臨床過敏性哮喘與非過敏性哮喘診療區(qū)別過敏性哮喘的定義和流行病學(xué)過敏性哮喘是指由過敏原（allergen，也稱為變應(yīng)原）驅(qū)動的一類哮喘，主要由氣傳過敏原誘發(fā)，某些藥物、食物、職業(yè)性致敏原也可能成為過敏性哮喘的過敏原。傳統(tǒng)觀念認為過敏性哮喘的機制是IgE介導(dǎo)的適應(yīng)性免疫反應(yīng)(Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)），新近研究認為除IgE介導(dǎo)的免疫反應(yīng)外，過敏原驅(qū)動的上皮屏障功能障礙、固有淋巴細胞激活、肥大細胞活化以及其他類型的免疫反應(yīng)也參與了過敏性氣道炎癥的發(fā)生發(fā)展。哮喘是全球第二常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，僅次于慢性阻塞性肺疾病，也是兒童最常見的慢性疾病。累計全球約1/10的兒童和1/20的成年人，約3億人患有哮喘，由于人口增長、城市化進程加快和人口老齡化，預(yù)計這一負擔(dān)將在21世紀持續(xù)增加，而在世界上大多數(shù)國家和地區(qū)，過敏性哮喘發(fā)病率的增長高于非過敏性哮喘。過敏性哮喘常見過敏原與哮喘發(fā)病和癥狀相關(guān)的過敏原達數(shù)百種，主要是吸入性過敏原，食入性和注射性過敏原也可誘發(fā)或加重哮喘，而接觸性過敏原誘發(fā)哮喘非常少見。常見吸入性過敏原：包括塵螨、花粉、真菌、貓、狗、蟑螂等，塵螨是最常見的吸入性過敏原，在我國南方地區(qū)更為突出。氣傳花粉是季節(jié)性過敏性哮喘的重要原因，患者癥狀的嚴重程度與花粉濃度相關(guān)。真菌是我國北方地區(qū)0～4歲過敏兒童最常見的致敏原。蟑螂過敏原主要來自胃腸道分泌物和甲殼。多種過敏原致敏的哮喘患者相比單一致敏哮喘患者病情更重，肺功能更差。常見食入性過敏原：我國食物過敏患病率總體呈上升趨勢，常見過敏食物依次為堅果、蝦、雞蛋、牛奶、蟹等。食物過敏較少直接誘發(fā)哮喘，但為嚴重過敏反應(yīng)的常見原因，可誘發(fā)嚴重的甚至致死性哮喘。食物誘發(fā)的嚴重過敏反應(yīng)導(dǎo)致喉頭和氣道黏膜水腫，臨床可表現(xiàn)為咳嗽、喘憋，需要注意和哮喘急性發(fā)作鑒別。其他：職業(yè)性致敏原：職業(yè)性哮喘是工作場所可吸入性或揮發(fā)性物質(zhì)作為過敏原啟動并誘發(fā)的哮喘，而工作加重的哮喘是工作場所的可吸入性物質(zhì)引起已有哮喘個體的癥狀發(fā)作，兩者存在差異。皮革制作、棉紡、釀酒、蘑菇種植等多種職業(yè)與哮喘發(fā)病有關(guān)，面包師哮喘是最常見的職業(yè)性哮喘。過敏性哮喘的發(fā)病機制環(huán)境和遺傳因素交互影響共同促進過敏性哮喘的發(fā)生發(fā)展，過敏原是驅(qū)動過敏性哮喘的主要環(huán)境因素。過敏原驅(qū)動的氣道炎癥發(fā)生發(fā)展涉及多種機制，在此過程中，反復(fù)的組織損傷可以誘導(dǎo)修復(fù)進程，引起氣道結(jié)構(gòu)的改變，如基底膜增厚、平滑肌增生等氣道重塑表現(xiàn)。過敏性哮喘的臨床特征過敏性哮喘與非過敏性哮喘均表現(xiàn)出哮喘的典型臨床癥狀，包括反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣促、咳嗽及胸悶等癥狀，過敏性和非過敏性哮喘臨床特征的主要異同見下表。過敏性和非過敏性哮喘的臨床特征過敏性哮喘的診斷與評估長期以來，臨床上診斷過敏性哮喘首先需要證明體內(nèi)存在「IgE介導(dǎo)的致敏」，同時結(jié)合過敏原暴露影響哮喘癥狀和控制水平的病史。過敏性哮喘的診斷流程包括3個步驟：（1）明確支氣管哮喘的診斷；（2）明確過敏性哮喘的診斷，即過敏原暴露與哮喘發(fā)病的因果關(guān)系；（3）評估過敏性哮喘的內(nèi)型。明確哮喘的診斷：過敏性哮喘的診斷首先需要確立哮喘的診斷，參照《支氣管哮喘防治指南（2024年版）》診斷標(biāo)準，應(yīng)具有提示哮喘的臨床癥狀和體征，同時具有可變性氣流受限的客觀證據(jù)之一，且排除其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶、咳嗽，可以診斷為哮喘。明確過敏性哮喘的診斷：仔細采集過敏原暴露史和臨床病史是過敏性哮喘診斷的第一步，病史可為過敏性哮喘的診斷提供重要線索，但準確的診斷必須通過過敏原檢測。推薦意見1：過敏性哮喘的診斷應(yīng)建立在哮喘診斷明確的基礎(chǔ)上，應(yīng)通過詳細的病史采集以盡可能明確過敏原暴露與哮喘癥狀的相關(guān)性，同時行IgE介導(dǎo)的致敏檢測（SPT和sIgE）或過敏原激發(fā)試驗（推薦強度：強。證據(jù)等級：A）推薦意見2：目前IgE致敏相關(guān)檢查仍然是診斷過敏性哮喘的主要檢查手段。SPT和sIgE診斷價值較高，如結(jié)果不一致，需結(jié)合臨床綜合判斷（推薦強度：強。證據(jù)等級：B）；如臨床高度懷疑過敏性哮喘，而SPT或/和sIgE不確定，應(yīng)進一步進行過敏原激發(fā)試驗或體外激發(fā)試驗（BAT），從安全性和操作簡便性的角度，優(yōu)先推薦鼻過敏原激發(fā)試驗（nasalallergenchallenges，NAC），支氣管過敏原激發(fā)試驗（bronchialallergenchallenges，BAC）不推薦為常規(guī)檢查項目，有條件的單位可酌情開展（推薦強度：強。證據(jù)等級：D）評估過敏性哮喘的內(nèi)型哮喘是一種復(fù)雜的異質(zhì)性疾病，不僅存在臨床表現(xiàn)各異的表型，也存在與發(fā)病機制密切相關(guān)的多種內(nèi)型。與內(nèi)型相關(guān)的多種生物標(biāo)志物目前尚無公認的標(biāo)準值，其確切的病理生理意義尚需進一步明確。推薦意見3：評估過敏性哮喘的內(nèi)型有助于指導(dǎo)哮喘的精準治療，特別是生物靶向藥物的選擇。從誘導(dǎo)痰、氣道呼出氣及其冷凝液、外周血和其他體液獲取的生物標(biāo)志物可作為內(nèi)型鑒別的依據(jù)，目前臨床價值比較肯定的是誘導(dǎo)痰/血EOS計數(shù)和

