一、定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)的更新：從“癥狀描述”到“機(jī)制引導(dǎo)”的深化演講人01定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)的更新：從“癥狀描述”到“機(jī)制引導(dǎo)”的深化02救治流程的優(yōu)化：從“經(jīng)驗(yàn)性治療”到“循證階梯化”的規(guī)范03特殊人群管理：從“一刀切”到“個(gè)體化”的精準(zhǔn)考量04過(guò)敏原診斷與預(yù)防：從“被動(dòng)救治”到“主動(dòng)預(yù)防”的轉(zhuǎn)變05總結(jié)與展望：以指南為引領(lǐng)，提升過(guò)敏性休克的綜合救治能力目錄2023年過(guò)敏性休克診治指南更新要點(diǎn)解讀2023年過(guò)敏性休克診治指南更新要點(diǎn)解讀作為臨床一線(xiàn)工作者，我們深知過(guò)敏性休克是病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展迅速的急危重癥，其特點(diǎn)是“突發(fā)、速變、多變”，若不及時(shí)干預(yù)，可在數(shù)分鐘內(nèi)危及生命。近年來(lái)，隨著對(duì)過(guò)敏性休克發(fā)病機(jī)制的深入研究、診療技術(shù)的進(jìn)步以及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累，國(guó)內(nèi)外指南不斷更新。2023年，我國(guó)《過(guò)敏性休克診治指南（2023年版）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新指南”）正式發(fā)布，相較于2019年版及既往共識(shí)，在定義與診斷、救治流程、藥物選擇、特殊人群管理及預(yù)防策略等方面均做出了重要修訂。本文結(jié)合個(gè)人臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)新指南的更新要點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)性解讀，以期與同道共同提升過(guò)敏性休克的規(guī)范化救治水平。01定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)的更新：從“癥狀描述”到“機(jī)制引導(dǎo)”的深化定義的完善：強(qiáng)調(diào)“多系統(tǒng)快速進(jìn)展”與“免疫機(jī)制”新指南對(duì)過(guò)敏性休克的定義進(jìn)行了優(yōu)化，明確其為“機(jī)體接觸過(guò)敏原后，由免疫機(jī)制（如IgE介導(dǎo)、補(bǔ)體激活或直接肥大細(xì)胞活化）引發(fā)的，累及多系統(tǒng)（皮膚、呼吸、循環(huán)、消化等）的嚴(yán)重全身性過(guò)敏反應(yīng)，以氣道梗阻、血壓下降、意識(shí)障礙等為主要表現(xiàn)，可迅速發(fā)展為休克甚至死亡”。與舊版相比，新增了“免疫機(jī)制”的具體類(lèi)型（如IgE介導(dǎo)、非IgE介導(dǎo)），并強(qiáng)調(diào)了“快速進(jìn)展”的時(shí)間特征——通常接觸過(guò)敏原后數(shù)分鐘至2小時(shí)內(nèi)發(fā)作，部分重癥患者可在數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)呼吸心跳驟停。這一修訂有助于臨床醫(yī)生從病理生理層面理解疾病，避免將非免疫介導(dǎo)的嚴(yán)重反應(yīng)（如類(lèi)過(guò)敏反應(yīng)）與過(guò)敏性休克混淆。（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)的細(xì)化：從“主要/次要標(biāo)準(zhǔn)”到“臨床+生物標(biāo)志物”結(jié)合新指南在診斷標(biāo)準(zhǔn)上引入了“臨床診斷+生物標(biāo)志物支持”的二元模式，替代了既往單一的“主要/次要癥狀”標(biāo)準(zhǔn)。