乳腺肉瘤護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，48歲，農(nóng)民，因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳腺腫塊2月余，進行性增大1周”于2025年5月10日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史，無家族遺傳病史。月經(jīng)史：13歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5-7天，末次月經(jīng)2025年4月25日，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)。生育史：G2P1，足月順產(chǎn)1子，現(xiàn)18歲，身體健康，人工流產(chǎn)1次，母乳喂養(yǎng)1年。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2月余前無意中發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳腺外上象限有一“黃豆”大小腫塊，質(zhì)地較硬，無疼痛、瘙癢，無乳頭溢液，無皮膚紅腫、破潰。因農(nóng)活繁忙未予重視，未到醫(yī)院就診。1周前自覺腫塊明顯增大，約“雞蛋”大小，伴輕微脹痛，活動時明顯，無發(fā)熱、盜汗，無體重明顯下降。為求進一步診治來我院，門診行乳腺超聲檢查提示：右側(cè)乳腺外上象限可見一5.2-×4.8-×3.5-低回聲腫塊，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，可見豐富血流信號，提示乳腺惡性腫瘤可能。門診以“右側(cè)乳腺占位性病變”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲、睡眠正常，大小便無異常，體重較前無明顯變化。（三）身體評估1.全身評估：T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，身高162-，體重65kg，BMI24.8kg/m2。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神尚可，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。2.*局部評估：雙側(cè)乳腺對稱，右側(cè)乳腺外上象限可觸及一5.5-×5.0-×4.0-腫塊，質(zhì)地堅硬，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，活動度差，與皮膚及胸肌無明顯粘連，*局部皮膚無紅腫、橘皮樣改變及酒窩征，乳頭無內(nèi)陷、溢液。左側(cè)乳腺未觸及明顯腫塊，乳頭無異常。雙側(cè)腋窩及鎖骨上淋巴結(jié)未觸及腫大。（四）輔助檢查1.乳腺超聲（2025年5月10日，我院門診）：右側(cè)乳腺外上象限探及一5.2-×4.8-×3.5-低回聲腫塊，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，可見多個點狀強回聲，CDFI示腫塊內(nèi)部及周邊可見豐富血流信號，RI0.72。左側(cè)乳腺未見明顯異常。雙側(cè)腋窩未見明顯腫大淋巴結(jié)。2.乳腺鉬靶（2025年5月10日，我院門診）：右側(cè)乳腺外上象限可見一高密度腫塊影，大小約5.0-×4.5-，邊界模糊，邊緣可見毛刺，內(nèi)部可見鈣化灶，周圍乳腺組織呈“漏斗征”改變。左側(cè)乳腺未見明顯異常。雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)未見明顯腫大。BI-RADS分類：右側(cè)乳腺4C類。3.胸部CT（2025年5月11日，我院）：雙肺紋理清晰，未見明顯結(jié)節(jié)及腫塊影，縱隔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)，心影大小形態(tài)正常，胸膜腔未見積液。4.腹部超聲（2025年5月11日，我院）：肝、膽、胰、脾、腎未見明顯異常，腹腔內(nèi)未見積液。5.