匯報(bào)人：文小庫2025-11-09順產(chǎn)胎盤娩出過程科普目錄CATALOGUE01胎盤娩出概述02胎盤剝離機(jī)制03娩出方式與輔助措施04關(guān)鍵參與因素05并發(fā)癥與風(fēng)險(xiǎn)防控06產(chǎn)后護(hù)理要點(diǎn)PART01胎盤娩出概述定義與第三產(chǎn)程概念胎盤娩出的生理學(xué)定義胎盤娩出是指胎兒娩出后，子宮繼續(xù)收縮促使胎盤從子宮壁剝離并通過產(chǎn)道排出的過程，是分娩三大產(chǎn)程中的最終階段（第三產(chǎn)程）。030201第三產(chǎn)程的臨床意義此階段的核心目標(biāo)是確保胎盤完整剝離并控制產(chǎn)后出血，醫(yī)護(hù)人員需密切監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征、子宮收縮強(qiáng)度及陰道出血量，預(yù)防產(chǎn)后大出血等并發(fā)癥。胎盤剝離的機(jī)制通過子宮肌層收縮使胎盤床面積縮小，絨毛膜與蛻膜層分離，隨后母體面朝外排出（Schultze式）或胎兒面先露（Duncan式），兩種方式均屬正常生理現(xiàn)象。研究數(shù)據(jù)表明，80%產(chǎn)婦的胎盤在胎兒娩出后5-15分鐘內(nèi)自然排出，國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）將30分鐘設(shè)為干預(yù)臨界點(diǎn)，超過此時(shí)限需評估是否存在胎盤滯留。自然娩出時(shí)間范圍（5-30分鐘）正常時(shí)間窗的臨床依據(jù)包括子宮收縮力（如縮宮素使用）、產(chǎn)次（經(jīng)產(chǎn)婦通常更快）、胎盤附著位置（前壁胎盤可能延遲）及哺乳刺激（通過催產(chǎn)素釋放加速剝離）。影響娩出時(shí)間的因素主動管理（立即鉗夾臍帶+注射縮宮素）可將第三產(chǎn)程縮短至3-5分鐘，但需權(quán)衡與新生兒延遲斷臍的利弊；期待處理則依賴自然生理過程。主動管理與期待處理的差異時(shí)間性標(biāo)準(zhǔn)包括粘連性胎盤（絨毛異常侵入蛻膜）、植入性胎盤（絨毛穿透子宮肌層）及嵌頓性胎盤（子宮收縮不協(xié)調(diào)導(dǎo)致機(jī)械性卡頓），需通過超聲或手取胎盤術(shù)鑒別。病理類型鑒別危險(xiǎn)因素系統(tǒng)既往剖宮產(chǎn)史（增加植入風(fēng)險(xiǎn)）、多產(chǎn)次（子宮肌纖維化）、宮腔操作史（如刮宮導(dǎo)致內(nèi)膜損傷）及前置胎盤（附著子宮下段收縮力弱）均為高危因素。胎兒娩出后30分鐘胎盤未完全排出即為滯留，若伴活動性出血則需立即干預(yù)，無出血情況下可適當(dāng)延長觀察至60分鐘（需個(gè)體化評估）。胎盤滯留的判定標(biāo)準(zhǔn)PART02胎盤剝離機(jī)制子宮收縮產(chǎn)生的機(jī)械力使胎盤與子宮壁接觸面積逐漸縮小，胎盤絨毛從子宮蛻膜中剝離，最終完成分離過程。促進(jìn)胎盤剝離持續(xù)而有力的宮縮可壓迫子宮血管，減少胎盤剝離面的出血，同時(shí)促進(jìn)子宮肌層血管閉合。減少出血風(fēng)險(xiǎn)宮縮形成的壓力梯度將剝離的胎盤推入陰道，為后續(xù)娩出創(chuàng)造條件。推動胎盤排出子宮收縮的作用胎盤與子宮壁分離原理絨毛間隙塌陷胎盤剝離時(shí)，母體血竇因?qū)m縮壓迫閉合，絨毛間隙血流中斷，導(dǎo)致胎盤組織缺血性壞死，加速分離。蛻膜層斷裂胎盤通常從中央或邊緣開始分離，分離面呈現(xiàn)不規(guī)則形態(tài)，需確保完全剝離以避免殘留。胎盤附著處的海綿層蛻膜因?qū)m縮牽拉發(fā)生斷裂，形成胎盤后血腫，進(jìn)一步促使胎盤從子宮壁脫離。分離方向差異肌纖維收縮止血胎盤剝離面暴露的膠原纖維激活血小板聚集及凝血級聯(lián)反應(yīng)，局部形成纖維蛋白栓堵住出血點(diǎn)。凝血系統(tǒng)激活血管重塑修復(fù)子宮內(nèi)膜基底層細(xì)胞在胎盤脫落后快速增殖，覆蓋創(chuàng)面并重建血管網(wǎng)絡(luò)，恢復(fù)子宮壁完整性。子宮肌層呈網(wǎng)狀交錯(cuò)排列，宮縮時(shí)肌纖維縮短壓迫血管，形成“生理性結(jié)扎”效應(yīng)，封閉開放的血竇。