具體如下：定義的完善：強(qiáng)調(diào)“多系統(tǒng)快速進(jìn)展”與“免疫機(jī)制”臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（滿(mǎn)足以下任一即可）（1）急性暴露于可疑過(guò)敏原后，快速出現(xiàn)以下至少2個(gè)系統(tǒng)癥狀：-皮膚黏膜：風(fēng)團(tuán)、血管性水腫、瘙癢、潮紅；-呼吸系統(tǒng)：呼吸困難、喘息、喉頭水腫、咳嗽、低氧血癥（SpO?<90%）；-循環(huán)系統(tǒng)：血壓下降（收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)值下降>30%）、心率增快（>120次/分）、心律失常、休克；-消化系統(tǒng)：腹痛、嘔吐、腹瀉。（2）暴露于已知過(guò)敏原后，迅速出現(xiàn)血壓下降或意識(shí)障礙（即使僅有單一系統(tǒng)癥狀，但循環(huán)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累為休克表現(xiàn)）。定義的完善：強(qiáng)調(diào)“多系統(tǒng)快速進(jìn)展”與“免疫機(jī)制”臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（滿(mǎn)足以下任一即可）2.生物標(biāo)志物支持（非必需，但有助于鑒別診斷）-類(lèi)胰蛋白酶（tryptase）：推薦在休克發(fā)生后30分鐘至2小時(shí)內(nèi)檢測(cè)，血清類(lèi)胰蛋白酶水平較基礎(chǔ)值升高≥2倍（或絕對(duì)值≥11.4μg/L）提示肥大細(xì)胞活化，支持過(guò)敏性休克診斷；若檢測(cè)延遲（>6小時(shí)），陰性結(jié)果不能排除診斷。-組胺：休克發(fā)生后5-30分鐘內(nèi)檢測(cè)，水平升高（>10nmol/L）具有提示意義，但因其半衰期短（僅20-30分鐘），臨床應(yīng)用受限。-血小板活化因子（PAF）及其乙酰水解酶（PAF-AH）：新指南提出PAF水平升高及PAF-AH活性降低可能與重癥過(guò)敏性休克相關(guān)，但尚未作為常規(guī)推薦。定義的完善：強(qiáng)調(diào)“多系統(tǒng)快速進(jìn)展”與“免疫機(jī)制”臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（滿(mǎn)足以下任一即可）個(gè)人體會(huì)：在臨床中，我們?cè)龅?例“無(wú)明確過(guò)敏原、僅表現(xiàn)為血壓下降”的患者，早期因癥狀不典型被誤診為“血管迷走性暈厥”，后檢測(cè)類(lèi)胰蛋白酶顯著升高，結(jié)合支氣管鏡見(jiàn)喉頭黏膜水腫，最終確診為“過(guò)敏性休克”。這一案例讓我深刻認(rèn)識(shí)到，新指南中“生物標(biāo)志物”的引入對(duì)不典型病例的鑒別診斷至關(guān)重要，尤其對(duì)于“隱源性過(guò)敏性休克”患者，可避免延誤治療。02救治流程的優(yōu)化：從“經(jīng)驗(yàn)性治療”到“循證階梯化”的規(guī)范救治流程的優(yōu)化：從“經(jīng)驗(yàn)性治療”到“循證階梯化”的規(guī)范過(guò)敏性休克的救治核心是“爭(zhēng)分奪秒”，新指南基于最新臨床證據(jù)，對(duì)救治流程進(jìn)行了系統(tǒng)優(yōu)化，強(qiáng)調(diào)“早期識(shí)別、快速干預(yù)、動(dòng)態(tài)評(píng)估”的階梯化管理。