(yǎng)（PN）應(yīng)用指征。根據(jù)NRS-2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查x評(píng)估：年齡≥70歲計(jì)1分，BMI19.1kg/m2計(jì)1分，急性疾病（腸梗阻）計(jì)2分，總分為4分，存在中度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需及時(shí)給予腸外營養(yǎng)支持，以糾正營養(yǎng)失衡，維持器官功能，促進(jìn)病情恢復(fù)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）主要護(hù)理問題1.感染風(fēng)險(xiǎn)：與腸外營養(yǎng)導(dǎo)管置入、患者免疫力低下、腸梗阻可能繼發(fā)腸道感染有關(guān)；2.電解質(zhì)紊亂風(fēng)險(xiǎn)：與嘔吐、禁食、腸液丟失有關(guān)；3.血糖異常風(fēng)險(xiǎn)：與患者本身糖尿病病史、腸外營養(yǎng)制劑中葡萄糖輸注有關(guān)；4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與禁食、攝入不足、消耗增加有關(guān)；5.舒適度改變：與腹痛、腹脹、嘔吐有關(guān)；6.知識(shí)缺乏：患者及家屬對(duì)腸外營養(yǎng)的目的、并發(fā)癥及注意事項(xiàng)不了解；7.潛在并發(fā)癥：導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）、肝功能損害、高脂血癥、腸功能衰竭等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者住院期間無感染發(fā)生，體溫維持在正常范圍，血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例正常；2.電解質(zhì)紊亂得到糾正，血鉀維持在3.5-5.5mmol/L，血鈉維持在135-145mmol/L，血鈣維持在2.2-2.7mmol/L；3.血糖控制平穩(wěn)，空腹血糖維持在7.0-8.3mmol/L，餐后2小時(shí)血糖或隨機(jī)血糖維持在8.0-10.0mmol/L；4.營養(yǎng)狀況得到改善，白蛋白水平逐漸升高，體重穩(wěn)定或略有增加；5.患者腹痛、腹脹癥狀緩解，嘔吐停止，舒適度提高；6.患者及家屬能了解腸外營養(yǎng)的相關(guān)知識(shí)，積極配合治療與護(hù)理；7.及時(shí)發(fā)現(xiàn)并預(yù)防腸外營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。（三）具體護(hù)理計(jì)劃1.感染預(yù)防護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，做好中心靜脈導(dǎo)管（CVC）護(hù)理；監(jiān)測(cè)體溫、血常規(guī)變化；保持穿刺部位清潔干燥，觀察有無紅腫、滲液。2.電解質(zhì)監(jiān)測(cè)與糾正：遵醫(yī)囑定期復(fù)查血生化，根據(jù)結(jié)果及時(shí)調(diào)整電解質(zhì)補(bǔ)充量；記錄24小時(shí)出入量，觀察患者有無電解質(zhì)紊亂相關(guān)癥狀（如肌無力、心律失常、意識(shí)改變等）。3.血糖管理：建立血糖監(jiān)測(cè)記錄單，每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖1次；根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量；合理控制腸外營養(yǎng)制劑中葡萄糖輸注速度。4.營養(yǎng)支持護(hù)理：準(zhǔn)確配置腸外營養(yǎng)制劑，保證營養(yǎng)成分齊全；控制營養(yǎng)液輸注速度，觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹等不適；定期評(píng)估營養(yǎng)狀況。5.癥狀護(hù)理：密切觀察腹痛、腹脹性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間；遵醫(yī)囑給予胃腸減壓、解痙止痛藥物；保持胃腸減壓管通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。6.健康宣教：向患者及家屬講解腸外營養(yǎng)的目的、重要性及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥；指導(dǎo)患者配合導(dǎo)管護(hù)理、血糖監(jiān)測(cè)等操作；告知患者及家屬出現(xiàn)不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。7.