血管閉合防出血機(jī)制PART03娩出方式與輔助措施希氏法（胎兒面先露）技術(shù)要點(diǎn)左手于恥骨聯(lián)合上方固定子宮，右手持臍帶緩慢向下外方牽引，保持張力均勻。同時(shí)觀察陰道出血量及胎盤下降速度，若遇阻力需立即停止操作。風(fēng)險(xiǎn)控制嚴(yán)格禁止在子宮收縮間歇期或胎盤未剝離時(shí)實(shí)施，否則可能導(dǎo)致臍帶斷裂或部分胎盤殘留。操作全程需監(jiān)測產(chǎn)婦血壓、脈搏及出血量。操作原理通過輕柔按壓子宮底并牽引臍帶，使胎盤以胎兒面（光滑面）先娩出，減少母體面血管斷裂導(dǎo)致的出血風(fēng)險(xiǎn)。需在胎盤自然剝離征象出現(xiàn)后實(shí)施，避免強(qiáng)行牽拉造成子宮內(nèi)翻。030201時(shí)機(jī)選擇必須在胎盤完全剝離（出現(xiàn)宮底升高、臍帶外延、陰道少量流血等征象）后進(jìn)行，通常發(fā)生在胎兒娩出后5-15分鐘內(nèi)。過早干預(yù)會增加胎盤殘留風(fēng)險(xiǎn)。臍帶牽引操作要點(diǎn)手法規(guī)范采用改良Brandt-Andrews手法，一手在腹壁輕推宮體向上，另一手持續(xù)穩(wěn)定牽拉臍帶，牽引方向應(yīng)與產(chǎn)軸一致（先向下后水平）。牽引力不超過500g，避免暴力操作。并發(fā)癥預(yù)防操作中需持續(xù)評估胎盤娩出完整性，若發(fā)現(xiàn)胎膜斷裂或胎盤小葉缺失，應(yīng)立即行宮腔探查或超聲檢查，必要時(shí)實(shí)施清宮術(shù)。人工剝離的適應(yīng)癥胎盤滯留胎兒娩出后30分鐘胎盤未自然剝離，或出現(xiàn)活動性出血（>500ml）時(shí)需緊急干預(yù)。常見于宮縮乏力、胎盤粘連或植入等情況。特殊高危妊娠既往有胎盤粘連史、多次宮腔操作史或前置胎盤產(chǎn)婦，可預(yù)防性準(zhǔn)備人工剝離方案。操作需在麻醉監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，嚴(yán)格無菌技術(shù)避免感染。不全剝離征象陰道持續(xù)流血伴宮底不下降，或牽拉臍帶時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤部分?jǐn)嗔?，提示存在胎盤小葉或胎膜殘留需手動取出。PART04關(guān)鍵參與因素產(chǎn)婦用力配合技巧產(chǎn)婦需掌握深呼吸與短促呼氣交替的節(jié)奏，避免屏氣過久導(dǎo)致缺氧，同時(shí)通過腹壓配合宮縮推動胎盤娩出。正確呼吸控制采用半臥位或側(cè)臥位以降低盆底肌阻力，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下適時(shí)放松會陰肌肉，減少撕裂風(fēng)險(xiǎn)。體位調(diào)整與放松保持冷靜并信任醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，避免因緊張引發(fā)肌肉痙攣，影響胎盤自然剝離的進(jìn)程。心理狀態(tài)調(diào)節(jié)嚴(yán)格執(zhí)行手部消毒及器械滅菌流程，持續(xù)監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征及出血量，預(yù)防感染和產(chǎn)后大出血。無菌操作與監(jiān)測娩出后需仔細(xì)檢查胎盤母體面與胎兒面是否完整，確認(rèn)無殘留組織，避免子宮復(fù)舊不良或感染。胎盤檢查完整性針對胎盤粘連或植入等異常情況，需迅速啟動多學(xué)科協(xié)作機(jī)制，采取手動剝離或手術(shù)干預(yù)措施。緊急預(yù)案執(zhí)行醫(yī)護(hù)人員操作規(guī)范縮宮素等藥物應(yīng)用促進(jìn)子宮收縮通過靜脈或肌注縮宮素增強(qiáng)宮縮強(qiáng)度，加速胎盤剝離并減少產(chǎn)后出血，尤其適用于宮縮乏力高危產(chǎn)婦。個(gè)體化劑量調(diào)整根據(jù)產(chǎn)婦體重、產(chǎn)程進(jìn)展及藥物反應(yīng)動態(tài)調(diào)整用量，避免過量導(dǎo)致強(qiáng)直性宮縮或低血壓等副作用。