骨掃描（2025年5月12日，我院）：全身骨骼未見明顯骨轉(zhuǎn)移征象。6.血常規(guī)（2025年5月10日，我院門診）：WBC6.5×10?/L，N62%，L32%，Hb125g/L，PLT230×10?/L。7.血生化（2025年5月10日，我院門診）：ALT25U/L，AST22U/L，TBIL12.5μmol/L，DBIL3.5μmol/L，GLU5.2mmol/L，BUN5.0mmol/L，Cr75μmol/L，K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L。8.腫瘤標志物（2025年5月10日，我院門診）：CA12518.5U/ml，CA15-322.3U/ml，CEA1.8ng/ml，AFP2.1ng/ml。9.病理檢查（2025年5月13日，我院）：右側(cè)乳腺腫塊穿刺活檢，病理結(jié)果示：乳腺肉瘤（梭形細胞型），免疫組化：Vimentin（+），CK（-），EMA（-），S-100（-），CD34（-），Ki-67（約40%+）。（五）心理社會評估患者為農(nóng)民，文化程度初中，家庭經(jīng)濟條件一般，丈夫及兒子均在外地打工，平時與婆婆同住?；颊叩弥约夯加腥橄賽盒阅[瘤后，出現(xiàn)明顯的焦慮情緒，表現(xiàn)為失眠、食欲下降，擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)，害怕腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，對治療費用也存在一定擔(dān)憂?；颊咝愿褫^為內(nèi)向，不善于表達自己的情感，遇到問題時多獨自承受。家屬對患者的病情較為關(guān)心，但因不在身邊，無法給予及時的陪伴和照顧，只能通過電hua溝通。二、護理計劃與目標（一）術(shù)前護理計劃與目標1.護理診斷（1）焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果、術(shù)后恢復(fù)及腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移有關(guān)。（2）知識缺乏：與對乳腺肉瘤疾病知識、手術(shù)方式及術(shù)前術(shù)后注意事項不了解有關(guān)。（3）有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與手術(shù)切口有關(guān)。2.護理目標（1）患者焦慮情緒得到緩解，睡眠、食欲恢復(fù)正常。（2）患者及家屬能夠掌握乳腺肉瘤疾病知識、手術(shù)方式及術(shù)前術(shù)后注意事項。（3）患者術(shù)前皮膚保持完整，無破損。3.護理措施（1）心理護理：主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解其焦慮的原因。向患者介紹乳腺肉瘤的治療x及成功案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵患者表達自己的情感，給予心理支持和安慰。指導(dǎo)患者采取放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂等，緩解焦慮情緒。與家屬溝通，建議家屬多給予患者關(guān)心和陪伴，尤其是在患者術(shù)前，盡量安排家屬回來照顧患者。（2）健康教育：向患者及家屬發(fā)放乳腺肉瘤疾病知識手冊，詳細講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后。介紹手術(shù)方式（右側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)）的目的、過程、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對措施。告知患者術(shù)前需要做的各項檢查的目的和注意事項，如禁食禁水時間、皮膚準備范圍等。指導(dǎo)患者術(shù)前進行深呼吸、有效咳嗽訓(xùn)練，預(yù)防術(shù)后肺部感染。（3）皮膚準備：術(shù)前1天為患者進行皮膚準備，范圍包括右側(cè)胸部、腋窩、上臂上1/3及背部。用肥皂水徹底清潔皮膚，剃除毛發(fā)，注意動作輕柔，避免損傷皮膚。