匯報(bào)人：文小庫(kù)2025-11-09急診常見(jiàn)癥狀與護(hù)理目錄CATALOGUE01胸痛癥狀02呼吸困難03創(chuàng)傷出血04意識(shí)障礙05急性腹痛06高熱癥狀PART01胸痛癥狀病因快速鑒別方法心源性與非心源性鑒別通過(guò)心電圖、心肌酶譜、D-二聚體檢測(cè)區(qū)分心肌梗死、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層等致命性疾病與胃食管反流、肋軟骨炎等非致命性病因。需結(jié)合患者病史（如高血壓、糖尿?。┘疤弁刺卣鳎▔赫バ?、撕裂樣）。030201疼痛性質(zhì)與伴隨癥狀分析心絞痛多為胸骨后壓榨感，放射至左臂；肺栓塞伴呼吸困難、咯血；氣胸表現(xiàn)為突發(fā)銳痛伴呼吸受限。需關(guān)注惡心、出汗等非典型癥狀。影像學(xué)與實(shí)驗(yàn)室檢查優(yōu)先級(jí)優(yōu)先完成床旁超聲（FOCUS）、胸片及血?dú)夥治?，高?；颊咝枇⒓磫?dòng)冠脈造影或CT血管成像（CTA）。心源性胸痛評(píng)估流程快速分診與危險(xiǎn)分層采用GRACE或TIMI評(píng)分評(píng)估死亡風(fēng)險(xiǎn)，高危患者（ST段抬高、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定）直接進(jìn)入導(dǎo)管室，中低?；颊咄晟苿?dòng)態(tài)心電圖及肌鈣蛋白監(jiān)測(cè)。心電圖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)每15-30分鐘復(fù)查心電圖，觀察ST-T動(dòng)態(tài)變化，識(shí)別非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）或Wellens綜合征等易漏診類型。心肌損傷標(biāo)志物解讀高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）需結(jié)合0/1小時(shí)或0/3小時(shí)算法，注意與心肌炎、腎功能不全導(dǎo)致的假陽(yáng)性鑒別。緊急護(hù)理干預(yù)措施氧療與循環(huán)支持維持SpO?≥94%，低血壓者靜脈補(bǔ)液或使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素），避免盲目利尿。藥物干預(yù)STEMI患者立即給予雙抗血小板（阿司匹林+替格瑞洛）、肝素抗凝及嗎啡鎮(zhèn)痛；非心源性胸痛如胃食管反流可試用PPI試驗(yàn)性治療。并發(fā)癥預(yù)防與轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)測(cè)惡性心律失常（室顫、三度房室傳導(dǎo)阻滯），備好除顫儀；需PCI或外科手術(shù)者盡快聯(lián)系專科團(tuán)隊(duì)，轉(zhuǎn)運(yùn)途中持續(xù)監(jiān)護(hù)生命體征。PART02呼吸困難氣道通暢性檢查標(biāo)準(zhǔn)觀察胸廓運(yùn)動(dòng)評(píng)估患者胸廓起伏是否對(duì)稱，是否存在反常呼吸或三凹征，提示可能存在氣道梗阻或呼吸肌疲勞。02040301評(píng)估意識(shí)狀態(tài)患者出現(xiàn)煩躁、嗜睡或昏迷時(shí)，需警惕二氧化碳潴留或嚴(yán)重低氧血癥導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制。聽(tīng)診呼吸音通過(guò)肺部聽(tīng)診判斷是否存在哮鳴音、濕啰音或呼吸音減弱，輔助鑒別支氣管痙攣、肺水腫或氣胸等病因。檢查氣道異物觀察口腔及咽部是否有可見(jiàn)異物，詢問(wèn)突發(fā)性呼吸困難病史，必要時(shí)采用海姆立克急救法處理。氧療實(shí)施規(guī)范選擇合適氧療方式根據(jù)病情輕重選擇鼻導(dǎo)管、面罩或高流量氧療，嚴(yán)重低氧血癥需考慮無(wú)創(chuàng)通氣或有創(chuàng)機(jī)械通氣支持。