**市婦幼保健院關(guān)于大型醫(yī)院巡查匯報材料尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家老師：上午好！為深入貫徹落實《**市衛(wèi)生健康委員會關(guān)于做好2025年**市大型醫(yī)院巡查工作的通知》，進一步加強醫(yī)院管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，我院積極響應(yīng)，迅速行動，專門召開了由相關(guān)職能科室列席參加的黨政聯(lián)席會，逐項開展自查工作?，F(xiàn)將自查整改工作情況匯報如下：一、指導(dǎo)思想明確，組織制度到位保健院深入貫徹落實習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想，深入學(xué)習(xí)貫徹黨的二十屆四中全會精神特別是習(xí)近平總書記重要講話精神，按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)要求，堅持從醫(yī)院的實際情況出發(fā)，繼續(xù)把以病人為中心，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保障患者合法權(quán)益，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)流程，把構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系作為主要內(nèi)容，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理水平，保障醫(yī)療安全。醫(yī)院在市縣衛(wèi)健委的領(lǐng)導(dǎo)下，層層負責(zé)，分工明確，落實到人。醫(yī)院健全醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)，完善了各項管理規(guī)章制度。對科學(xué)規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制也進行了積極探索。二、醫(yī)院基本情況**市婦幼保健院是一所集醫(yī)療、保健、康復(fù)為一體的婦女兒童二級甲等?？漆t(yī)院。承擔著全市婦幼保健、婚前免費檢查、優(yōu)生生育技術(shù)服務(wù)、民生實事篩查等工作，以及對基層婦科、兒科技術(shù)指導(dǎo)培訓(xùn)等任務(wù)。醫(yī)院占地面積21.7畝，建筑面積16667平方米，建設(shè)中的婦女兒童醫(yī)院建筑面積23647.58㎡。我院開設(shè)床位160張，現(xiàn)有職工209人，衛(wèi)生技術(shù)人員177人，主任醫(yī)師2名，副主任醫(yī)師16人，主治醫(yī)師45人。設(shè)有內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、乳腺科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、肛腸科、不孕癥科等臨床科室。三、自查工作開展情況1.組織領(lǐng)導(dǎo)。成立了以院長為組長，各分管副院長為副組長，各職能科室和臨床醫(yī)技科室負責(zé)人為成員的大型醫(yī)院巡查自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確了各成員的職責(zé)分工，確保自查工作有序開展。2.制定方案。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委等相關(guān)部門的巡查要求，結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定了詳細的自查工作方案，明確了自查的范圍、內(nèi)容、方法和步驟，確保自查工作有章可循。3.宣傳動員。召開了大型醫(yī)院巡查自查工作動員大會，傳達了國家和地方有關(guān)巡查工作的精神和要求，對自查工作進行了全面動員和部署，提高了全體職工對巡查工作重要性的認識。4.自查自糾。對照河南省大型醫(yī)院巡查醫(yī)院細則（2025版），由分管領(lǐng)導(dǎo)牽頭，各職能科室和臨床醫(yī)技科室按照自查工作方案的要求，對照巡查標準，認真開展自查自糾工作，對發(fā)現(xiàn)的問題及時進行整改。同時，醫(yī)院組織了多個專項檢查組，對各科室的自查情況進行了督導(dǎo)檢查，確保自查工作不走過場，取得實效。三、工作重點突出，內(nèi)容涵蓋全面（一）圍繞加強黨對公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)，全面加強黨建工作1.醫(yī)院黨的建設(shè)工作。院黨支部深入貫徹落實黨的理論和路線方針政策、黨中央重大決策部署，特別是習(xí)近平總書記重要講話和指示批示精神，執(zhí)行黨章和其他黨內(nèi)法規(guī)，在把方向、管大局、作決策、促改革、保落實等方面積極發(fā)揮基層黨組織作用，將黨的領(lǐng)導(dǎo)融入醫(yī)院治理全過程各方面各環(huán)節(jié)。切實貫徹落實黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制和醫(yī)療衛(wèi)生糾風(fēng)工作責(zé)任制、中央八項規(guī)定等相關(guān)規(guī)范制度，并針對醫(yī)院日常工作中重點環(huán)節(jié)制定了完善的規(guī)定和實施細則，形成了較為完備的制度體系，并認真貫徹落實；有針對性的對全院干部職工開展了形式多樣的黨的建設(shè)活動。2.健全完善了決策機制。