并發(fā)癥觀察與護(hù)理：密切觀察患者有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸、肝區(qū)不適、血脂異常等癥狀；定期復(fù)查肝功能、血脂等指標(biāo)；做好腸道功能監(jiān)測(cè)，待病情允許盡早過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期搶救與基礎(chǔ)護(hù)理（2025-03-10至2025-03-12）患者入院后，立即給予禁食水、胃腸減壓，妥善固定胃管，保持引流通暢，當(dāng)日引出墨綠色胃液約400ml。遵醫(yī)囑建立兩條靜脈通路，一條用于快速補(bǔ)液糾正休克及電解質(zhì)紊亂，另一條準(zhǔn)備行中心靜脈穿刺置管。急診行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)，過程順利，穿刺部位無滲血、滲液，固定牢固。術(shù)后常規(guī)行胸片檢查，確認(rèn)導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下段，無氣胸等并發(fā)癥。遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液500ml+氯化鉀注射液1.5g靜脈滴注，0.9%氯化鈉注射液500ml+10%氯化鈉注射液15ml靜脈滴注，5%碳酸氫鈉注射液125ml靜脈滴注糾正電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒。同時(shí)給予頭孢曲松鈉2.0g+0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注q12h抗感染治療，奧曲肽0.1mg皮下注射q8h抑制消化液分泌，山莨菪堿10mg肌內(nèi)注射解痙止痛。血糖監(jiān)測(cè)：入院時(shí)血糖12.3mmol/L，遵醫(yī)囑給予胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素，初始劑量為6U/h，每2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖1次，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素用量。當(dāng)日20:00血糖降至9.5mmol/L，將胰島素泵劑量調(diào)整為4U/h；次日晨6:00血糖為8.2mmol/L，調(diào)整為3U/h，之后改為每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖1次?；A(chǔ)護(hù)理：每日給予口腔護(hù)理2次，保持口腔清潔濕潤；協(xié)助患者翻身q2h，按摩受壓部位，預(yù)防壓瘡；給予床上擦浴，保持皮膚清潔；指導(dǎo)患者進(jìn)行四肢主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)，預(yù)防深靜脈血栓形成?；颊呔癫?，睡眠欠佳，創(chuàng)造安靜舒適的睡眠環(huán)境，減少不必要的操作干擾。2025-03-12復(fù)查血生化：GLU8.1mmol/L，K?3.6mmol/L，Na?133mmol/L，Cl?98mmol/L，Ca2?2.1mmol/L，BUN8.2mmol/L，Cr98μmol/L，ALB27g/L?；颊吒雇础⒏姑洶Y狀略有緩解，未再嘔吐，胃腸減壓引出胃液量減少至約200ml/日，腸鳴音約2次/分。（二）腸外營養(yǎng)實(shí)施與護(hù)理（2025-03-13至2025-03-20）患者禁食第3天，遵醫(yī)囑開始給予腸外營養(yǎng)支持。腸外營養(yǎng)制劑配方：20%脂肪乳注射液250ml+50%葡萄糖注射液200ml+復(fù)方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）500ml+維生素注射液（水樂維他）1支+礦物質(zhì)注射液（安達(dá)美）1支+胰島素20U，總液體量約1000ml，總能量約1200kcal，氮量約6.3g，熱氮比約150:1。采用全營養(yǎng)混合液（TNA）方式輸注，使用輸液泵控制輸注速度，初始速度為40ml/h，觀察患者無不適后逐漸調(diào)整至60ml/h，每日輸注時(shí)間約16-18小時(shí)。中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每日更換穿刺部位敷料，使用無菌透明敷貼，更換時(shí)觀察穿刺部位有無紅腫、滲液、壓痛等感染征象。更換輸液器及三通接頭q24h，操作前洗手，戴無菌手套。輸注腸外營養(yǎng)前后用生理鹽水脈沖式?jīng)_管，防止導(dǎo)管堵塞。每日記錄導(dǎo)管護(hù)理情況，導(dǎo)管留置期間未出現(xiàn)穿刺部位感染。血糖管理：繼續(xù)每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖1次，記錄血糖變化趨勢(shì)。