不良義齒修復(fù)協(xié)議書甲方（患者姓名）：身份證號碼：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方（醫(yī)療機構(gòu)名稱）：法定代表人：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方因牙齒問題需要進行義齒修復(fù)，乙方具備提供義齒修復(fù)服務(wù)的專業(yè)資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就甲方接受乙方提供的不良義齒修復(fù)服務(wù)事宜，達成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述1.義齒類型及材質(zhì)乙方將根據(jù)甲方口腔狀況及需求，為甲方定制并安裝[具體義齒類型，如烤瓷牙、種植牙等]義齒，義齒所使用的主要材質(zhì)為[詳細說明材質(zhì)，如鈷鉻合金、全瓷等]。該材質(zhì)應(yīng)符合國家相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準及行業(yè)通行規(guī)范，具備良好的生物相容性、穩(wěn)定性和耐用性。2.修復(fù)方案乙方將為甲方制定個性化的義齒修復(fù)方案，該方案需經(jīng)甲方書面確認后方可實施。修復(fù)方案應(yīng)包括但不限于義齒的設(shè)計、制作工藝、安裝步驟、預(yù)期效果以及術(shù)后護理指導(dǎo)等內(nèi)容。乙方應(yīng)確保修復(fù)方案的科學(xué)性、合理性和安全性，以最大程度滿足甲方的口腔健康需求和美觀要求。3.服務(wù)流程乙方應(yīng)按照以下流程為甲方提供義齒修復(fù)服務(wù)：術(shù)前檢查：乙方安排專業(yè)口腔醫(yī)生對甲方口腔進行全面檢查，包括口腔X光片拍攝、牙齒模型制取等，以準確了解甲方口腔狀況，為義齒修復(fù)提供依據(jù)。方案溝通與確認：根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果，乙方醫(yī)生與甲方溝通義齒修復(fù)方案，詳細介紹方案內(nèi)容、預(yù)期效果、可能存在的風(fēng)險及注意事項等，待甲方書面確認后實施。義齒制作：乙方按照確認的方案進行義齒制作，制作過程應(yīng)嚴格遵循國家相關(guān)口腔醫(yī)療器械制作標(biāo)準和規(guī)范，確保義齒質(zhì)量。義齒安裝：義齒制作完成后，乙方安排專業(yè)醫(yī)生為甲方進行義齒安裝，安裝過程應(yīng)操作規(guī)范、輕柔，避免對甲方口腔造成不必要的損傷。術(shù)后復(fù)查：義齒安裝后，乙方應(yīng)按照約定時間安排甲方進行術(shù)后復(fù)查，檢查義齒佩戴情況、口腔恢復(fù)狀況等，并給予相應(yīng)的護理建議和指導(dǎo)。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解義齒修復(fù)方案的詳細內(nèi)容、義齒材質(zhì)及質(zhì)量標(biāo)準、服務(wù)流程等相關(guān)信息。有權(quán)對乙方提供的義齒修復(fù)服務(wù)進行監(jiān)督，提出合理的意見和建議。在義齒修復(fù)過程中，如發(fā)現(xiàn)乙方存在違反本協(xié)議約定或損害甲方權(quán)益的行為，有權(quán)要求乙方改正或采取相應(yīng)的補救措施。如因乙方原因?qū)е铝x齒修復(fù)效果不符合本協(xié)議約定或給甲方造成損害的，有權(quán)要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.義務(wù)向乙方如實告知自身口腔健康狀況、過往病史、過敏史等與義齒修復(fù)相關(guān)的重要信息，以便乙方制定準確的修復(fù)方案。按照乙方要求，配合進行術(shù)前檢查、義齒試戴等相關(guān)操作，確保義齒修復(fù)服務(wù)的順利進行。按照本協(xié)議約定及時支付義齒修復(fù)費用。遵循乙方提供的術(shù)后護理指導(dǎo)，正確佩戴和使用義齒，定期進行口腔清潔和檢查，如發(fā)現(xiàn)義齒佩戴不適或口腔出現(xiàn)異常情況，及時告知乙方。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取義齒修復(fù)費用。根據(jù)甲方口腔狀況和需求，自主制定義齒修復(fù)方案，但該方案需經(jīng)甲方書面確認。在義齒修復(fù)過程中，如甲方不配合或提供虛假信息，導(dǎo)致義齒修復(fù)無法正常進行或影響修復(fù)效果的，乙方有權(quán)要求甲方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.義務(wù)具備從事義齒修復(fù)服務(wù)所需的合法資質(zhì)和專業(yè)技術(shù)人員，確保服務(wù)質(zhì)量和安全性。嚴格按照國家相關(guān)口腔醫(yī)療器械制作標(biāo)準和規(guī)范以及本協(xié)議約定的服務(wù)流程為甲方提供義齒修復(fù)服務(wù)。向甲方詳細說明義齒修復(fù)方案、義齒材質(zhì)及質(zhì)量標(biāo)準、服務(wù)流程、術(shù)后護理等相關(guān)信息，確保甲方充分了解并同意相關(guān)內(nèi)容。