監(jiān)測(cè)血氧飽和度目標(biāo)維持SpO?在94%-98%，慢性阻塞性肺疾病患者需控制在88%-92%，避免氧中毒或二氧化碳蓄積。濕化與溫化氧氣長(zhǎng)期高流量吸氧時(shí)需加用濕化裝置，防止呼吸道黏膜干燥及分泌物黏稠導(dǎo)致氣道阻塞。動(dòng)態(tài)評(píng)估療效定期復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治?，結(jié)合臨床癥狀調(diào)整氧流量，避免過(guò)度依賴單一指標(biāo)。出現(xiàn)血壓下降、心率＞120次/分或四肢末梢濕冷，需警惕休克或急性肺栓塞等致命性疾病。循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定患者出現(xiàn)意識(shí)模糊、抽搐或瞳孔不等大，可能為嚴(yán)重缺氧或二氧化碳麻醉導(dǎo)致的腦功能損傷。神經(jīng)系統(tǒng)惡化01020304呼吸頻率＞30次/分或＜8次/分，伴點(diǎn)頭樣呼吸或嘆息樣呼吸，提示呼吸衰竭可能。呼吸頻率異常動(dòng)脈血pH＜7.2、PaO?＜40mmHg或PaCO?＞70mmHg，需立即啟動(dòng)高級(jí)生命支持流程。血?dú)夥治鑫＜敝滴Ｖ刂刚髯R(shí)別要點(diǎn)PART03創(chuàng)傷出血一級(jí)出血（輕度）二級(jí)出血（中度）出血量小于總血容量的15%，表現(xiàn)為局部滲血或緩慢滴血，生命體征穩(wěn)定，無(wú)休克表現(xiàn)，可通過(guò)簡(jiǎn)單壓迫止血處理。出血量占血容量的15%-30%，可見(jiàn)持續(xù)流血或噴射狀出血，伴有心率增快、血壓輕度下降，需立即加壓包扎并監(jiān)測(cè)生命體征。出血分級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)出血（重度）出血量超過(guò)總血容量的30%，出現(xiàn)大量失血、皮膚蒼白、意識(shí)模糊等休克癥狀，需緊急輸血并采取手術(shù)止血等高級(jí)干預(yù)措施。四級(jí)出血（致命性）出血量超過(guò)50%，患者瀕臨死亡，表現(xiàn)為無(wú)脈、瞳孔散大，需立即啟動(dòng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)搶救，包括血管介入或急診手術(shù)。壓迫止血操作規(guī)范使用無(wú)菌紗布或清潔布料緊貼傷口持續(xù)按壓5-10分鐘，避免頻繁查看以免干擾凝血過(guò)程，適用于淺表傷口或四肢出血。直接壓迫法僅限四肢大動(dòng)脈破裂且其他方法無(wú)效時(shí)使用，需記錄使用時(shí)間并每隔1小時(shí)松解1-2分鐘，避免肢體壞死。止血帶應(yīng)用在直接壓迫基礎(chǔ)上用彈性繃帶纏繞傷口，壓力需均勻適中，過(guò)緊可能導(dǎo)致組織缺血，過(guò)松則無(wú)法有效止血。加壓包扎技術(shù)010302頭面部出血可采用環(huán)形加壓包扎，頸部出血禁止使用止血帶，需用填塞法并保持氣道通暢。特殊部位處理04關(guān)注毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（超過(guò)2秒）、脈搏細(xì)速（>100次/分）、脈壓差縮?。?lt;20mmHg）等微循環(huán)障礙指標(biāo)?；颊呖赡艹霈F(xiàn)煩躁不安或反應(yīng)遲鈍，需評(píng)估意識(shí)狀態(tài)及瞳孔對(duì)光反射，警惕腦灌注不足。呼吸頻率增快（>20次/分）或出現(xiàn)代償性深大呼吸，提示機(jī)體缺氧及代謝性酸中毒。尿量減少（<0.5ml/kg/h）是休克敏感指標(biāo)，需留置導(dǎo)尿管動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，結(jié)合血乳酸水平（>2mmol/L）評(píng)估組織缺氧程度。