3月13日血糖波動(dòng)在7.5-9.2mmol/L之間，將腸外營養(yǎng)制劑中胰島素劑量調(diào)整為22U；3月15日血糖波動(dòng)在7.2-8.5mmol/L之間，胰島素劑量調(diào)整為20U；3月18日血糖穩(wěn)定在7.0-8.3mmol/L，改為每日監(jiān)測(cè)空腹及三餐后2小時(shí)血糖。期間患者未出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，也無明顯高血糖癥狀。電解質(zhì)監(jiān)測(cè)與調(diào)整：每周復(fù)查血生化2次，根據(jù)結(jié)果調(diào)整電解質(zhì)補(bǔ)充量。3月15日復(fù)查血生化：K?3.8mmol/L，Na?136mmol/L，Ca2?2.2mmol/L，電解質(zhì)紊亂基本糾正，停止單獨(dú)補(bǔ)充電解質(zhì)，改為在腸外營養(yǎng)制劑中常規(guī)加入氯化鉀3.0g、10%氯化鈉10ml。3月18日復(fù)查血生化：K?4.0mmol/L，Na?1xmmol/L，Ca2?2.3mmol/L，電解質(zhì)水平維持在正常范圍。營養(yǎng)狀況評(píng)估：每周監(jiān)測(cè)體重1次，3月13日體重52kg，3月20日體重52.5kg，體重略有增加。3月20日復(fù)查血生化：ALB30g/L，較入院時(shí)升高2g/L；TP58g/L，較前升高3g/L；Hb115g/L，較前略有升高?；颊呔駹顟B(tài)較前改善，能配合簡單的床上活動(dòng)。并發(fā)癥觀察：期間患者體溫維持在36.5-37.2℃，血常規(guī)WBC9.5×10?/L，N72.5%，無感染征象。復(fù)查肝功能：ALT40U/L，AST35U/L，均在正常范圍；血脂：TG1.6mmol/L，CHO4.3mmol/L，無肝功能損害及高脂血癥表現(xiàn)。胃腸減壓引出胃液逐漸減少，3月18日遵醫(yī)囑夾閉胃管，觀察患者無腹痛、腹脹后，于3月20日拔除胃管。（三）病情好轉(zhuǎn)與營養(yǎng)過渡（2025-03-21至2025-03-28）患者拔除胃管后，開始嘗試經(jīng)口少量流質(zhì)飲食，給予米湯50mlq2h，觀察患者無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等不適。逐漸增加流質(zhì)飲食量及種類，3月23日改為半流質(zhì)飲食，如稀粥、爛面條等。根據(jù)患者進(jìn)食情況，逐漸減少腸外營養(yǎng)劑量，調(diào)整腸外營養(yǎng)配方：20%脂肪乳注射液200ml+50%葡萄糖注射液150ml+復(fù)方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）400ml+維生素、礦物質(zhì)及胰島素16U，總能量約900kcal，每日輸注時(shí)間約12小時(shí)。腸道功能監(jiān)測(cè)：密切觀察患者排便情況，3月22日患者首次排氣排便，為少量成形便，腸鳴音恢復(fù)至4-5次/分。之后每日排便1-2次，大便性狀正常。指導(dǎo)患者進(jìn)行腹部按摩，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，鼓勵(lì)患者適當(dāng)下床活動(dòng)，從床邊站立逐漸過渡到室內(nèi)行走。血糖管理：隨著飲食攝入增加，加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，每日監(jiān)測(cè)空腹、三餐后2小時(shí)及睡前血糖。3月25日患者餐后2小時(shí)血糖達(dá)10.5mmol/L，遵醫(yī)囑將口服降糖藥二甲雙胍緩釋片恢復(fù)至0.5gbid，格列齊特緩釋片暫未恢復(fù)，腸外營養(yǎng)中胰島素劑量調(diào)整為14U。3月27日血糖波動(dòng)在7.0-9.5mmol/L之間，血糖控制良好。營養(yǎng)評(píng)估：3月28日復(fù)查血生化：ALB32g/L，TP62g/L，Hb120g/L，營養(yǎng)狀況明顯改善；體重53.5kg，BMI19.8kg/m2?；颊呔駹顟B(tài)良好，食欲佳，能自主進(jìn)食半流質(zhì)飲食，每日進(jìn)食量約1500ml。（四）出院前護(hù)理與指導(dǎo)（2025-03-29至2025-03-30）患者病情穩(wěn)定，經(jīng)口進(jìn)食良好，無腹痛、腹脹等不適，腸外營養(yǎng)已停止輸注3天。3月29日遵醫(yī)囑拔除右側(cè)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管，拔除后按壓穿刺部位15分鐘，無滲血，覆蓋無菌敷料，告知患者24小時(shí)內(nèi)避免穿刺部位沾水。出院指導(dǎo)：1.飲食指導(dǎo)：繼續(xù)進(jìn)食半流質(zhì)飲食1周后過渡到軟食，逐漸恢復(fù)正常飲食，少量多餐，避免辛辣、油膩、生冷食物，戒煙戒酒。