初始評(píng)估與分級(jí)：?jiǎn)?dòng)“時(shí)間依賴(lài)性”救治A新指南首次提出“過(guò)敏性休克臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)”，根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度將患者分為4級(jí)，指導(dǎo)救治強(qiáng)度：B-Ⅰ級(jí)（輕度）：僅皮膚黏膜受累（如風(fēng)團(tuán)、瘙癢），無(wú)呼吸循環(huán)障礙；C-Ⅱ級(jí)（中度）：至少2個(gè)系統(tǒng)受累（如皮膚+呼吸，或皮膚+循環(huán)），但血壓正常、意識(shí)清楚；D-Ⅲ級(jí)（重度）：伴明顯血壓下降（收縮壓<90mmHg）或喉頭水腫/支氣管痙攣，需積極液體復(fù)蘇或氣道支持；E-Ⅳ級(jí)（瀕危）：呼吸心跳驟停、血壓測(cè)不出、嚴(yán)重意識(shí)障礙。F分級(jí)意義：Ⅰ級(jí)患者可僅觀察或口服抗組胺藥；Ⅱ級(jí)及以上需立即啟動(dòng)腎上腺素治療，并轉(zhuǎn)入急診監(jiān)護(hù)室。核心救治措施：腎上腺素的“絕對(duì)中心地位”新指南再次強(qiáng)調(diào)“腎上腺素是過(guò)敏性休克一線(xiàn)治療藥物，且越早使用越好”，并對(duì)其使用細(xì)節(jié)進(jìn)行了明確：核心救治措施：腎上腺素的“絕對(duì)中心地位”給藥途徑與劑量-肌肉注射（IM）：首選大腿外側(cè)中1/3處（股外側(cè)肌），成人劑量0.3-0.5mg（1:1000腎上腺素溶液），兒童0.01mg/kg（最大0.3mg）；若5-15分鐘后癥狀無(wú)緩解，可重復(fù)給藥，間隔時(shí)間≥15分鐘。-靜脈注射（IV）：僅適用于Ⅲ級(jí)以上休克、心跳驟停或肌肉注射無(wú)效者，需稀釋至10mL（1:10000溶液），緩慢靜注（5-10分鐘），同時(shí)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，避免心律失常。-靜脈泵注：對(duì)難治性休克，可持續(xù)泵注腎上腺素（0.05-0.5μg/kg/min），根據(jù)血壓調(diào)整劑量。新指南更新點(diǎn)：明確反對(duì)“皮下注射”（吸收不可靠），強(qiáng)調(diào)“肌肉注射”為首選；細(xì)化了兒童劑量計(jì)算方法（避免“按年齡估算”，改為“按體重計(jì)算”）；對(duì)靜脈注射的適應(yīng)證和操作規(guī)范進(jìn)行了嚴(yán)格限定，以降低不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。核心救治措施：腎上腺素的“絕對(duì)中心地位”液體復(fù)蘇策略對(duì)于伴血壓下降的休克患者（Ⅲ級(jí)及以上），在腎上腺素使用的同時(shí)需盡早液體復(fù)蘇。新指南推薦：-初始液體：首選等滲晶體液（如生理鹽水、乳酸林格液），成人首次快速輸注500-1000mL（20mL/kg，兒童），30分鐘內(nèi)完成；若血壓無(wú)回升，可重復(fù)輸注或改為膠體液（如羥乙基淀粉）。-注意事項(xiàng)：避免過(guò)量輸液（尤其心功能不全患者），需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）或肺部啰音，防止肺水腫。個(gè)人經(jīng)驗(yàn)：曾接診1例蜂蜇傷后過(guò)敏性休克患者，血壓降至60/40mmHg，立即予腎上腺素0.5mg肌注，同時(shí)快速補(bǔ)液1000mL，15分鐘后血壓回升至90/60mmHg，后續(xù)逐漸減量腎上腺素泵注，患者成功脫險(xiǎn)。這一案例印證了“腎上腺素+液體復(fù)蘇”的早期聯(lián)合應(yīng)用對(duì)逆轉(zhuǎn)休克的關(guān)鍵作用。輔助治療藥物：定位“輔助”，而非“替代”新指南對(duì)糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥等輔助藥物的定位進(jìn)行了澄清，強(qiáng)調(diào)其“不能替代腎上腺素”，僅用于預(yù)防雙相反應(yīng)或延長(zhǎng)病程：輔助治療藥物：定位“輔助”，而非“替代”糖皮質(zhì)激素-藥物選擇：氫化可的松200-300mgIV或甲潑尼龍80-120mgIV，每日1次，療程3-5天。