清潔后用無菌紗布擦干，更換清潔病號服。（二）術(shù)后護理計劃與目標1.護理診斷（1）疼痛：與手術(shù)切口有關(guān)。（2）有出血的風(fēng)險：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。（3）有感染的風(fēng)險：與手術(shù)切口、引流管有關(guān)。（4）肢體活動障礙：與手術(shù)切口疼痛、腋窩引流管限制有關(guān)。（5）自我形象紊亂：與乳腺缺失有關(guān)。2.護理目標（1）患者疼痛得到有效控制，VAS評分≤3分。（2）患者術(shù)后無明顯出血，引流液顏色、量正常。（3）患者手術(shù)切口愈合良好，無感染征象，引流管通暢，無堵塞、脫落。（4）患者術(shù)后肢體活動逐漸恢復(fù)正常，能夠完成日常生活活動。（5）患者能夠接受乳腺缺失的事實，自我形象紊亂得到改善。3.護理措施（1）疼痛護理：術(shù)后密切觀察患者疼痛情況，采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者疼痛程度。對于VAS評分≥4分的患者，及時遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬、曲馬多等，并觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者采取舒適的體位，避免壓迫手術(shù)切口。分散患者的注意力，如聽音樂、聊天等，緩解疼痛。（2）出血觀察與護理：術(shù)后密切觀察患者生命體征變化，每30分鐘測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，直至平穩(wěn)。觀察手術(shù)切口敷料有無滲血、滲液，記錄滲血滲液的顏色、量和性質(zhì)。保持腋窩引流管通暢，固定妥善，避免扭曲、受壓、脫落。觀察引流液的顏色、量和性質(zhì)，術(shù)后24小時內(nèi)引流液一般為血性，量約100-200ml，以后逐漸減少，顏色變淡。如果引流液突然增多、顏色鮮紅或出現(xiàn)血壓下降、脈搏加快等休克表現(xiàn)，應(yīng)立即報告醫(yī)生進行處理。（3）感染預(yù)防與護理：保持手術(shù)切口敷料清潔干燥，如有滲濕及時更換。嚴格執(zhí)行無菌操作，更換引流袋時注意消毒接口。觀察手術(shù)切口有無紅腫、熱痛等感染征象，監(jiān)測患者體溫變化，每日測量4次體溫，直至術(shù)后3天。遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染。鼓勵患者多飲水，保持口腔清潔，預(yù)防肺部感染。（4）肢體功能鍛煉：術(shù)后早期指導(dǎo)患者進行肢體功能鍛煉，促進肢體血液循環(huán)，預(yù)防上肢水腫和肩關(guān)節(jié)粘連。術(shù)后1-2天：指導(dǎo)患者進行握拳、伸指、屈腕活動，每次10-15分鐘，每日3-4次。術(shù)后3-4天：進行屈肘、伸臂活動，逐漸過渡到肩關(guān)節(jié)前屈、后伸運動，每次15-20分鐘，每日3-4次。術(shù)后5-7天：拔除腋窩引流管后，指導(dǎo)患者進行肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收、旋轉(zhuǎn)運動，如用患側(cè)手摸對側(cè)耳朵、對側(cè)肩部等，逐漸增加活動范圍和強度。術(shù)后2周：進行爬墻運動，直至肩關(guān)節(jié)活動恢復(fù)正常。（5）自我形象紊亂護理：與患者坦誠溝通，理解患者因乳腺缺失而產(chǎn)生的心理感受。向患者介紹乳腺重建的方法和時機，為患者提供更多的選擇。鼓勵患者穿著寬松、舒適的衣物，適當(dāng)佩戴義乳，改善外觀形象。引導(dǎo)患者關(guān)注自身的其他優(yōu)點和價值，增強自我認同感。（三）化療期護理計劃與目標1.護理診斷（1）惡心、嘔吐：與化療藥物刺激胃腸道黏膜有關(guān)。（2）骨髓抑制：與化療藥物抑制骨髓造血功能有關(guān)。（3）口腔黏膜受損：與化療藥物引起口腔黏膜干燥、潰瘍有關(guān)。（4）疲勞：與化療藥物副作用、貧血有關(guān)。2.護理目標（1）患者惡心、嘔吐癥狀得到緩解，能夠正常進食?；颊吖撬枰种频玫郊皶r發(fā)現(xiàn)和處理，血常規(guī)指標維持在安全范圍內(nèi)?