2.用藥指導(dǎo)：嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用降糖藥、降壓藥、冠心病二級(jí)預(yù)防藥物，不可自行增減劑量或停藥；告知藥物的用法、用量及注意事項(xiàng)。3.血糖監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)空腹及三餐后2小時(shí)血糖，記錄血糖變化，定期到醫(yī)院復(fù)查血糖、糖化血紅蛋白。4.活動(dòng)指導(dǎo)：適當(dāng)進(jìn)行戶外活動(dòng)，如散步、太極拳等，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量。5.復(fù)查指導(dǎo)：出院后1周、2周、1個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查血常規(guī)、血生化、腹部B超等；若出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、血糖明顯異常等情況，及時(shí)就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.導(dǎo)管護(hù)理規(guī)范：嚴(yán)格執(zhí)行中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理流程，從穿刺到拔除全程無菌操作，每日更換敷料，密切觀察穿刺部位情況，患者住院期間未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，導(dǎo)管留置時(shí)間17天，無導(dǎo)管堵塞、脫出等并發(fā)癥。2.血糖管理精準(zhǔn)：針對(duì)糖尿病患者腸外營養(yǎng)期間血糖易波動(dòng)的特點(diǎn)，建立了完善的血糖監(jiān)測(cè)制度，根據(jù)血糖變化及時(shí)調(diào)整胰島素用量及腸外營養(yǎng)配方，避免了低血糖和嚴(yán)重高血糖的發(fā)生，血糖控制平穩(wěn)。3.并發(fā)癥預(yù)見性強(qiáng)：密切觀察腸外營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的早期征象，如感染、肝功能損害、高脂血癥等，定期復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在問題，患者未出現(xiàn)腸外營養(yǎng)嚴(yán)重并發(fā)癥。4.營養(yǎng)過渡順利：根據(jù)患者腸道功能恢復(fù)情況，及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)支持方式，從腸外營養(yǎng)逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)再到經(jīng)口飲食，過渡過程平穩(wěn)，患者耐受良好，營養(yǎng)狀況逐漸改善。5.多學(xué)科協(xié)作：與醫(yī)生、營養(yǎng)師密切配合，共同制定患者的治療方案和營養(yǎng)支持計(jì)劃，根據(jù)患者病情變化及時(shí)調(diào)整，確保治療護(hù)理的有效性和安全性。（二）護(hù)理不足1.健康宣教深度不夠：雖然對(duì)患者及家屬進(jìn)行了腸外營養(yǎng)相關(guān)知識(shí)的宣教，但在出院指導(dǎo)中，對(duì)飲食過渡的具體細(xì)節(jié)、血糖監(jiān)測(cè)的注意事項(xiàng)等講解不夠深入，部分內(nèi)容患者及家屬理解不透徹，如患者出院后對(duì)如何判斷食物是否適合自己進(jìn)食仍存在疑問。2.心理護(hù)理欠缺：患者因病情較重、需長期禁食及留置導(dǎo)管，存在焦慮、擔(dān)憂等情緒，護(hù)理過程中雖有簡單的安慰，但未系統(tǒng)評(píng)估患者的心理狀態(tài)，也未采取針對(duì)性的心理干預(yù)措施，患者情緒波動(dòng)較大時(shí)未及時(shí)給予疏導(dǎo)。3.腸功能評(píng)估不夠全面：在腸道功能恢復(fù)過程中，主要觀察患者的排氣排便情況和腸鳴音，對(duì)腸道黏膜屏障功能的評(píng)估不足，如未監(jiān)測(cè)糞便常規(guī)、腸道通透性等指標(biāo)，對(duì)腸道功能恢復(fù)的判斷不夠全面。4.營養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)單一：營養(yǎng)評(píng)估主要依靠體重、白蛋白、血紅蛋白等常規(guī)指標(biāo)，未采用更全面的營養(yǎng)評(píng)估工具（如MNA評(píng)估x），對(duì)患者的營養(yǎng)狀況評(píng)估不夠精準(zhǔn)。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)健康宣教培訓(xùn)：制定標(biāo)