肢體離斷傷的護(hù)理查房主講人：主要內(nèi)容1肢體離斷傷的相關(guān)知識(shí)2病例簡介3護(hù)理診斷及護(hù)理措施一肢體離斷傷的相關(guān)知識(shí)1常見原因及分類2院外急救3入院后處理常見于爆炸、高墜、建筑物倒塌或機(jī)械輾壓等所致的復(fù)合性損傷。多為撕裂創(chuàng)、挫裂創(chuàng)和骨折等復(fù)雜損傷的組合。1常見原因及分類1.完全離斷完全離斷是指肢體完全離體，無任何組織相連。這種創(chuàng)傷大都由切割性或撕裂性損傷所致，如車床、利器、電鋸等引起的損傷。還有一種情況是受傷后斷肢只有極少數(shù)組織和機(jī)體相連，從表面上看雖然有少量皮膚或肌肉組織將斷肢與機(jī)體相聯(lián)，但實(shí)際上這部分離斷肢體已無血液供應(yīng)和神經(jīng)支配，已成為毫無活力的組織。2.大部離斷傷與完全離斷傷的區(qū)別就是大部分已經(jīng)離斷，離斷有骨折或脫位并伴隨血管破裂或血栓形成，但殘段肢體仍有一定活力。1常見原因及分類2院外急救多數(shù)肢體離斷傷組織碾挫較重，血管很快回縮，并形成血栓，出血并非噴射性。這時(shí)，僅行殘端加壓包扎即可。如果出血多、呈噴射性，先用指壓止血法止血，然后上止血帶，再行包扎。具體包扎方法如下：1.用大量紗布壓在肢體殘端，用回返式包扎法加壓包扎。2.用寬膠布從肢端開始向上拉緊粘貼，以加強(qiáng)加壓止血和防止和防止敷料脫離。3.如有大的骨塊脫出，應(yīng)同時(shí)包好，一同送醫(yī)院，不能丟棄。4.離斷的肢體要用布料包好，外面套一層塑料袋，放在另一裝有冰塊或冰棍的塑料袋中保存。1止血和全身支持治療抗休克因離斷傷出血多，血容量不足而引起的低血容量休克時(shí)，應(yīng)找出失血原因及部位，并迅速采取止血措施，保持有效呼吸，通暢氣道改善通氣，氧氣吸入。止血斷肢（指）近端有活動(dòng)性出血，應(yīng)加壓包扎。局部加壓包扎仍不能止血時(shí)，應(yīng)用充氣止血帶。2做好術(shù)前準(zhǔn)備工作為病人脫去或剪去創(chuàng)傷部位的衣服，局部清洗、備皮，以減少感染機(jī)會(huì)。取標(biāo)本送檢，包括采血標(biāo)本，化驗(yàn)血常規(guī)、血型配血。留置導(dǎo)尿管，取尿標(biāo)本并做尿常規(guī)檢查等。3做好離體肢（指）體的護(hù)理斷肢（指）再植是否成活與離斷的遠(yuǎn)端肢體的保護(hù)方法關(guān)系很大。4給病人以心理支持3入院后處理二病例簡介體格檢查：體溫：36.5℃脈搏：規(guī)則80次/分呼吸：規(guī)則18次/分血壓：120/80mmHg，右下肢自股骨中段離斷，大腿內(nèi)側(cè)大面積皮膚挫傷并缺損，足背動(dòng)脈未觸及，足部皮膚皮溫涼。右前臂中段離斷傷，遠(yuǎn)端無血供，創(chuàng)面皮膚挫傷嚴(yán)重并缺損。右肩關(guān)節(jié)腫脹，活動(dòng)受限。陰囊皮膚挫傷。二病例簡介既往史：否認(rèn)手術(shù)史。否認(rèn)輸血史。否認(rèn)藥物過敏史。診斷：右下肢離斷傷，右上肢離斷傷，右肩關(guān)節(jié)脫位，陰囊皮膚挫裂傷。二病例簡介患者于2015年10月4日晚10時(shí)許，在全麻下行清創(chuàng)探查再植術(shù)。術(shù)程順利，術(shù)后安返病房。術(shù)后給予補(bǔ)液抗炎對癥支持處理。為進(jìn)一步治療而轉(zhuǎn)入ICU，需密切觀察患肢血運(yùn)情況。潛在并發(fā)癥出血潛在并發(fā)癥血管痙攣、栓塞疼痛與離斷傷及手術(shù)有關(guān)有感染的危險(xiǎn)與肢體離斷及手術(shù)殘端修整有關(guān)三護(hù)理診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷措施：1：患者術(shù)后返回病房時(shí)，應(yīng)對其進(jìn)行全面評估，了解其術(shù)中出血情況。