；颊呖谇火つけ３滞暾?，無潰瘍或潰瘍愈合良好。患者疲勞感減輕，能夠進行日?；顒?。3.護理措施（1）惡心嘔吐護理：化療前遵醫(yī)囑給予止吐藥物，如昂丹司瓊、格拉司瓊等。化療期間密切觀察患者惡心嘔吐情況，記錄嘔吐的次數(shù)、量和性質(zhì)。指導(dǎo)患者進食清淡、易消化、少油膩的食物，少食多餐，避免辛辣、刺激性食物。創(chuàng)造安靜、舒適的進食環(huán)境，避免在患者面前談?wù)撘鸩贿m的話題。如果患者嘔吐嚴重，應(yīng)及時補充液體和電解質(zhì)，防止脫水和電解質(zhì)紊亂。（2）骨髓抑制護理：化療期間定期復(fù)查血常規(guī)，一般每3-5天復(fù)查一次。密切觀察患者有無乏力、頭暈、面色蒼白等貧血癥狀，有無發(fā)熱、咽痛、咳嗽等感染癥狀，有無皮膚瘀斑、牙齦出血等出血癥狀。當(dāng)白細胞計數(shù)＜3.0×10?/L時，遵醫(yī)囑給予升白細胞藥物，如重組人粒細胞集落刺激因子。當(dāng)血小板計數(shù)＜50×10?/L時，指導(dǎo)患者避免劇烈活動，防止外傷，保持大便通暢，避免用力排便。當(dāng)血紅蛋白＜90g/L時，遵醫(yī)囑給予輸血治療或補充鐵劑。（3）口腔黏膜護理：指導(dǎo)患者保持口腔清潔，飯后用溫水漱口，早晚用軟毛牙刷刷牙。避免食用過冷、過熱、過硬的食物，防止口腔黏膜損傷。如果患者出現(xiàn)口腔黏膜干燥，可給予人工唾液濕潤口腔。如果出現(xiàn)口腔潰瘍，遵醫(yī)囑給予口腔潰瘍貼膜或含漱液治療。（4）疲勞護理：評估患者疲勞的程度，指導(dǎo)患者合理安排休息和活動時間，保證充足的睡眠。鼓勵患者進行適當(dāng)?shù)幕顒?，如散步、太極拳等，逐漸增加活動量，提高身體耐力。給予患者營養(yǎng)支持，保證蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)素的攝入，改善患者的營養(yǎng)狀況。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理過程患者于2025年5月10日入院后，責(zé)任護士立即對其進行入院評估，建立護理病歷。針對患者的焦慮情緒，責(zé)任護士每天與患者溝通交流不少于30分鐘，向其介紹乳腺肉瘤的治療成功案例，并邀請同病房術(shù)后恢復(fù)良好的患者與她交流經(jīng)驗，患者的焦慮情緒逐漸緩解，入院第3天睡眠、食欲恢復(fù)正常。責(zé)任護士向患者及家屬發(fā)放了乳腺肉瘤疾病知識手冊，并進行了詳細的講解，通過提問的方式了解患者及家屬的掌握情況，患者及家屬能夠準確回答疾病的相關(guān)知識、手術(shù)方式及術(shù)前注意事項。術(shù)前1天，責(zé)任護士為患者進行了皮膚準備，操作過程中動作輕柔，未損傷患者皮膚，皮膚準備合格。（二）術(shù)后護理過程患者于2025年5月15日在全麻下行右側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)，手術(shù)歷時2小時，術(shù)中出血約150ml，術(shù)后安返病房，帶回腋窩引流管一根，接負壓引流袋。術(shù)后責(zé)任護士密切觀察患者生命體征變化，每30分鐘測量一次，直至術(shù)后6小時生命體征平穩(wěn)，改為每2小時測量一次。術(shù)后患者主訴手術(shù)切口疼痛，VAS評分5分，責(zé)任護士遵醫(yī)囑給予曲馬多50mg肌內(nèi)注射，30分鐘后再次評估疼痛，VAS評分降至2分。觀察手術(shù)切口敷料干燥，無滲血滲液，腋窩引流液為血性，量約100ml。術(shù)后第1天，引流液量約80ml，顏色鮮紅；術(shù)后第2天，引流液量約50ml，顏色變淡；術(shù)后第3天，引流液量約30ml，責(zé)任護士遵醫(yī)囑為患者拔除腋窩引流管。術(shù)后第1天，責(zé)任護士指導(dǎo)患者進行握拳、伸指、屈腕活動，患者積極配合，活動順利。術(shù)后第3天，指導(dǎo)患者進行屈肘、伸臂活動，患者在活動過程中訴切口輕微疼痛，責(zé)任護士給予安慰，并調(diào)整活動幅度，患者能夠完成活動。術(shù)后第7天，指導(dǎo)患者進行肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收、旋轉(zhuǎn)運動，患者能夠用患側(cè)手摸對側(cè)耳朵。