健全完善醫(yī)院黨支部與行政領(lǐng)導(dǎo)班子議事決策制度，建立書記、院長定期溝通和黨支部領(lǐng)導(dǎo)下院長負責(zé)制執(zhí)行情況報告制度。落實了“一把手”末位發(fā)言制；建立并落實了“三重一大”事項集體討論決定制度，健全了決策權(quán)、執(zhí)行權(quán)、監(jiān)督權(quán)相互制約又相互協(xié)調(diào)的權(quán)力結(jié)構(gòu)和運行機制，健全了民主決策制度，充分發(fā)揮了職代會和專業(yè)委員會的職責(zé)職能。3.加強了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。建立并落實了醫(yī)師定期考核管理制度，健全了醫(yī)德考評制度，完善了全院干部職工醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評檔案，積極開展?jié)M意度調(diào)查工作，定期收集社會評價意見反饋全體職工，不斷整改完善提高，持續(xù)改進。4.清廉醫(yī)院創(chuàng)建工作。我院深入貫徹落實上級關(guān)于清廉醫(yī)院建設(shè)的決策部署，緊扣“黨風(fēng)清正、院風(fēng)清朗、醫(yī)風(fēng)清新、行風(fēng)清明”的建設(shè)目標，以學(xué)習(xí)貫徹《醫(yī)療機構(gòu)工作人員廉潔從業(yè)九項準則60條（試行）》為主線，打造“清廉醫(yī)院”建設(shè)廉政教育警示文化長廊，扎實推進各項工作任務(wù)，明確重點任務(wù)清單和時間進度安排，落實“一級抓一級、層層抓落實”的責(zé)任機制，確保各項任務(wù)落地見效。5.創(chuàng)造了良好環(huán)境，大力宣傳典型，職工滿意度高。制訂了較為詳細的職工工作制度；大力宣傳和表彰服務(wù)過程中先進人物和先進事跡，營造了人人爭優(yōu)的良好氛圍，醫(yī)院職工對醫(yī)院管理工作的評價與滿意度與社會對醫(yī)院服務(wù)及質(zhì)量的評價與滿意度均做到了雙豐收。（二）圍繞行風(fēng)組織建設(shè)，建立管理科學(xué)長效機制1.堅持黨對行風(fēng)工作的全面領(lǐng)導(dǎo)。按照“誰主管、誰負責(zé)”原則，落實院科兩級“一崗雙責(zé)”制。支部書記為醫(yī)院行風(fēng)建設(shè)第一責(zé)任人，對全院范圍內(nèi)的行風(fēng)建設(shè)負主要責(zé)任；領(lǐng)導(dǎo)班子其他成員對分管職責(zé)范圍內(nèi)的行風(fēng)建設(shè)負責(zé)。充分發(fā)揮基層黨組織的戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員干部的帶頭引領(lǐng)作用，推動黨建工作與行風(fēng)建設(shè)工作深度融合、相互促進，助推醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域行業(yè)作風(fēng)持續(xù)健康發(fā)展。2.持續(xù)規(guī)范醫(yī)療行為。堅持合理檢查、合理治療。要嚴格落實醫(yī)療管理的主體責(zé)任，醫(yī)務(wù)人員要遵守臨床診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)范，落實臨床路徑、單病種管理，使用適宜技術(shù)和藥物，合理診療，因病施治，對于患者提供的已有檢查檢驗結(jié)果滿足診療需要的，不得重復(fù)進行檢查檢驗。嚴禁過度檢查、過度治療。3.規(guī)范藥品耗材配備管理與使用。建立藥品耗材遴選制度，規(guī)范制定藥品和耗材供應(yīng)目錄，優(yōu)先配備國家醫(yī)保談判藥品。臨床診療必需但未納入供應(yīng)目錄的藥品耗材，應(yīng)當按照規(guī)定程序納入目錄采購使用。4.加強醫(yī)保基金使用管理。嚴格遵守《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，對違反規(guī)定使用醫(yī)療保障基金的行為主動開展自查自糾。嚴禁分解收費、超標準收費、重復(fù)收費、套用項目收費、不合理診療等；嚴禁掛床住院、串換藥品、耗材和診療項目等；嚴禁誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，以欺詐、偽造證明材料、串通他人虛開費用單據(jù)和虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等手段騙取、套取醫(yī)療保障基金的違法行為。5.防控“紅包”、回扣行為。通過投訴箱、電話舉報、現(xiàn)場舉報的方式對投訴、舉報線索全面深入排查，重點檢查醫(yī)護人員等利用職務(wù)便利，在醫(yī)療活動中索取或收受患者及其家屬以各種名義贈送的“紅包”禮金或者牟取其他不正當利益的違規(guī)違法行為，根據(jù)違規(guī)違法行為的嚴重程度給予相應(yīng)處置。6.全面開展培訓(xùn)宣傳教育。各職能科室全面組織開展《中華人民共和國醫(yī)師法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《九項準則60條》等法律規(guī)章制度以及相關(guān)政策的宣傳、解讀和培訓(xùn)，大力弘揚新時代職業(yè)精神和偉大抗疫精神，開展形式多樣的反腐倡廉教育，推進法治教育，抓好典型案例的警示教育，引導(dǎo)從業(yè)人員樹紅線、明底線、守紀律，使從業(yè)人員的法律意識內(nèi)化為道德修養(yǎng)，外化為自覺行動，貫穿于醫(yī)療活動全過程。（三）圍繞醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，全面強化醫(yī)院管理1.