2：術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征的變化，給予床邊心電監(jiān)測，每30分鐘測量血壓、脈搏、呼吸一次，直至平穩(wěn)并準(zhǔn)確記錄。3：密切觀察患者神志、面色、尿量，口唇、甲床及皮膚粘膜情況。如出現(xiàn)面色蒼白、脈搏細(xì)速、血壓下降等出血跡象，及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理并記錄。

4：密切觀察患者斷肢修整處敷料情況及引流液顏色、性質(zhì)、量。術(shù)后VSD沖洗500ns+慶大霉素8萬單位，遵醫(yī)囑更換負(fù)壓求為引流袋，及時(shí)做好護(hù)理記錄。

5：遵醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)及生化。潛在并發(fā)癥-出血措施：1：嚴(yán)格交接班，密切觀察患者患肢遠(yuǎn)端血運(yùn)、顏色、溫度、腫脹程度、感覺及運(yùn)動(dòng)情況。如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2：指導(dǎo)患者主動(dòng)活動(dòng)健側(cè)關(guān)節(jié)并進(jìn)行患側(cè)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，每日鍛煉以不疲勞為宜。3：病情允許的情況下，鼓勵(lì)病人早期進(jìn)行功能鍛煉。潛在并發(fā)癥-血管痙攣、栓塞措施：1：評估患者疼痛，根據(jù)患者的疼痛程度使用藥物。

2：避免加重患者疼痛因素，搬動(dòng)患者時(shí)要小心，避免拖、拉，加重患者疼痛。

3：使用止痛藥物時(shí)要注意療效和不良反應(yīng)。

4：必要時(shí)予患者自控鎮(zhèn)痛。

5：必要時(shí)可以聽音樂、下棋等方式，分散患者的注意力，減輕疼痛。疼痛與離斷傷及手術(shù)有關(guān)有感染的危險(xiǎn)與肢體離斷及手術(shù)殘端修整有關(guān)措施：1：保持床單清潔、干燥，病室環(huán)境整潔、舒適、通風(fēng)。

2：保持刀口敷料清潔、干燥，如有滲液及時(shí)更換。3：觀察傷口情況，如有紅、腫、熱、痛，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

4：保持引流管的通暢，經(jīng)常擠捏，每日更換引流袋，嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染。5：嚴(yán)密觀察患者體溫變化，術(shù)后3天內(nèi)體溫超過38.5℃及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。6：遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素措施：1：傾聽患者主訴，向其詳細(xì)講解留置尿管的目的及意義，以取得其理解與配合。

2：妥善固定尿管于床邊，長度適宜，以利于患者床上活動(dòng)。防止受壓、打折、滑脫，床頭有警示標(biāo)識(shí)。3：保持尿液引流通暢，必要時(shí)擠捏尿管，防止發(fā)生堵塞。

4：協(xié)助患者多飲水，每日飲水量2000-3000ml。

5：會(huì)陰護(hù)理每天2次，操作時(shí)動(dòng)作輕柔，防止?fàn)坷蚬?，減少刺激。護(hù)理問題：排尿模式改變與留置導(dǎo)尿有關(guān)措施：1：告知患者及家屬術(shù)后功能鍛煉的重要性。2：向患者及家屬示范動(dòng)作要領(lǐng)，及時(shí)督促患者鍛煉。3：術(shù)后當(dāng)日麻醉清醒后，患者可進(jìn)行按摩雙下肢肌肉的被動(dòng)鍛煉，由下至上，每日2-3次，每次30分。4：指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢功能鍛煉。