對甲方的個人信息和口腔健康狀況予以保密，不得泄露給任何第三方。如因乙方原因?qū)е铝x齒存在質(zhì)量問題或義齒修復(fù)效果不符合本協(xié)議約定，乙方應(yīng)負責(zé)免費為甲方進行修復(fù)或采取其他補救措施，如給甲方造成損害的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。三、費用及支付方式1.義齒修復(fù)費用甲方應(yīng)向乙方支付的義齒修復(fù)費用總計為人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。該費用包含義齒制作費用、安裝費用、術(shù)前檢查費用、術(shù)后復(fù)查費用等與義齒修復(fù)服務(wù)相關(guān)的所有費用，但不包括可能產(chǎn)生的額外醫(yī)療費用（如因甲方自身特殊口腔狀況需要額外治療的費用）。2.支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內(nèi)，向乙方支付義齒修復(fù)費用的[X]%作為預(yù)付款，即人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）；在義齒制作完成并經(jīng)甲方試戴確認后，甲方應(yīng)在[X]個工作日內(nèi)支付剩余費用，即人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。乙方應(yīng)在收到甲方每筆款項后及時開具合法有效的發(fā)票給甲方。四、質(zhì)量保證及售后服務(wù)1.質(zhì)量保證乙方承諾所提供的義齒及義齒修復(fù)服務(wù)應(yīng)符合國家相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準及行業(yè)通行規(guī)范，在正常使用和遵循術(shù)后護理指導(dǎo)的情況下，義齒應(yīng)在[具體質(zhì)保期限，如一年]內(nèi)無質(zhì)量問題。如在質(zhì)保期內(nèi)發(fā)現(xiàn)義齒存在質(zhì)量問題，乙方應(yīng)負責(zé)免費為甲方進行修復(fù)或更換。2.售后服務(wù)在義齒修復(fù)后的質(zhì)保期內(nèi)，乙方應(yīng)按照約定時間為甲方提供術(shù)后復(fù)查服務(wù)，及時了解義齒佩戴情況和甲方口腔健康狀況，并給予相應(yīng)的護理建議和指導(dǎo)。如甲方在義齒佩戴過程中遇到任何問題或不適，可隨時聯(lián)系乙方，乙方應(yīng)在接到甲方通知后[X]個工作日內(nèi)給予回復(fù)，并根據(jù)具體情況安排甲方到乙方處進行檢查或處理。質(zhì)保期屆滿后，乙方仍應(yīng)為甲方提供義齒維護和咨詢服務(wù)，收取合理的成本費用。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定按時支付義齒修復(fù)費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)暫停義齒修復(fù)服務(wù)，并要求甲方支付已發(fā)生的費用及相應(yīng)違約金。若甲方未如實告知自身口腔健康狀況、過往病史、過敏史等重要信息，導(dǎo)致義齒修復(fù)效果受到影響或給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。若甲方違反乙方提供的術(shù)后護理指導(dǎo)，不正確佩戴和使用義齒，導(dǎo)致義齒損壞或口腔出現(xiàn)問題的，甲方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，乙方有權(quán)根據(jù)實際情況收取義齒修復(fù)或維護的合理費用。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照國家相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準及行業(yè)通行規(guī)范或本協(xié)議約定為甲方提供義齒修復(fù)服務(wù)，導(dǎo)致義齒存在質(zhì)量問題或義齒修復(fù)效果不符合約定的，乙方應(yīng)負責(zé)免費為甲方進行修復(fù)或更換，如給甲方造成損害（包括但不限于身體損害、精神損害等）的，乙方應(yīng)按照《民法典》相關(guān)規(guī)定承擔(dān)賠償責(zé)任。若乙方未按照本協(xié)議約定的服務(wù)流程為甲方提供義齒修復(fù)服務(wù)，或未按時安排術(shù)前檢查、術(shù)后復(fù)查等服務(wù)的，每逾期一次，應(yīng)向甲方支付人民幣[X]元的違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方返還已支付的費用，同時乙方應(yīng)按照已支付費用的[X]%向甲方支付違約金。若乙方泄露甲方的個人信息和口腔健康狀況給第三方，乙方應(yīng)承擔(dān)因此給甲方造成的全部損失，并向甲方支付人民幣[X]元的違約金。六、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他