急性冠脈綜合征患者急診護理專家共識守護生命，專業(yè)護理指南目錄第一章第二章第三章疾病概述快速識別與評估急診急救護理措施目錄第四章第五章第六章關(guān)鍵用藥管理并發(fā)癥防治策略延續(xù)護理與隨訪疾病概述1.定義與病理機制冠狀動脈血流急劇中斷：急性冠脈綜合征是因冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕，引發(fā)血小板聚集和血栓形成，導(dǎo)致冠狀動脈血流急劇減少或完全中斷的臨床綜合征。斑塊不穩(wěn)定性機制：斑塊破裂與炎癥反應(yīng)激活、脂質(zhì)核心擴大、纖維帽變薄等病理改變密切相關(guān)，血管內(nèi)皮功能異常和血流剪切力變化可加速這一過程。繼發(fā)性血栓形成：斑塊破裂后暴露的膠原和脂質(zhì)激活血小板，促使血栓素A2釋放，引發(fā)瀑布式凝血反應(yīng)，最終形成阻塞性血栓（完全阻塞導(dǎo)致ST段抬高型心梗，非完全阻塞導(dǎo)致非ST段抬高型心?；虿环€(wěn)定型心絞痛）。表現(xiàn)為突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，持續(xù)時間超過30分鐘，常放射至左肩、下頜或背部，伴有瀕死感、冷汗及惡心嘔吐，含服硝酸甘油不能完全緩解。典型缺血性胸痛包括上腹痛（易誤診為消化道疾病）、突發(fā)呼吸困難（尤其心功能不全患者）、暈厥（見于嚴重心律失常或低血壓）及乏力（老年或糖尿病患者常見無痛性表現(xiàn)）。非典型癥狀譜可聞及第三心音奔馬律（提示左心功能不全）、新發(fā)二尖瓣反流雜音（乳頭肌功能失調(diào)）、血壓波動（高血壓或休克表現(xiàn)）及皮膚濕冷（交感神經(jīng)激活征象）。體征多樣性ST段抬高型可見對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高≥1mm（肢體導(dǎo)聯(lián)）或≥2mm（胸導(dǎo)聯(lián)）；非ST段抬高型表現(xiàn)為ST段壓低≥0.5mm或T波深倒置，部分患者可有一過性ST段抬高。心電圖動態(tài)演變臨床表現(xiàn)特點特殊人群分型：冠狀動脈痙攣導(dǎo)致的變異型心絞痛（發(fā)作時ST段一過性抬高）、微血管性心絞痛（典型癥狀但冠脈造影正常）及繼發(fā)性心肌缺血（如貧血、甲亢誘發(fā)）需單獨鑒別。ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：心電圖至少2個相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（V2-V3導(dǎo)聯(lián)男性≥2.5mm、女性≥1.5mm，其他導(dǎo)聯(lián)≥1mm），伴心肌酶譜顯著升高（肌鈣蛋白T/I超過正常上限99百分位值），需緊急再灌注治療。非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）：包括非ST段抬高型心肌梗死（肌鈣蛋白陽性）和不穩(wěn)定型心絞痛（肌鈣蛋白陰性），心電圖表現(xiàn)為ST段壓低或T波改變，需危險分層指導(dǎo)治療策略。臨床分型標準快速識別與評估2.典型與非典型預(yù)警癥狀突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛是ACS最典型表現(xiàn)，常放射至左肩、下頜或背部，伴隨出汗、惡心等癥狀，持續(xù)20分鐘以上需高度懷疑心肌梗死，此類癥狀對早期診斷具有決定性意義。典型癥狀識別關(guān)鍵老年、糖尿病患者可能僅表現(xiàn)為乏力、暈厥或上腹痛，女性患者更常見不典型癥狀，這類表現(xiàn)易被誤診為其他疾病，需結(jié)合心電圖和肌鈣蛋白動態(tài)變化綜合判斷。非典型癥狀易漏診急診鑒別診斷要點肺栓塞患者常伴呼吸困難、咯血及D-二聚體升高，心電圖可見SⅠQⅢTⅢ征象，而ACS患者心電圖多呈現(xiàn)ST段抬高或壓低。與肺栓塞鑒別撕裂樣胸痛向背部放射、雙側(cè)血壓不對稱是夾層特征，CT血管造影可明確診斷，而ACS患者疼痛性質(zhì)多為壓迫感且無血壓差異。與主動脈夾層鑒別反流相關(guān)胸痛常與進食相關(guān)，抑酸治療有效，心電圖及心肌標志物無異常，需注意部分ACS患者可能合并消化道癥狀。