5：拔除VSD管后，遵醫(yī)囑開始被動(dòng)與主動(dòng)鍛煉。

6：發(fā)放骨科功能鍛煉指導(dǎo)資料。護(hù)理問題：知識(shí)缺乏與缺乏術(shù)后康復(fù)鍛煉知識(shí)有關(guān)右肩關(guān)節(jié)脫位的護(hù)理：肩關(guān)節(jié)功能鍛煉方法措施：1：固定期間活動(dòng)腕部和手指，疼痛、腫脹減輕后，指導(dǎo)健側(cè)手緩慢推動(dòng)患肢外展與內(nèi)收活動(dòng)。2：3周后指導(dǎo)彎腰、垂臂、甩肩鍛煉，彎腰90°，患肢自然下垂，以肩為頂點(diǎn)作圓錐形環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。3：4周后手指爬墻，手高舉摸頂鍛煉。4：告知患者及家屬術(shù)后功能鍛煉的重要性，向患者及家屬示范動(dòng)作要領(lǐng)，及時(shí)督促患者鍛煉。內(nèi)收外旋外展外旋內(nèi)旋環(huán)轉(zhuǎn)外展內(nèi)旋后伸措施：1：保證牽引效果，達(dá)到治療目的。加強(qiáng)生活護(hù)理，解除生活不便的困難。使病人精神愉快糾正病態(tài)心理，保持心理健康。防止發(fā)生各種并發(fā)癥。2：進(jìn)行交接班，每班嚴(yán)密觀察患肢血液循環(huán)及肢體活動(dòng)情況，維持牽引于正常狀態(tài)。主動(dòng)幫助病人解決日常生活中的實(shí)際問題。如病情許可，可教會(huì)病人在床上借助拉手，利用便盆大小便等。3：保持有效牽引①牽引繩不可隨意放松，也不可有其他外力作用，以免影響牽引力。②保持對抗?fàn)恳α?。③告知病人和家屬牽引期間始終保持正確位置，牽引方向與肢體長軸應(yīng)成直線，以達(dá)到有效牽引。骨牽引的護(hù)理【VSD的原理】1、全方位引流去除了細(xì)菌培養(yǎng)基和創(chuàng)傷后受損組織產(chǎn)生的毒性分解產(chǎn)物，減少機(jī)體組織對毒性產(chǎn)物的重吸收。

2、半透膜的密封阻止了外部細(xì)菌進(jìn)入創(chuàng)面，保證了創(chuàng)面內(nèi)和皮膚的水蒸氣正常透出，將開放創(chuàng)面變?yōu)殚]合創(chuàng)面。

3、可控制的全方位負(fù)壓作用，為主動(dòng)引流提供了動(dòng)力，促進(jìn)了局部的血液循環(huán)加快，刺激了組織新生。2VSD相關(guān)知識(shí)及護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評估】1、對病人的健康狀況進(jìn)行全面評估。嚴(yán)格掌握VSD負(fù)壓封閉引流禁忌者，如癌性潰瘍傷口、活動(dòng)出血傷口、暴露的血管和器官等。2、常規(guī)查血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間，必要時(shí)，應(yīng)做好配血準(zhǔn)備。3、評估患者對VSD負(fù)壓封閉引流的了解程度、心理狀況。【護(hù)理措施】1、按外科一般護(hù)理常規(guī)。2、防止VSD敷料的引流管被壓迫或折疊，因而阻斷負(fù)壓源。3、定時(shí)更換一次性滅菌引流瓶。在更換時(shí)需嚴(yán)格無菌操作，應(yīng)用血管鉗夾住引流管。關(guān)閉負(fù)壓源，防止引流管內(nèi)的液體回流到維斯第敷料內(nèi)，避免引起逆行感染。VSD相關(guān)知識(shí)及護(hù)理常規(guī)4、觀察要點(diǎn)：（1）負(fù)壓源的壓力是否維持在125mmHg～450mmHg（2）敷料是否塌陷：避免按壓VSD敷料。（3）一次性無菌吸引裝置是否密封、引流通暢、引流管管形是否存在。（4）密切觀察引流液的量、顏色和性狀，并準(zhǔn)確記錄。5、嚴(yán)密觀察創(chuàng)面周圍局部變化，包括皮瓣的色澤、溫度、腫脹程度、毛細(xì)血管返流等。如發(fā)現(xiàn)皮瓣周圍皮膚顏色變暗，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。6、為保障人工皮有效負(fù)壓吸引以及皮瓣的血液循環(huán)，應(yīng)用墊枕使創(chuàng)面處于懸空位，勿受壓，同時(shí)注意將引流管出口處于低位，勿受壓打折。VSD相關(guān)知識(shí)及護(hù)理常規(guī)7、營養(yǎng)支持：負(fù)壓吸引吸出的引流物中含有大量蛋白，鼓勵(lì)進(jìn)食高熱量、高蛋白、富含維生素的食物。必要時(shí)靜脈營養(yǎng)加強(qiáng)支持治療。8、心理護(hù)理：并向患者解釋VSD的原理及使用方法使患者消除顧慮，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療?！窘】抵笇?dǎo)】1、加強(qiáng)對患者活動(dòng)時(shí)引流管保護(hù)措施的指導(dǎo)，預(yù)防脫管。2、鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、富含維生素的食物防止機(jī)體出現(xiàn)負(fù)氮平衡。3、告知患者維持創(chuàng)面生物半透膜密閉覆蓋的重要性。如創(chuàng)面敷料卷曲、脫落、不能維持有效負(fù)壓，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員給予更換。VSD相關(guān)知識(shí)及護(hù)理常規(guī)感謝聆聽

