全身凍傷的護理個案一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者男性，45歲，建筑工人，因“戶外作業(yè)4小時后意識模糊、四肢冰涼伴皮膚青紫2小時”于2025年1月15日16:30急診入院。患者平素體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認藥物過敏史，吸煙史20年，每日約10支，少量飲酒史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者當(dāng)日上午10:00至下午14:00在室外進行腳手架搭建作業(yè)，期間無有效保暖措施，環(huán)境溫度-12℃，伴有4-5級西北風(fēng)。作業(yè)過程中逐漸出現(xiàn)雙手、雙足麻木，未予重視，繼續(xù)工作。14:30左右出現(xiàn)頭暈、乏力，隨后意識逐漸模糊，被工友發(fā)現(xiàn)后緊急送至我院。急診途中患者出現(xiàn)四肢抽搐1次，持續(xù)約30秒，無口吐白沫、牙關(guān)緊閉。入院時查體：意識呈嗜睡狀，呼之能應(yīng)，回答問題欠清晰。（三）身體評估1.生命體征：體溫33.2℃（腋溫），脈搏52次/分，呼吸18次/分，血壓85/55mmHg，血氧飽和度90%（未吸氧狀態(tài)）。2.全身情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性病容，全身皮膚蒼白，四肢皮膚濕冷，指壓痕陽性。毛發(fā)分布正常，無脫落。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。3.頭部及五官：頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。耳鼻咽喉未見異常分泌物，口唇發(fā)紺，口腔黏膜干燥。4.頸部：柔軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。5.胸部：胸廓對稱，無畸形。雙側(cè)呼吸動度一致，語顫減弱，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫。心界不大，心率52次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。6.腹部：平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱，約2次/分。7.四肢與創(chuàng)面評估：（1）雙手：雙手腕關(guān)節(jié)以下皮膚呈紫紺色，腫脹明顯，皮溫冰涼，指端觸覺消失。左手食指、中指末節(jié)皮膚出現(xiàn)水皰，水皰壁薄，內(nèi)液清亮，直徑約0.5-1.0-；右手無名指、小指末節(jié)皮膚呈暗紫色，無明顯水皰，指腹干癟。（2）雙足：雙踝關(guān)節(jié)以下皮膚紫紺，腫脹顯著，皮溫極低。左足第一、二趾末節(jié)皮膚發(fā)黑，邊界不清，觸之僵硬；右足第三、四趾末節(jié)出現(xiàn)血性水皰，水皰直徑約1.0-1.5-，部分水皰皮已破損，創(chuàng)面基底紅潤，有少量滲液。（3）其他部位：雙側(cè)小腿下1/3、前臂下1/3皮膚呈淡紫色，輕度腫脹，皮溫較低，觸覺遲鈍。8.神經(jīng)系統(tǒng)：意識嗜睡，定向力、記憶力模糊，雙側(cè)肢體肌力3級，肌張力減弱，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞百分比82.3%，淋巴細胞百分比12.1%，紅細胞計數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)180×10?/L。2.血氣分析：pH7.28，PaO?65mmHg，PaCO?48mmHg，BE-6.5mmol/L，HCO??20mmol/L，SaO?89%（未吸氧）。3.