FeNO，其他指標(biāo)的參考值及其臨床意義尚待研究。過敏性哮喘的內(nèi)型目前尚無公認的標(biāo)準，臨床上常用的內(nèi)型為2型高表達（T2高）和2型低表達（T2低），或分為EOS性哮喘和非EOS性哮喘（推薦強度：強。證據(jù)等級：A）。過敏性哮喘診斷標(biāo)準1.

符合2025版GINA和我國《支氣管哮喘診治指南（2024年版）》的診斷標(biāo)準，即存在可變的喘息、氣緊、胸悶、咳嗽等臨床癥狀，有呼出氣流可變性的客觀證據(jù)，并排除其他可引起哮喘樣癥狀的疾病。2.

暴露于過敏原（主要為塵螨、花粉、霉菌和動物毛發(fā)）可誘發(fā)或加重癥狀。3.

過敏原激發(fā)試驗或過敏原IgE致敏檢測陽性。過敏性哮喘的診斷需要同時符合以上3條，無過敏原檢測結(jié)果及過敏原驅(qū)動的客觀證據(jù)，不能確診過敏性哮喘，而僅有過敏原點刺或血清sIgE陽性也不能診斷過敏性哮喘。診斷流程見下圖。常用的氣道炎癥生物標(biāo)志物如外周血/痰EOS、FeNO、血清總IgE可用于進一步評估過敏性哮喘的內(nèi)型以指導(dǎo)精準的治療。推薦意見4：過敏性哮喘的診斷需首先滿足哮喘的診斷標(biāo)準。沒有過敏原激發(fā)試驗或/和過敏原檢測不能診斷過敏性哮喘，而僅有過敏原檢測陽性，無哮喘癥狀和呼出氣流可變性的證據(jù)也不能診斷過敏性哮喘（推薦強度：強。證據(jù)等級：A）。過敏性哮喘的鑒別診斷過敏性哮喘與非過敏性哮喘相同，需要和呼吸調(diào)節(jié)紊亂、誘導(dǎo)性喉梗阻、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張、左心功能不全等器質(zhì)性/功能性疾病相鑒別，因其屬于過敏性疾病，尤其需要和伴或不伴喘息癥狀，血IgE或/和EOS增高的疾病相鑒別。推薦意見5：過敏性哮喘需要和其他伴有喘息癥狀、同時有EOS或/和IgE增高的疾病相鑒別，包括但不限于變應(yīng)性支氣管肺曲霉?。╝llergicbronchopulmonaryaspergillosis，ABPA）、變應(yīng)性支氣管肺真菌?。╝llergicbronchopulmonarymycosis，ABPM）、嗜酸性肉芽腫性多血管炎（eosinophilicgranulomatosiswithpolyangiitis，EGPA）、EOS性肺炎（推薦強度：強。證據(jù)等級：A）。過敏性哮喘的治療目標(biāo)和治療原則過敏性哮喘的治療目標(biāo)和其他哮喘相同，即在每個哮喘患者盡可能取得最佳的長期控制，既包括長期的癥狀控制，也包括未來風(fēng)險的最小化。過敏性哮喘一般治療原則也與其他哮喘相同，如醫(yī)生和患者教育、規(guī)范化藥物治療等，對于過敏性哮喘患者特別需要強調(diào)的是避免環(huán)境過敏原暴露，AIT