-作用機(jī)制：抑制遲發(fā)相炎癥反應(yīng)，降低雙相反應(yīng)（約10%患者在初始癥狀緩解后4-12小時(shí)復(fù)發(fā)）風(fēng)險(xiǎn)。輔助治療藥物：定位“輔助”，而非“替代”抗組胺藥-H1受體拮抗劑：如氯雷他定10mgIV或西替利嗪10mgIV，可緩解瘙癢、蕁麻疹等癥狀；-H2受體拮抗劑：如雷尼替丁50mgIV，與H1藥聯(lián)用可增強(qiáng)皮膚黏膜癥狀緩解效果。輔助治療藥物：定位“輔助”，而非“替代”其他藥物-支氣管擴(kuò)張劑：對(duì)伴支氣管痙攣者，霧化吸入β2受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇5mg）；-血管活性藥物：對(duì)腎上腺素?zé)o效的難治性休克，可加用去甲腎上腺素或多巴胺維持血壓。氣道與循環(huán)支持：從“基礎(chǔ)”到“高級(jí)”的階梯管理-氣道管理：對(duì)喉頭水腫、呼吸困難者，立即予高流量吸氧（10-15L/min）；若SpO?<90%或意識(shí)障礙，盡早氣管插管（建議使用“快速順序誘導(dǎo)”，避免誤吸）；插管困難時(shí)，及時(shí)行環(huán)甲膜切開(kāi)或氣管切開(kāi)。-循環(huán)支持：對(duì)心跳驟?；颊?，立即啟動(dòng)高級(jí)生命支持（ACLS），持續(xù)胸外按壓，腎上腺素1mgIV（每3-5分鐘一次），同時(shí)糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂。03特殊人群管理：從“一刀切”到“個(gè)體化”的精準(zhǔn)考量特殊人群管理：從“一刀切”到“個(gè)體化”的精準(zhǔn)考量新指南單列“特殊人群過(guò)敏性休克管理”，針對(duì)孕婦、兒童、老年人及合并基礎(chǔ)疾病者，提出個(gè)體化治療策略，體現(xiàn)了“精準(zhǔn)醫(yī)療”的理念。孕婦：兼顧“母嬰安全”的救治原則-腎上腺素使用：妊娠期發(fā)生過(guò)敏性休克，腎上腺素仍為一線(xiàn)用藥，因其可收縮血管、提升血壓，同時(shí)通過(guò)胎盤(pán)屏障，對(duì)母嬰均安全。研究顯示，孕期使用腎上腺素不增加胎兒畸形風(fēng)險(xiǎn)，而未及時(shí)治療導(dǎo)致的休克可致胎兒缺氧、流產(chǎn)或早產(chǎn)。-分娩時(shí)機(jī)：非緊急情況不建議因過(guò)敏性休克終止妊娠；若休克發(fā)生在孕晚期且難以控制，需多學(xué)科協(xié)作（產(chǎn)科、麻醉科、ICU）評(píng)估終止妊娠的時(shí)機(jī)與方式。兒童：基于“生理特點(diǎn)”的劑量與劑型調(diào)整-劑量計(jì)算：嚴(yán)格按體重計(jì)算腎上腺素劑量（0.01mg/kg），避免過(guò)量（兒童對(duì)腎上腺素更敏感，易出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、高血壓）；-劑型選擇：推薦使用“腎上腺素自動(dòng)注射筆”（如EpiPen?），便于家長(zhǎng)和學(xué)校老師緊急使用，兒童常用劑量為0.15mg（體重15-30kg）或0.3mg（>30kg）；-監(jiān)測(cè)重點(diǎn)：兒童氣道黏膜脆弱，喉頭水腫進(jìn)展更快，需密切觀察呼吸頻率、三凹征，及時(shí)氣管插管。老年人：警惕“合并癥與藥物相互作用”-腎上腺素劑量：老年人可能合并冠心病、高血壓，腎上腺素可能誘發(fā)心肌缺血、心律失常，建議起始劑量減半（0.2-0.25mgIM），根據(jù)血壓調(diào)整；-藥物相互作用：避免與β受體阻滯劑聯(lián)用（可拮抗腎上腺素作用，增加難治性休克風(fēng)險(xiǎn)），若必須使用，需加用胰高血糖素1-2mgIV；-液體復(fù)蘇：老年人心功能儲(chǔ)備下降，需控制輸液速度（建議初始輸注300-500mL），監(jiān)測(cè)CVP和肺部啰音，避免肺水腫。