血生化：血鉀3.3mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯95mmol/L，血糖6.8mmol/L，尿素氮7.2mmol/L，肌酐110μmol/L，肌酸激酶（CK）2500U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L，乳酸脫氫酶（LDH）300U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）55U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）60U/L。4.凝血功能：凝血酶原時間（PT）14.5秒，活化部分凝血活酶時間（APTT）38秒，纖維蛋白原2.5g/L，D-二聚體0.8mg/L。5.心電圖：竇性心動過緩，心率52次/分，ST-T段壓低（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)）。6.胸部CT：雙肺下葉可見散在斑片狀模糊影，考慮輕度肺水腫。7.四肢血管超聲：雙手、雙足末梢動脈血流信號減弱，未見明顯血栓形成。（五）診斷與凍傷分度1.主要診斷：全身凍傷（中度）；低體溫癥（體溫33.2℃）；代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒；電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）；輕度肺水腫。2.凍傷分度：根據(jù)凍傷深度及臨床表現(xiàn)，雙手食指、中指末節(jié)為Ⅱ度凍傷；右手無名指、小指末節(jié)為Ⅲ度凍傷；左足第一、二趾末節(jié)為Ⅳ度凍傷；右足第三、四趾末節(jié)為Ⅲ度凍傷；雙側(cè)小腿、前臂下1/3為Ⅰ度凍傷。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.體溫過低與暴露于寒冷環(huán)境、機體產(chǎn)熱不足有關(guān)。2.組織灌注不足與末梢血管痙攣、血壓偏低有關(guān)。3.有感染的危險與創(chuàng)面破損、機體抵抗力下降有關(guān)。4.疼痛與凍傷組織缺血再灌注損傷、創(chuàng)面刺激有關(guān)。5.體液不足與體液丟失、攝入減少有關(guān)。6.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與高代謝狀態(tài)、攝入不足有關(guān)。7.焦慮/恐懼與病情嚴(yán)重、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。8.知識缺乏與對凍傷的防治及康復(fù)知識不了解有關(guān)。（二）護理目標(biāo)1.緊急復(fù)溫期（入院24小時內(nèi)）：患者體溫恢復(fù)至36.5-37.2℃；血壓維持在90/60mmHg以上，末梢循環(huán)改善，皮膚顏色轉(zhuǎn)紅潤，皮溫升高；血氣分析、電解質(zhì)紊亂糾正。2.感染控制期（入院2-7天）：創(chuàng)面無感染跡象，體溫正常，白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比恢復(fù)正常；疼痛評分控制在3分以下；體液平衡，電解質(zhì)穩(wěn)定。3.創(chuàng)面修復(fù)期（入院7-21天）：Ⅱ度凍傷創(chuàng)面結(jié)痂愈合；Ⅲ度凍傷創(chuàng)面肉芽組織生長良好，逐漸上皮化；Ⅳ度凍傷創(chuàng)面界限清晰，為后續(xù)治療奠定基礎(chǔ)；患者營養(yǎng)狀況改善，體重穩(wěn)定。4.康復(fù)出院期（入院21-30天）：患者創(chuàng)面基本愈合，肢體功能逐漸恢復(fù)；掌握凍傷康復(fù)及預(yù)防知識；焦慮情緒緩解，積極配合康復(fù)訓(xùn)練。（三）護理計劃要點1.體溫管理：實施漸進式復(fù)溫，監(jiān)測體溫變化，維持體溫穩(wěn)定。2.循環(huán)支持：監(jiān)測生命體征，改善末梢循環(huán)，糾正休克傾向。3.創(chuàng)面護理：嚴(yán)格無菌操作，根據(jù)凍傷分度采取針對性創(chuàng)面處理措施，預(yù)防感染。4.疼痛管理：評估疼痛程度，采用藥物與非藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛。5.體液與電解質(zhì)管理：合理補液，糾正電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡。6.營養(yǎng)支持：制定個性化營養(yǎng)方案，保證能量及營養(yǎng)攝入。7.心理護理：加強溝通，緩解患者焦慮恐懼情緒。8.健康指導(dǎo)：開展凍傷防治及康復(fù)知識宣教，指導(dǎo)功能鍛煉。三、護理過程與干預(yù)措施（一）緊急復(fù)溫期護理（入院24小時內(nèi)）1.體溫復(fù)溫護理：（1）立即將患者移入溫暖病房，室溫調(diào)節(jié)至24-26℃，避免對流風(fēng)。給予羽絨被保暖，頭部戴絨帽，四肢放置熱水袋（水溫50℃，外包毛巾，避免直接接觸皮膚）。（2）對于四肢凍傷部位，采用溫水浸泡復(fù)溫法：準(zhǔn)備37-40℃的無菌生理鹽水，將雙手腕關(guān)節(jié)以下、雙踝關(guān)節(jié)以下浸泡于水中，水面不超過凍傷部位上2-。每15分鐘監(jiān)測水溫一次，維持水溫穩(wěn)定。浸泡過程中密切觀察患者意識及生命體征變化，防止復(fù)溫過快引起心律失常。浸泡30分鐘后，患者四肢皮膚顏色逐漸轉(zhuǎn)紅潤，皮溫升至32℃，停止浸泡，用無菌毛巾輕輕擦干，避免摩擦創(chuàng)面。（3）持續(xù)監(jiān)測體溫：采用肛溫監(jiān)測，每30分鐘記錄一次。入院時肛溫33.0℃，復(fù)溫1小時后升至34.5℃，2小時后升至35.8℃，4小時后升至36.5℃，之后每2小時監(jiān)測一次，維持體溫在36.5-37.0℃。2.循環(huán)支持護理：（1）建立兩條靜脈通路，一條用于補液，一條用于給藥。給予生理鹽水500ml快速靜脈滴注，隨后根據(jù)血壓及尿量調(diào)整補液速度。入院時血壓85/55mmHg，補液后1小時升至95/60mmHg，2小時后穩(wěn)定在100-110/65-70mmHg。（2）遵醫(yī)囑給予多巴胺2μg/（kg·min）靜脈泵入，維持血壓穩(wěn)定。密切監(jiān)測心率、心律變化，每小時記錄一次心電圖，觀察ST-T段變化。入院后3小時心電圖顯示竇性心律，心率65次/分，ST-T段壓低較前改善。（3）改善末梢循環(huán)：遵醫(yī)囑給予罌粟堿30mg肌肉注射，每日2次，擴張末梢血管。每小時觀察四肢皮膚顏色、溫度、感覺及動脈搏動情況，記錄末梢循環(huán)評分（皮膚顏色、溫度、感覺各2分，動脈搏動2分，總分8分），入院時評分為3分，復(fù)溫后4小時升至6分。3.糾正酸堿失衡與電解質(zhì)紊亂：（1）根據(jù)血氣分析結(jié)果，遵醫(yī)囑給予5%碳酸氫鈉150ml靜脈滴注，糾正代謝性酸中毒。2小時后復(fù)查血氣分析：pH7.35，PaO?80mmHg，PaCO?45mmHg，BE-3.0mmol/L，HCO??22mmol/L，SaO?95%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。（2）監(jiān)測電解質(zhì)變化，遵醫(yī)囑給予10%氯化鉀15ml加入500ml生理鹽水中靜脈滴注，10%氯化鈉30ml加入500ml生理鹽水中靜脈滴注，糾正低鉀、低鈉血癥。4小時后復(fù)查電解質(zhì)：血鉀3.6mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L。4.呼吸支持護理：（1）給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3-5L/min，監(jiān)測血氧飽和度，維持SaO?在95%以上?；颊呷朐簳rSaO?89%，吸氧后1小時升至95%，之后穩(wěn)定在95%-98%。（2）密切觀察呼吸頻率、節(jié)律及深度，聽診雙肺呼吸音。入院時雙肺可聞及散在濕啰音，補液后注意控制補液速度，防止肺水腫加重。復(fù)溫后6小時復(fù)查胸部CT，雙肺濕啰音較前減少。（二）感染控制期護理（入院2-7天）1.創(chuàng)面護理：（1）Ⅱ度凍傷創(chuàng)面（雙手食指、中指末節(jié)）：采用暴露療法，每日用無菌生理鹽水清潔創(chuàng)面，涂抹磺胺嘧啶銀軟膏，厚度約0.1-，保持創(chuàng)面干燥。觀察水皰變化，若水皰增大，在無菌操作下用注射器抽出皰液，保留皰皮，避免撕脫。入院后第3天，水皰逐漸縮小，創(chuàng)面無滲液。