術(shù)后2周，患者肩關(guān)節(jié)活動恢復(fù)正常，能夠進行爬墻運動。術(shù)后患者因乳腺缺失出現(xiàn)情緒低落，責(zé)任護士主動與患者溝通，向其介紹乳腺重建的相關(guān)信息，并鼓勵她佩戴義乳。患者逐漸接受了乳腺缺失的事實，情緒逐漸好轉(zhuǎn)。術(shù)后第7天，手術(shù)切口拆線，切口愈合良好，無紅腫、滲液。（三）化療期護理過程患者術(shù)后病理結(jié)果提示乳腺肉瘤（梭形細胞型），Ki-67（約40%+），醫(yī)生建議術(shù)后進行輔助化療，化療方案為AD方案（多柔比星+達ka巴嗪），共6個周期?；颊哂?025年6月5日開始第1周期化療?；熐柏?zé)任護士遵醫(yī)囑給予昂丹司瓊8mg靜脈注射，化療過程中密切觀察患者有無惡心、嘔吐等不良反應(yīng)?；颊咴诨熀?小時出現(xiàn)輕微惡心，無嘔吐，責(zé)任護士指導(dǎo)患者進食清淡易消化的食物，少食多餐，患者惡心癥狀逐漸緩解?；熀蟮?天復(fù)查血常規(guī)：WBC4.5×10?/L，N58%，Hb120g/L，PLT200×10?/L，各項指標正常?；熀蟮?天，患者訴口腔干燥，責(zé)任護士指導(dǎo)患者用溫水漱口，給予人工唾液濕潤口腔，癥狀得到改善?；熎陂g患者出現(xiàn)輕微疲勞感，責(zé)任護士指導(dǎo)患者合理安排休息和活動時間，保證充足睡眠，患者能夠進行日?；顒?。第2周期化療于2025年6月26日進行，化療前給予止吐藥物后，患者未出現(xiàn)明顯惡心、嘔吐癥狀?；熀蟮?天復(fù)查血常規(guī)：WBC3.2×10?/L，N55%，遵醫(yī)囑給予重組人粒細胞集落刺激因子75μg皮下注射，化療后第6天復(fù)查血常規(guī)：WBC5.8×10?/L?；颊咴诨熎陂g未出現(xiàn)口腔黏膜潰瘍等其他不良反應(yīng)。截至2025年11月，患者已完成4個周期化療，目前患者一般情況良好，精神狀態(tài)佳，食欲、睡眠正常，無明顯不適癥狀。血常規(guī)、血生化等檢查指標基本正常。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.心理護理到位：在患者整個治療過程中，責(zé)任護士始終關(guān)注患者的心理狀態(tài)，針對患者不同階段的心理問題采取了有效的護理措施。術(shù)前通過溝通交流、介紹成功案例、邀請病友分享經(jīng)驗等方式緩解患者的焦慮情緒；術(shù)后針對患者自我形象紊亂的問題，給予心理支持和安慰，介紹乳腺重建的方法，幫助患者接受現(xiàn)實?；颊叩男睦頎顟B(tài)得到了明顯改善，積極配合治療和護理。2.肢體功能鍛煉指導(dǎo)及時有效：術(shù)后責(zé)任護士根據(jù)患者的恢復(fù)情況，制定了詳細的肢體功能鍛煉計劃，并分階段指導(dǎo)患者進行鍛煉。在鍛煉過程中，密切觀察患者的反應(yīng)，及時調(diào)整鍛煉幅度和強度，患者的肢體功能恢復(fù)良好，術(shù)后2周肩關(guān)節(jié)活動即恢復(fù)正常，未出現(xiàn)上肢水腫和肩關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥。3.化療不良反應(yīng)觀察及時：在化療期間，責(zé)任護士密切觀察患者的不良反應(yīng)，尤其是惡心、嘔吐、骨髓抑制和口腔黏膜損傷等。對于出現(xiàn)的輕微不良反應(yīng)，及時采取有效的護理措施，如給予止吐藥物、升白細胞藥物、口腔護理等，避免了不良反應(yīng)的加重，保證了化療的順利進行。（二）護理不足1.健康教育的深度和廣度不夠：雖然在術(shù)前術(shù)后對患者及家屬進行了健康教育，但內(nèi)容主要集中在疾病知識、手術(shù)方式和護理措施等方面，對于患者術(shù)后的長期康復(fù)管理、飲食指導(dǎo)、心理調(diào)適等方面的內(nèi)容講解不夠深入和全面?；颊呒凹覍賹πg(shù)后長期康復(fù)的重視程度不夠，在出院后可能會出現(xiàn)護理不當(dāng)?shù)那闆r。2.與家屬的溝通協(xié)作不夠：患者家屬大部分時間在外地打工，雖然在術(shù)前術(shù)后與家屬進行了電hua溝通，但溝通的頻率和深度不夠。家屬對患者的病情和護理情況了解不夠全