贈(zèng)送以下課件15白鵝導(dǎo)入一導(dǎo)入二導(dǎo)入一返回詠鵝[唐]駱賓王鵝，鵝，鵝，曲項(xiàng)向天歌。

白毛浮綠水，紅掌撥清波。同學(xué)們，你們見過白鵝嗎？你對它了解多少？導(dǎo)入二

鵝：家禽，羽毛白色或灰色，額部有橙黃色或黑褐色的肉質(zhì)突起，雄鵝的突起較大。鵝的脖頸長，嘴巴扁而闊，腳上有蹼，善于游水，吃青草、蔬菜、谷物、魚蝦等。在豐子愷老先生的筆下，白鵝又是什么樣子的呢？讓我們一起走進(jìn)課文，去認(rèn)識(shí)豐老先生的白鵝吧！返回走近作者

豐子愷（1898—1975），曾用名豐潤、豐仁，號(hào)子愷，浙江桐鄉(xiāng)人。中國現(xiàn)代畫家、文學(xué)家、美術(shù)和音樂教育家。

主要作品：《緣緣堂隨筆》《緣緣堂再筆》《古詩新畫》等。朗讀課文，疏通生字詞。說一說：豐子愷老先生筆下的白鵝給你留下了什么印象？初讀課文高傲指極其驕傲，自以為了不起，看不起別人。字詞學(xué)習(xí)看守叫囂狂吠局促

頗像京劇奢侈一絲不茍譬如

侍候堂倌附近脾氣窺伺

敏捷昂首供養(yǎng)引吭大叫添飯看守叫囂

狂吠

局促

頗像

京劇奢侈

一絲不茍

譬如

侍候

堂倌

附近脾氣窺伺

敏捷昂首供養(yǎng)