合并基礎(chǔ)疾病者：多病共管的綜合策略1-哮喘患者：過(guò)敏性休克常誘發(fā)支氣管哮喘急性發(fā)作，需聯(lián)合霧化支氣管擴(kuò)張劑和全身糖皮質(zhì)激素；2-心腦血管疾病患者：在升壓治療中，優(yōu)先選擇去甲腎上腺素（α受體興奮為主，對(duì)心率影響較?。?，避免多巴胺（可能增加心肌氧耗）；3-mast細(xì)胞增生癥（如SM）患者：此類(lèi)患者易發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，需隨身攜帶腎上腺素自動(dòng)注射筆，并避免已知過(guò)敏原（如蜂毒、某些藥物）。04過(guò)敏原診斷與預(yù)防：從“被動(dòng)救治”到“主動(dòng)預(yù)防”的轉(zhuǎn)變過(guò)敏原診斷與預(yù)防：從“被動(dòng)救治”到“主動(dòng)預(yù)防”的轉(zhuǎn)變新指南強(qiáng)調(diào)“過(guò)敏性休克的預(yù)防優(yōu)于治療”，對(duì)過(guò)敏原診斷、脫敏治療及患者教育進(jìn)行了詳細(xì)闡述。過(guò)敏原診斷：從“經(jīng)驗(yàn)判斷”到“精準(zhǔn)檢測(cè)”-病史采集：詳細(xì)詢(xún)問(wèn)過(guò)敏原暴露史（食物、藥物、昆蟲(chóng)叮咬等）、癥狀發(fā)作時(shí)間與特點(diǎn)、既往過(guò)敏史及家族史，約80%的過(guò)敏性休克可明確過(guò)敏原；-皮膚試驗(yàn)：點(diǎn)刺試驗(yàn)（SPT）用于IgE介導(dǎo)的過(guò)敏原（如塵螨、花粉、食物）篩查，15-20分鐘出結(jié)果；皮內(nèi)試驗(yàn)（ID）用于SPT陰性但高度懷疑者，但需備好腎上腺素以防嚴(yán)重反應(yīng)；-特異性IgE（sIgE）檢測(cè)：抽血檢測(cè)血清sIgE水平，適用于皮膚試驗(yàn)禁忌者（如嚴(yán)重皮膚病患者），但需結(jié)合臨床判斷（sIgE水平與癥狀嚴(yán)重程度不完全平行）；-激發(fā)試驗(yàn)：金標(biāo)準(zhǔn)，但有一定風(fēng)險(xiǎn)，需在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，適用于明確診斷或評(píng)估脫敏治療效果。脫敏治療：針對(duì)“高致敏性過(guò)敏原”的主動(dòng)干預(yù)-適應(yīng)證：對(duì)昆蟲(chóng)毒液（如蜂毒、蟻毒）、藥物（如青霉素）等不可完全避免的過(guò)敏原，若既往發(fā)生過(guò)過(guò)敏性休克，建議脫敏治療；-方法：-昆蟲(chóng)毒液脫敏：使用標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原提取液，從極低劑量開(kāi)始皮下注射，每周1次，劑量遞增，維持3-5年，有效率>90%；-藥物脫敏：如青霉素脫敏，采用小劑量、短間隔、逐步遞增方案，需在具備搶救條件的醫(yī)院進(jìn)行；-生物制劑：新指南提出“抗IgE單抗（如奧馬珠單抗）”和“抗IL-5單抗（如美泊利珠單抗）”可用于難治性過(guò)敏性休克或合并嚴(yán)重過(guò)敏性疾?。ㄈ缦⑹n麻疹）患者，通過(guò)抑制關(guān)鍵炎癥因子降低反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)?；颊呓逃c長(zhǎng)期管理：降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵-教育內(nèi)容：-告知患者及家屬過(guò)敏原的種類(lèi)、避免方法（如食物過(guò)敏者閱讀食品標(biāo)簽，昆蟲(chóng)過(guò)敏者避免去野外、攜帶驅(qū)蟲(chóng)劑）；-腎上腺素自動(dòng)注射器的使用培訓(xùn)（演示“握筆式”注射方法，強(qiáng)調(diào)大腿外側(cè)肌注射，注射后按壓10秒）；-雙相反應(yīng)的識(shí)別與處理（告知初始癥狀緩解后仍需觀察4-12小時(shí)，出現(xiàn)呼吸困難、血壓下降等癥狀立即就醫(yī)）。-隨訪(fǎng)管理：建立“過(guò)敏患者檔案”，定期復(fù)查（每6-12個(gè)