與胃食管反流病鑒別GRACE評分的臨床價值該評分系統(tǒng)通過年齡、心率、血壓、肌酐、Killip分級等8項參數(shù)量化患者死亡風(fēng)險，幫助臨床醫(yī)生分層管理，高?；颊撸?gt;140分）需優(yōu)先考慮血運重建。動態(tài)評估GRACE評分可監(jiān)測病情變化，如評分升高提示需調(diào)整治療策略，例如加強抗凝或提前介入干預(yù)。要點一要點二其他輔助評估工具TIMI評分：適用于非ST段抬高型ACS，重點評估7日內(nèi)死亡/心梗風(fēng)險，指導(dǎo)抗血小板和抗凝治療強度選擇。HEART評分：用于急診胸痛患者危險分層，結(jié)合病史、心電圖、年齡、危險因素及肌鈣蛋白結(jié)果，低?；颊呖煽紤]保守觀察。風(fēng)險評估工具應(yīng)用（如GRACE評分）急診急救護理措施3.立即評估患者意識、呼吸及循環(huán)狀態(tài)，啟動心肺復(fù)蘇（CPR）流程，確保氣道通暢，必要時行氣管插管或球囊輔助通氣。快速評估與響應(yīng)對心室顫動或無脈性室速患者，應(yīng)在識別后2分鐘內(nèi)完成首次電除顫，能量選擇根據(jù)設(shè)備標準（如雙相波200J）。電除顫優(yōu)先靜脈推注腎上腺素（1mg/3-5分鐘）或胺碘酮（300mg）抗心律失常，同時建立多條靜脈通路保障給藥效率。藥物干預(yù)實時監(jiān)測心電圖、血壓、血氧，明確分工（如專人記錄時間、給藥、按壓），每2分鐘輪換按壓者以避免疲勞。持續(xù)監(jiān)測與團隊協(xié)作即刻生命支持流程（ACLS）硝酸甘油應(yīng)用舌下含服硝酸甘油（0.3-0.6mg）緩解缺血性胸痛，5分鐘可重復(fù)，需監(jiān)測血壓以防低血壓。阿片類藥物鎮(zhèn)痛嗎啡（2-4mg靜脈注射）為首選，注意觀察呼吸抑制、惡心等副作用，必要時聯(lián)合止吐藥。非藥物輔助措施保持環(huán)境安靜，指導(dǎo)患者緩慢深呼吸，家屬陪伴以減輕焦慮情緒，避免疼痛加劇心肌耗氧。疼痛管理與鎮(zhèn)靜策略對休克或需血管活性藥物患者，行橈動脈穿刺置管，持續(xù)監(jiān)測動脈壓力波形及數(shù)值變化。有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）評估肺動脈導(dǎo)管應(yīng)用無創(chuàng)心排量監(jiān)測通過頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管測量CVP，指導(dǎo)液體復(fù)蘇，維持8-12mmHg目標值。對復(fù)雜心衰患者，監(jiān)測肺動脈楔壓（PAWP）及心輸出量（CO），優(yōu)化容量及血管活性藥物使用。采用超聲心動圖或阻抗法評估每搏輸出量（SV）及心臟指數(shù)（CI），動態(tài)調(diào)整治療方案。血流動力學(xué)監(jiān)測規(guī)范關(guān)鍵用藥管理4.抗栓藥物應(yīng)用原則早期雙聯(lián)抗血小板治療：STEMI患者需立即給予阿司匹林（負荷量300mg）聯(lián)合P2Y12受體抑制劑（如氯吡格雷300-600mg或替格瑞洛180mg），以抑制血小板聚集，減少血栓形成風(fēng)險。NSTE-ACS患者同樣需早期啟動雙抗治療，但需結(jié)合GRACE評分評估出血風(fēng)險。個體化藥物選擇：根據(jù)患者年齡、腎功能、出血風(fēng)險及再灌注策略選擇抗栓方案。例如，替格瑞洛適用于無高出血風(fēng)險患者，而氯吡格雷可用于保守治療或需延遲PCI者。用藥時機與監(jiān)測：抗血小板藥物應(yīng)在首次醫(yī)療接觸后盡早使用，并持續(xù)監(jiān)測血小板功能及出血傾向（如牙齦出血、黑便），必要時調(diào)整劑量或換藥。低分子肝素規(guī)范應(yīng)用依諾肝素（1mg/kg皮下注射，每12小時一次）是常用抗凝劑，需根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量，腎功能不全者需減量或改用普通肝素。普通肝素劑量調(diào)整靜脈注射普通肝素（70-100U/kg）后，需監(jiān)測活化凝血時間（ACT）或APTT，維持ACT在250-300秒（PCI術(shù)中）或APTT在50-70秒（溶栓后）。比伐盧定特殊適應(yīng)癥適用于高出血風(fēng)險或肝素誘導(dǎo)血小板減少癥（HIT）患者，直接靜脈注射后持續(xù)輸注，無需常規(guī)監(jiān)測凝血指標。