引吭大叫添飯吭吠囂頗奢茍窺伺天鵝戲水侈看促侍供吠頗劇促館脾敏附茍捷昂譬我會(huì)寫供侍添結(jié)構(gòu)：部首：書寫指導(dǎo)：pí脾重難點(diǎn)字書寫指導(dǎo)左右左窄右寬。右部為八畫，豎為懸針豎。月結(jié)構(gòu)：部首：書寫指導(dǎo)：ánɡ昂上下日“日”寫得扁些；“”小略扁，“卩”豎要有力?？湛盏氖裁匆矝]有。文中指鵝來到了一個(gè)陌生的環(huán)境，東看看，西看看，一點(diǎn)兒也不拘謹(jǐn)。放開喉嚨高聲喊叫。形容拘謹(jǐn)、不自然、不安定的樣子。在課文中找出相關(guān)詞語，并寫出來。【空空如也】【左顧右盼】【引吭大叫】【局促不安】比喻言行有分寸、有條理。有時(shí)也比喻做事死板，不懂得靈活掌握。形容辦事認(rèn)真，連最細(xì)微的地方也不馬虎。指忍受不了某種麻煩。大模大樣地離開。花費(fèi)大量錢財(cái)追求過分享受?！救垡话濉俊疽唤z不茍】【不勝其煩】【揚(yáng)長而去】【奢侈】課文解讀大聲朗讀課文第1自然段，說說你知道了什么？這白鵝，是一位即將遠(yuǎn)行的朋友送給我的。我抱著這雪白的“大鳥”回家，放在院子里。它伸長了頭頸，左顧右盼，我一看這姿態(tài)，想道：“好一個(gè)高傲的動(dòng)物！”白鵝的來歷。姿態(tài)高傲。細(xì)讀課文2-7自然段，說說鵝的高傲還表現(xiàn)再哪些方面？作者是怎樣來介紹的？姿態(tài)步態(tài)吃相叫聲自讀課文第3自然段，看一看作者是怎樣具體描述白鵝叫聲的特點(diǎn)的。鵝的叫聲，音調(diào)嚴(yán)肅鄭重，似厲聲呵斥。叫聲擬人凡有生客進(jìn)來，鵝必然厲聲叫囂；甚至籬笆外有人走路，它也要引吭大叫，不亞于狗的狂吠。突出了鵝的叫聲大和嚴(yán)厲的特點(diǎn)。對比厲聲叫囂引吭大叫狂吠你是誰？為什么不通報(bào)一聲？沒禮貌的家伙！外面誰在走動(dòng)？最好離這兒遠(yuǎn)一點(diǎn)！姿態(tài)吃相叫聲步態(tài)叫聲如此高傲的白鵝走起路來什么樣呢？請讀一讀課文的第4自然段。鵝的步態(tài)，更是傲慢了。大體上與鴨相似，但鴨的步調(diào)急速，有局促不安之相；鵝的步調(diào)從容，大模大樣的，頗像京劇里的凈角出場。步態(tài)這里寫鵝的步態(tài)運(yùn)用了什么寫法？有什么作用？對比步調(diào)從容、大模大樣步調(diào)急速，有局促不安之相頗像京劇里的凈角出場比喻步調(diào)的從容和不可一世的傲慢姿態(tài)叫聲步態(tài)吃相其實(shí)鵝吃飯時(shí)更高傲、有趣、可笑呢。不信，請你讀讀課文的5、6、7自然段。吃相鵝的吃飯，常常使我們發(fā)笑。我們的鵝是吃冷飯的，一日三餐。它需要三樣?xùn)|西下飯：一樣是水，一樣是泥，一樣是草……這些食料并不奢侈，但它的吃法，三眼一板，一絲不茍……吃過泥和草再回來吃飯。思考：鵝的吃相可笑表現(xiàn)在哪些方面？需要三樣?xùn)|西下飯；一絲不茍的吃法；循規(guī)蹈矩、不會(huì)變通的做法。這樣從容不迫地吃飯，必須有一個(gè)人在旁侍候，像飯館里的堂倌一樣。思考：作者為什么說在鵝旁侍候的人像“堂倌”？在舊時(shí)用于稱呼飯館、茶館或酒店里的招待人員。有意降低自己的身份，以顯示鵝的尊貴。稱鵝為“鵝老爺”，明貶實(shí)褒，言語中流露出親昵的情感，表現(xiàn)了作者對鵝的喜愛。因?yàn)楦浇墓?，都知道我們這位鵝老爺?shù)钠?，每逢它吃飯的時(shí)候，狗就躲在籬邊窺伺?！肪兔艚莸嘏苓^來，……狗立刻逃往籬邊，蹲著靜候；……狗又敏捷地跑上來，把它的飯吃完，揚(yáng)長而去。因?yàn)楦浇墓?，都知道我們這位鵝老爺?shù)钠?，每逢它吃飯的時(shí)候，狗就躲在籬邊窺伺?！肪兔艚莸嘏苓^來，……狗立刻逃往籬邊，蹲著靜候；……狗又敏捷地跑上來，把它的飯吃完，揚(yáng)長而去。如小偷般猥瑣相的描寫，彰顯了鵝的老爺派頭。反語：彰顯了鵝的個(gè)性，表現(xiàn)了作者對鵝的喜愛。我們不勝其煩……因此鵝吃飯時(shí)，非有一個(gè)人侍候不可，真是架子十足！如此循規(guī)蹈矩、不會(huì)變通的一只鵝。怪不得，它吃飯時(shí)，