聯(lián)合用藥策略必要時(shí)聯(lián)合使用前列腺素類藥物或鈣劑，協(xié)同提升子宮肌層收縮效率，確保胎盤娩出后的止血效果。PART05并發(fā)癥與風(fēng)險(xiǎn)防控產(chǎn)后出血的預(yù)防子宮收縮藥物應(yīng)用在胎盤娩出后立即使用縮宮素或前列腺素類藥物，促進(jìn)子宮收縮，減少出血風(fēng)險(xiǎn)。藥物選擇需根據(jù)產(chǎn)婦個(gè)體情況調(diào)整，確保安全性和有效性。01胎盤完整娩出檢查醫(yī)護(hù)人員需仔細(xì)檢查娩出的胎盤是否完整，包括胎盤母體面和胎兒面，確認(rèn)無殘留組織，避免因殘留導(dǎo)致子宮收縮不良或感染。產(chǎn)后按摩與觀察通過輕柔的子宮按摩幫助子宮收縮，并持續(xù)監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征及出血量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并干預(yù)。高危產(chǎn)婦提前干預(yù)對于有產(chǎn)后出血高危因素的產(chǎn)婦（如多胎妊娠、前置胎盤等），需提前制定預(yù)防方案，包括備血、建立靜脈通路等。020304胎盤殘留檢測方法通過高頻超聲掃描子宮腔，觀察是否存在胎盤殘留組織或異常回聲，具有無創(chuàng)、快速的優(yōu)勢，是臨床首選方法。超聲影像學(xué)檢查動態(tài)檢測產(chǎn)婦血清中人絨毛膜促性腺激素（HCG）水平，若下降緩慢或反彈，提示可能存在胎盤殘留。血清HCG水平監(jiān)測對娩出的胎盤進(jìn)行病理檢查，確認(rèn)絨毛膜或蛻膜組織是否完整，尤其適用于疑似胎盤植入或粘連的病例。病理組織學(xué)分析010302在懷疑殘留且超聲不明確時(shí)，可進(jìn)行無菌宮腔探查，直接觀察宮腔內(nèi)情況，但需嚴(yán)格避免感染風(fēng)險(xiǎn)。宮腔探查術(shù)04無菌操作的重要性無菌操作的重要性1234器械與敷料滅菌所有接觸產(chǎn)婦的器械、敷料必須經(jīng)過高溫高壓滅菌處理，避免細(xì)菌通過破損的子宮內(nèi)膜或?qū)m頸口侵入。醫(yī)護(hù)人員手部消毒接生人員需嚴(yán)格執(zhí)行外科洗手規(guī)范，穿戴無菌手套和手術(shù)衣，減少病原體傳播風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防性抗生素使用對于存在感染高危因素（如胎膜早破、產(chǎn)程延長）的產(chǎn)婦，可針對性使用抗生素降低感染發(fā)生率。產(chǎn)程環(huán)境清潔管理分娩室空氣需定期消毒，保持適宜溫濕度，避免環(huán)境微生物污染手術(shù)區(qū)域。PART06產(chǎn)后護(hù)理要點(diǎn)子宮按摩與觀察通過輕柔的環(huán)形按摩子宮底部，刺激宮縮以減少產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)幫助子宮恢復(fù)至孕前大小。按摩頻率建議產(chǎn)后初期每15分鐘一次，持續(xù)至子宮硬度穩(wěn)定。促進(jìn)子宮收縮每日測量宮底與恥骨聯(lián)合的距離，正常應(yīng)每日下降1-2橫指。若宮底下降停滯或升高，需警惕宮腔積血或感染可能。觀察宮底高度變化子宮收縮應(yīng)呈均勻硬度，若出現(xiàn)局部軟區(qū)或劇烈疼痛，可能提示胎盤殘留或子宮內(nèi)翻，需立即醫(yī)療干預(yù)。評估收縮強(qiáng)度與疼痛惡露異常的識別惡露量與顏色異常正常惡露初期為鮮紅色（血性惡露），逐漸轉(zhuǎn)為淡紅（漿液性惡露）最后為白色（白色惡露）。若持續(xù)鮮紅色出血超過一周或突然增多，需排除子宮復(fù)舊不全或晚期產(chǎn)后出血。氣味與質(zhì)地變化惡露持續(xù)時(shí)間延長正常惡露略帶血腥味，若出現(xiàn)腐臭味或膿性分泌物，可能提示宮內(nèi)感染，需結(jié)合體溫、血象進(jìn)一步診斷。通常惡露在3-6周內(nèi)排凈，若超過此時(shí)間仍淋漓不盡，需考慮胎盤胎膜殘留、子宮內(nèi)膜修復(fù)延遲或激素水平異常。123哺乳頻率與子宮收縮關(guān)聯(lián)嬰兒吸吮乳頭可刺激催產(chǎn)素分泌，促