出血并發(fā)癥處理密切觀察穿刺部位、消化道及顱內(nèi)出血跡象，嚴重出血時停用抗凝藥，并采用魚精蛋白（對抗肝素）或輸血等對癥處理。01020304抗凝治療監(jiān)護要點β受體阻滯劑適用條件：無低血壓、心動過緩（心率<50次/分）或Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯的STEMI患者，應(yīng)在24小時內(nèi)口服美托洛爾等藥物，降低心肌耗氧量，改善預(yù)后。ACEI/ARB使用時機：前壁心肌梗死、左室射血分數(shù)（EF）<40%或合并心衰者，需在血壓穩(wěn)定后盡早啟動ACEI（如卡托普利），不耐受者改用ARB（如纈沙坦）。他汀類藥物強化治療：無論基線血脂水平，所有ACS患者均需給予高強度他汀（如阿托伐他汀40-80mg/d），以穩(wěn)定斑塊并減少炎癥反應(yīng)，需監(jiān)測肝功能及肌酸激酶。輔助用藥注意事項（β受體阻滯劑等）并發(fā)癥防治策略5.控制再灌注速度在PCI或溶栓治療中需嚴格控制血流恢復(fù)速度，避免突然大量血流沖擊導(dǎo)致心肌細胞氧化應(yīng)激和鈣超載。藥物預(yù)處理術(shù)前使用尼可地爾等線粒體KATP通道開放劑，通過改善能量代謝減輕缺血-再灌注損傷。溫度管理維持患者核心體溫在36-37℃，低溫可加重再灌注損傷，高溫則增加氧耗?？寡趸委熿o脈注射維生素C等抗氧化劑，中和再灌注時產(chǎn)生的氧自由基，保護心肌細胞膜完整性。再灌注損傷預(yù)防惡性心律失常應(yīng)對配備除顫功能的監(jiān)護儀實時捕捉室顫/室速，電極片應(yīng)避開除顫區(qū)域（右鎖骨下及心尖部）。持續(xù)心電監(jiān)測對多形性室速立即靜注胺碘酮，尖端扭轉(zhuǎn)型室速則補充鎂劑，同時糾正低鉀血癥。藥物分級處理備好同步/非同步除顫儀，室顫時立即以200J雙向波除顫，無效時逐級增加至360J。電復(fù)律準備血流動力學(xué)監(jiān)測血管活性藥物滴定機械循環(huán)支持容量精細管理建立動脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測，維持MAP≥65mmHg，每小時記錄尿量（目標>30ml/h）。對難治性休克準備IABP或ECMO，術(shù)前檢查雙側(cè)股動脈搏動及Allen試驗。去甲腎上腺素以0.1μg/kg/min起始，每5分鐘調(diào)整劑量，同時聯(lián)合多巴酚丁胺改善心輸出量。通過CVP（8-12mmHg）和肺毛細血管楔壓（14-18mmHg）指導(dǎo)補液，避免肺水腫。心源性休克護理干預(yù)延續(xù)護理與隨訪6.生命體征交接確?；颊咝穆?、血壓、血氧飽和度等關(guān)鍵生命體征平穩(wěn)，交接時需記錄當前數(shù)值及波動范圍，重點關(guān)注有無心律失常或低血壓傾向。治療措施交接詳細交接已執(zhí)行的急診處理（如鎮(zhèn)痛藥物使用、抗血小板藥物負荷劑量給予、靜脈通路建立位置），并注明未完成或需延續(xù)的治療項目（如PCI術(shù)前準備狀態(tài)）。風(fēng)險評估交接明確傳遞GRACE評分結(jié)果及當前并發(fā)癥風(fēng)險（如心源性休克、心力衰竭預(yù)警指標），交接時需附實驗室檢查異常值（如肌鈣蛋白動態(tài)變化、電解質(zhì)失衡情況）。急診-病房交接標準輸入標題癥狀自我監(jiān)測活動強度分級指導(dǎo)患者根據(jù)心功能分級制定漸進式活動計劃，從床旁坐起、短距離步行到日常生活自理，強調(diào)避免突然用力或屏氣動作。提供焦慮/抑郁篩查工具（如PHQ-9量表），指導(dǎo)深呼吸放松技巧，建議家屬參與情緒觀察，必要時轉(zhuǎn)介心理專科干預(yù)。詳細說明雙聯(lián)抗血小板（阿司匹林+替格瑞洛/氯吡格雷）、他汀類藥物服用時間、劑量及漏服補救措施，強調(diào)不可自行停藥的風(fēng)險。教會患者識別胸痛性質(zhì)變化（如持續(xù)時間延長、放射至下頜/左臂）、心悸、呼吸困難等再發(fā)缺血癥狀，并掌握緊急就醫(yī)指征。心理調(diào)適支持藥物依從性教育早期康復(fù)指導(dǎo)內(nèi)容結(jié)構(gòu)化隨訪頻率依據(jù)GRACE風(fēng)險分層確定1年內(nèi)隨訪節(jié)點（高危組1/3/6/12月必訪），中低?；颊呖裳娱L至3