休克早期預(yù)警觀察循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)變化呼吸功能監(jiān)測(cè)腎臟灌注指標(biāo)PART04意識(shí)障礙通過(guò)睜眼反應(yīng)（1-4分）、語(yǔ)言反應(yīng)（1-5分）和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（1-6分）三個(gè)維度量化評(píng)估意識(shí)障礙程度，總分3-15分，≤8分提示昏迷狀態(tài)，需緊急干預(yù)。意識(shí)水平評(píng)估量表格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）包含眼球運(yùn)動(dòng)（0-4分）、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（0-4分）、腦干反射（0-4分）和呼吸模式（0-4分）四項(xiàng)評(píng)估，尤其適用于氣管插管患者的意識(shí)評(píng)估，能有效識(shí)別閉鎖綜合征和腦干損傷。FOUR評(píng)分量表分為警覺(jué)（Alert）、對(duì)聲音有反應(yīng)（Voice）、對(duì)疼痛有反應(yīng)（Pain）、無(wú)反應(yīng)（Unresponsive）四級(jí)，適用于院前急救快速篩查，但靈敏度低于GCS量表。AVPU簡(jiǎn)易評(píng)估法顱高壓識(shí)別特征噴射性嘔吐因延髓嘔吐中樞受壓導(dǎo)致突發(fā)性、與進(jìn)食無(wú)關(guān)的劇烈嘔吐，常伴隨劇烈頭痛，兒童患者更易出現(xiàn)此癥狀，需警惕后顱窩占位性病變。視乳頭水腫通過(guò)眼底鏡檢查可見(jiàn)視盤邊界模糊、靜脈搏動(dòng)消失及視網(wǎng)膜出血，提示顱內(nèi)壓持續(xù)>25mmHg，需緊急降顱壓處理以避免不可逆視神經(jīng)損傷。庫(kù)欣三聯(lián)征表現(xiàn)為高血壓伴心動(dòng)過(guò)緩（收縮壓升高、脈壓增寬）、呼吸不規(guī)則（潮式呼吸或呼吸暫停）及瞳孔異常（雙側(cè)不等大或固定散大），是晚期腦疝的典型征象，病死率超過(guò)70%。防墜床措施昏迷患者取側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)，備口咽通氣道及負(fù)壓吸引裝置，SpO?<90%時(shí)立即給予高流量氧療（10-15L/min）并準(zhǔn)備氣管插管。氣道保護(hù)方案癲癇發(fā)作應(yīng)急處理移除周圍銳器，墊軟物保護(hù)頭部，記錄發(fā)作持續(xù)時(shí)間及表現(xiàn)形式，持續(xù)>5分鐘時(shí)按癲癇持續(xù)狀態(tài)處理，靜脈推注地西泮0.1-0.3mg/kg。使用雙側(cè)帶襯墊護(hù)欄（高度≥60cm），床單元維持最低位，對(duì)躁動(dòng)患者采用五點(diǎn)式約束帶時(shí)需每15分鐘觀察末梢循環(huán)，約束時(shí)間不超過(guò)4小時(shí)。安全防護(hù)實(shí)施策略PART05急性腹痛急腹癥鑒別要點(diǎn)需明確疼痛是持續(xù)性、陣發(fā)性還是放射性，如膽囊炎常表現(xiàn)為右上腹絞痛并向右肩放射，而闌尾炎初期為臍周痛后轉(zhuǎn)移至右下腹。疼痛性質(zhì)與部位觀察是否伴有發(fā)熱、嘔吐、腹瀉或便血，如腸梗阻多伴嘔吐、腹脹及停止排便排氣，消化道穿孔可出現(xiàn)板狀腹和休克。重點(diǎn)詢問(wèn)既往手術(shù)史（如粘連性腸梗阻）、月經(jīng)史（宮外孕破裂風(fēng)險(xiǎn)）及飲食史（暴飲暴食誘發(fā)胰腺炎）。伴隨癥狀血常規(guī)可提示感染（白細(xì)胞升高），淀粉酶升高提示胰腺炎；超聲或CT可鑒別闌尾炎、腸套疊等器質(zhì)性病變。實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)檢查01020403病史采集生命體征監(jiān)測(cè)頻率高?；颊撸ㄈ缧菘恕⑾莱鲅┟?5-30分鐘監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度及意識(shí)狀態(tài)，直至病情穩(wěn)定，必要時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。