（2）Ⅲ度凍傷創(chuàng)面（右手無名指、小指末節(jié)，右足第三、四趾末節(jié)）：采用包扎療法，無菌生理鹽水清潔創(chuàng)面后，覆蓋凡士林油紗布，再用無菌紗布包扎，每日更換敷料一次。對于右足破損的水皰創(chuàng)面，用碘伏消毒后，涂抹重組人表皮生長因子凝膠，再覆蓋油紗布包扎。換藥時觀察創(chuàng)面有無紅腫、滲液、異味，入院后第5天，創(chuàng)面紅腫減輕，滲液減少，肉芽組織開始生長。（3）Ⅳ度凍傷創(chuàng)面（左足第一、二趾末節(jié)）：保持創(chuàng)面清潔干燥，避免受壓，每日用碘伏消毒創(chuàng)面周圍皮膚，觀察創(chuàng)面界限變化。入院后第7天，創(chuàng)面界限逐漸清晰，發(fā)黑區(qū)域無明顯擴大。（4）嚴(yán)格無菌操作：換藥時戴無菌手套、口罩，使用無菌器械及敷料，防止交叉感染。病房每日通風(fēng)2次，每次30分鐘，紫外線消毒每日1次，每次60分鐘。2.感染監(jiān)測與控制：（1）每日監(jiān)測體溫4次，若體溫超過38.5℃，每4小時監(jiān)測一次。入院后第2天患者體溫37.8℃，遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g加入0.9%生理鹽水100ml靜脈滴注，每日1次，預(yù)防感染。第3天體溫恢復(fù)至37.2℃，之后持續(xù)正常。（2）復(fù)查血常規(guī)：入院后第3天血常規(guī)示白細胞計數(shù)9.5×10?/L，中性粒細胞百分比72.0%，恢復(fù)正常。（3）觀察創(chuàng)面分泌物：每日留取創(chuàng)面分泌物做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，入院后第3天、第7天培養(yǎng)結(jié)果均為陰性。3.疼痛管理：（1）采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評估疼痛程度，每日4次。入院后第2天患者疼痛評分5分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時一次。用藥后30分鐘評估疼痛評分降至3分，之后維持在2-3分。（2）非藥物鎮(zhèn)痛措施：保持病房安靜，減少刺激；指導(dǎo)患者深呼吸、聽輕音樂等放松療法，轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛。4.體液與營養(yǎng)管理：（1）每日記錄24小時出入量，維持出入量平衡。患者每日飲水量約1500-2000ml，尿量約1000-1500ml，尿色清亮。（2）給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜水果等。每日熱量攝入約2500kcal，蛋白質(zhì)攝入約1.5g/kg。對于進食困難者，給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如瑞素）500ml鼻飼，每日2次。入院后第7天，患者體重較入院時增加0.5kg。（三）創(chuàng)面修復(fù)期護理（入院7-21天）1.創(chuàng)面針對性護理：（1）Ⅱ度凍傷創(chuàng)面：入院后第10天，雙手食指、中指末節(jié)水皰干涸結(jié)痂，痂皮逐漸脫落，創(chuàng)面愈合良好，無瘢痕形成。指導(dǎo)患者避免搔抓痂皮，讓其自然脫落。（2）Ⅲ度凍傷創(chuàng)面：右手無名指、小指末節(jié)及右足第三、四趾末節(jié)創(chuàng)面肉芽組織生長旺盛，創(chuàng)面逐漸縮小。換藥時改為隔日一次，繼續(xù)涂抹重組人表皮生長因子凝膠，促進上皮細胞生長。入院后第14天，右足第三、四趾末節(jié)創(chuàng)面基本愈合；第21天，右手無名指、小指末節(jié)創(chuàng)面愈合，留有輕度瘢痕。（3）Ⅳ度凍傷創(chuàng)面：左足第一、二趾末節(jié)發(fā)黑區(qū)域界限清晰，無感染跡象。與外科醫(yī)生溝通后，決定暫保守治療，繼續(xù)觀察創(chuàng)面變化，若出現(xiàn)感染或壞死范圍擴大，再行手術(shù)治療。每日用紅外線照射創(chuàng)面，每次20分鐘，每日2次，促進*局部血液循環(huán)，加速壞死組織脫落。