落實公立醫(yī)院改革重點任務(wù)工作，切實維護人民群眾健康權(quán)益。醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)進一步完善。制定了醫(yī)院發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃，集全院之力按三級婦幼保健?？茦藴式ㄔO(shè)婦女兒童醫(yī)院建設(shè)項目，有望2026年底投入使用，屆時醫(yī)院設(shè)置、功能將更趨完善。2.完善了醫(yī)院管理規(guī)章制度和組織機構(gòu)，建立了科學(xué)規(guī)范的醫(yī)院管理體制。成立了職工會，建立了各專業(yè)質(zhì)量管理委員會，完善了民主管理和院務(wù)公開制度，領(lǐng)導(dǎo)班子分工明確，職能部門獨立設(shè)置并正常運轉(zhuǎn)，醫(yī)院管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)健全；醫(yī)院管理信息化建設(shè)逐步完善。3.醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范。醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)，不斷根據(jù)業(yè)務(wù)需要，嚴格執(zhí)業(yè)地點的變更。建立健全并嚴格執(zhí)行十八項醫(yī)療核心制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。貫徹落實《病歷書寫基本規(guī)范》。完善醫(yī)療技術(shù)準入和管理制度，加強醫(yī)療臨床技術(shù)管理，促進醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用。完善手術(shù)分級管理制度；建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案并組織實施。能主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。4.加強人才培養(yǎng)和梯隊建設(shè)。完善了衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)和梯隊建設(shè)規(guī)劃并切實實施，定期組織了醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴”培訓(xùn)考核，考核全員達標，加強了重點學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，對學(xué)科帶頭人實行選拔和激勵機制；建立了全員聘用制度和崗位管理制度，嚴格人才引進，對聘用和崗位管理負責(zé)相關(guān)規(guī)范。5.認真落實了對口技援等醫(yī)療工作。與**市中心醫(yī)院簽訂了對口支援協(xié)議并認真落實；對部分基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂了對口支援協(xié)議，定期派駐專家通過教學(xué)查房、手術(shù)示教、專家門診等多種方式對基層醫(yī)院進行技術(shù)培訓(xùn)，建立并實施了雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程，承擔并出色完成了政府指派的大型社會活動醫(yī)療保障任務(wù)。6.出色完成了傳染病等疾病的救治工作。建立了健全的傳染病管理制度及診療操作規(guī)范，加強了人員培訓(xùn)，實行了傳染病預(yù)檢、分診制度，落實了食源性疾病監(jiān)測報告制度，嚴格執(zhí)行了《病原微生物實驗室生物安全管理條例》及相關(guān)規(guī)范。7.落實了崗位績效考核制度和社會保障政策。建立了綜合績效考核制度，醫(yī)院獎金分配實行了按崗位、工作量、服務(wù)質(zhì)量和工作績效取酬等相關(guān)政策，充分調(diào)動了醫(yī)務(wù)人員積極性；貫徹執(zhí)行了社會保障制度，切實保護了員工合法權(quán)益。8.加強醫(yī)院后勤保障管理，做好消防、保衛(wèi)以及水、電、氣、暖供應(yīng)的安全管理工作。建立定期排查安全生產(chǎn)基礎(chǔ)設(shè)施、技術(shù)裝備等方面存在的安全隱患的工作機制，重點加強針對安全生產(chǎn)制度建設(shè)、安全管理組織體系、責(zé)任落實、勞動紀律等方面薄弱環(huán)節(jié)的整改工作；加強應(yīng)急管理，完善各類應(yīng)急預(yù)案的制定、應(yīng)急救援物資的配備和維護，定期開展應(yīng)急演練；加強對放射科、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。9.財務(wù)方面嚴格執(zhí)行國家財經(jīng)法律法規(guī)和制度規(guī)定，建立健全財務(wù)管理制度和崗位職責(zé)。堅持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的財務(wù)管理原則。建立健全醫(yī)院內(nèi)部審計制度并有效實施。建立醫(yī)院成本核算與控制制度并有效實施。嚴格執(zhí)行國家藥品價格政策和醫(yī)療服務(wù)收費政策，規(guī)范收費管理工作。嚴格資產(chǎn)管理，確保國有資產(chǎn)安全、完整。四、工作不足和改進措施今年以來，醫(yī)院各項工作均取得長足進步，多次獲得上級部門的肯定，醫(yī)院工作今年再上新臺階。同時也要看到，醫(yī)院也存在不足之處，主要表現(xiàn)在重點專科能力建設(shè)還有待加強，新技術(shù)新