每小時(shí)記錄體溫、呼吸頻率和血壓，重點(diǎn)關(guān)注疼痛變化及腸鳴音消失（提示腸麻痹或穿孔）。術(shù)后2小時(shí)內(nèi)每30分鐘監(jiān)測(cè)一次生命體征，尤其關(guān)注腹腔引流液性狀及尿量（反映容量狀態(tài)）。采用MEWS（改良早期預(yù)警評(píng)分）系統(tǒng)量化風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分≥5分需緊急干預(yù)。中低危患者術(shù)后或特殊治療患者動(dòng)態(tài)評(píng)估工具術(shù)前準(zhǔn)備關(guān)鍵事項(xiàng)建立雙靜脈通路，補(bǔ)充晶體液或膠體液糾正低血容量，電解質(zhì)紊亂（如低鉀）需在術(shù)前優(yōu)先處理。快速擴(kuò)容與糾正內(nèi)環(huán)境明確禁食時(shí)間（通?！?小時(shí)），留置胃管減輕腹脹（如腸梗阻患者），記錄胃液引流量及性質(zhì)。禁食與胃腸減壓根據(jù)疑似病因選擇廣譜抗生素（如闌尾炎用頭孢三代+甲硝唑），確保術(shù)前30-60分鐘輸注完畢?？股仡A(yù)防性使用詳細(xì)告知家屬手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及替代方案，協(xié)調(diào)麻醉科、影像科等多學(xué)科會(huì)診，備血并準(zhǔn)備術(shù)中快速病理檢查。知情同意與團(tuán)隊(duì)溝通PART06高熱癥狀以觀察為主，鼓勵(lì)患者多飲水、保持環(huán)境通風(fēng)，避免過(guò)度包裹衣物，監(jiān)測(cè)體溫變化趨勢(shì)，必要時(shí)記錄體溫曲線。低熱階段（37.3-38℃）立即啟動(dòng)藥物降溫（如靜脈注射退熱藥），聯(lián)合冰袋冷敷大動(dòng)脈（腋下、腹股溝）等強(qiáng)化物理降溫，警惕熱性驚厥或器官損傷風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)完善血常規(guī)等檢查。高熱階段（39.1-41℃）需結(jié)合藥物與非藥物干預(yù)，如口服對(duì)乙酰氨基酚或布洛芬，同時(shí)輔以溫水擦浴等物理降溫措施，密切觀察患者精神狀態(tài)及伴隨癥狀。中熱階段（38.1-39℃）屬于急危重癥，需緊急處理以防止腦損傷，包括冰鹽水灌腸、靜脈補(bǔ)液、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用，并啟動(dòng)多學(xué)科會(huì)診排查惡性高熱或中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。超高熱階段（＞41℃）體溫分階處理原則01020304物理降溫操作規(guī)范1234溫水擦浴使用32-34℃溫水擦拭頸部、腋窩、肘窩、腹股溝等大血管走行區(qū)域，避開(kāi)心前區(qū)及足底，每次擦拭10-15分鐘，間隔30分鐘復(fù)測(cè)體溫。將冰袋包裹于干毛巾中，置于前額、腋下或腹股溝處，單次冷敷不超過(guò)20分鐘，避免局部?jī)鰝?，尤其注意新生兒及老年患者皮膚保護(hù)。冰袋冷敷酒精擦浴禁忌明確禁止嬰幼兒及皮膚破損患者使用酒精擦浴，因其可能引起寒戰(zhàn)、血管收縮或酒精中毒，替代方案為稀釋后的溫水（40%濃度）短時(shí)擦拭。環(huán)境調(diào)節(jié)保持室溫22-25℃，濕度50%-60%，減少被褥覆蓋，使用風(fēng)扇促進(jìn)空氣流通（避免直吹患者），同時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)溶液預(yù)防脫水。預(yù)防措施對(duì)既往有熱性驚厥史的患兒，體溫≥38℃時(shí)即需口服退熱藥；保持環(huán)境安靜，避免聲光刺激；發(fā)熱期間密切監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如