2.肢體功能鍛煉：（1）指導(dǎo)患者進行四肢關(guān)節(jié)主動與被動活動，每日3次，每次30分鐘。雙手進行握拳、伸指、腕關(guān)節(jié)屈伸等動作；雙足進行踝關(guān)節(jié)屈伸、趾關(guān)節(jié)活動等動作?；顒訌姸扔扇醯綇?，逐漸增加。（2）對于創(chuàng)面愈合的肢體，逐漸增加活動量，如用握力球鍛煉手部力量，扶床站立、緩慢行走鍛煉下肢功能。入院后第21天，患者雙手握力恢復(fù)至正常的80%，雙下肢可獨立行走100米。3.營養(yǎng)支持強化：根據(jù)創(chuàng)面愈合情況，調(diào)整營養(yǎng)方案，增加蛋白質(zhì)及維生素C、維生素E的攝入，促進創(chuàng)面修復(fù)。給予魚類、豆制品、獼猴桃、橙子等食物，每日蛋白質(zhì)攝入約2.0g/kg。復(fù)查血生化，白蛋白水平由入院時的35g/L升至38g/L。（四）康復(fù)出院期護理（入院21-30天）1.創(chuàng)面最終評估與處理：入院后第30天，患者Ⅱ度、Ⅲ度凍傷創(chuàng)面全部愈合，左足第一、二趾末節(jié)壞死組織*局限，無感染，醫(yī)生建議出院后繼續(xù)保守治療，定期復(fù)查。給予創(chuàng)面消毒后，用無菌紗布包扎，告知患者換藥方法及注意事項。2.功能康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：制定詳細的家庭康復(fù)訓(xùn)練計劃，包括肢體活動范圍訓(xùn)練、力量訓(xùn)練及日常生活能力訓(xùn)練。指導(dǎo)患者每日進行雙手精細動作訓(xùn)練，如扣紐扣、系鞋帶、寫字等；雙下肢進行蹲起、上下樓梯等訓(xùn)練，逐漸恢復(fù)正常生活能力。3.心理護理與情緒疏導(dǎo)：患者因擔(dān)心左足預(yù)后，仍有輕度焦慮情緒。與患者及家屬溝通，講解凍傷愈合的過程及后續(xù)治療方案，鼓勵患者樹立信心。介紹成功康復(fù)的案例，緩解其焦慮情緒。出院時患者焦慮評分由入院時的7分降至3分。4.健康指導(dǎo)：（1）凍傷預(yù)防知識：告知患者冬季戶外作業(yè)時需做好保暖措施，穿戴足夠的衣物、手套、鞋襪，保持干燥；避免長時間靜止不動，適當(dāng)活動促進血液循環(huán)；若出現(xiàn)肢體麻木、發(fā)涼等癥狀，立即進入溫暖環(huán)境，進行*局部揉搓，促進血液循環(huán)。（2）創(chuàng)面護理知識：指導(dǎo)患者出院后每日更換創(chuàng)面敷料，觀察創(chuàng)面有無紅腫、滲液等感染跡象；保持創(chuàng)面清潔干燥，避免受壓、摩擦。（3）復(fù)查與隨訪：告知患者出院后每周來院復(fù)查一次，觀察創(chuàng)面愈合情況及肢體功能恢復(fù)情況；若出現(xiàn)創(chuàng)面感染、疼痛加劇、肢體麻木等癥狀，立即就診。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.復(fù)溫護理及時有效：采用漸進式溫水浸泡復(fù)溫結(jié)合全身保暖措施，避免了復(fù)溫過快引起的心律失常等并發(fā)癥，患者體溫在4小時內(nèi)恢復(fù)至正常范圍，末梢循環(huán)得到明顯改善。2.創(chuàng)面護理個體化：根據(jù)凍傷分度采取不同的創(chuàng)面處理方法，Ⅱ度凍傷采用暴露療法，Ⅲ度凍傷采用包扎療法并使用重組人表皮生長因子凝膠，Ⅳ度凍傷保持創(chuàng)面清潔干燥并給予紅外線照射，有效促進了創(chuàng)面愈合，預(yù)防了感染。3.多學(xué)科協(xié)作：與外科醫(yī)生密切溝通，及時評估Ⅳ度凍傷創(chuàng)面情況，制定合理的治療方案；與營養(yǎng)師合作，制定個性化營養(yǎng)支持方案，為創(chuàng)面愈合提供了充足的營養(yǎng)保障。4.疼痛管理規(guī)范：采用藥物與非藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛措施，及時評估疼痛程度并調(diào)整用藥，將患者疼痛評分控制在3分以下，提高了患者的舒適度。（二）護理不足1.復(fù)溫初期監(jiān)測不夠全面：在復(fù)溫初期，主要監(jiān)測了體溫、血壓