是常規(guī)藥物治療之外的非常重要的對因治療措施。推薦意見6：為達到最佳治療效果，確診后應(yīng)盡快開始以ICS為基礎(chǔ)的階梯式治療，長期治療方案分為首選的ICS-福莫特羅按需（AIR）或維持+按需治療（MART療法）和次選的ICS及ICS/長效β2受體激動劑（LABA）維持+短效β2受體激動劑（SABA）按需治療；任何情況下不建議單獨使用SABA治療（推薦強度：強。證據(jù)等級：A）。AITAIT是指在明確主要過敏原的基礎(chǔ)上，反復(fù)接種逐漸增加劑量的變應(yīng)原提取物（標(biāo)準化變應(yīng)原制劑），使機體產(chǎn)生免疫耐受，從而控制或減輕過敏癥狀的一種治療方法。美國過敏、哮喘和免疫學(xué)學(xué)會（AmericanAcademyofAllergy，AsthmaandImmunology，AAAAI）和EAACI關(guān)于AIT應(yīng)用的指南均將

AIT推薦為可以預(yù)防哮喘發(fā)生和惡化的治療方式。推薦意見7：AIT是針對過敏性哮喘病因的基本治療方法，也是目前唯一可能改變哮喘自然病程的對因治療，推薦用于所有無禁忌證的過敏性哮喘患者。臨床上常用SCIT和SLIT，二者療效基本相當(dāng)，但SLIT更方便，安全性更高（推薦強度：強。證據(jù)等級：A）?？寡?、抗過敏藥物抗炎、抗過敏藥物具有穩(wěn)定細胞膜、減少炎性介質(zhì)釋放、拮抗炎性介質(zhì)及受體等藥理活性，因而有抗炎、抗過敏作用，臨床上主要作為過敏性哮喘患者常規(guī)治療效果不佳的輔助治療，尤其適用于伴有變應(yīng)性鼻炎、過敏性皮膚疾病的患者。1.白三烯調(diào)節(jié)劑：可減輕哮喘患者氣道炎癥、緩解氣流受限、降低氣道高反應(yīng)性，尤其適用于過敏性哮喘合并鼻炎患者。白三烯調(diào)節(jié)劑應(yīng)用于臨床的主要為白三烯受體拮抗劑（LTRA），LTRA包括孟魯司特、扎魯司特和普侖司特。2.抗組胺藥物：單獨使用抗組胺藥物對哮喘無明確的療效，對于伴變應(yīng)性鼻炎、過敏性皮膚疾病的哮喘患者，推薦抗組胺藥物作為輔助用藥，不建議長期使用。第1代和第2代抗組胺藥物由于副作用較大，第3代藥物如地氯雷他定、西替利嗪、左西替利嗪、非索非那定等副作用明顯減少。3.

甲磺司特：甲磺司特是一種選擇性Th2細胞因子抑制劑，通過抑制IL-4、IL-5的產(chǎn)生和IgE的合成，減少EOS浸潤，減輕氣道高反應(yīng)性，在糖皮質(zhì)激素依賴的哮喘患者中可改善肺功能和臨床癥狀，并可協(xié)助糖皮質(zhì)激素減量，適用于過敏性哮喘、變應(yīng)性鼻炎、特應(yīng)性皮炎的輔助治療。甲磺司特已在我國成人哮喘臨床應(yīng)用約10年，但尚缺乏中國兒童用藥的安全性資料。4.色酮類：能穩(wěn)定肥大細胞的細胞膜并阻止其脫顆粒，抑制組胺、5-羥色胺、白三烯等過敏反應(yīng)介質(zhì)的釋放，主要用于預(yù)防哮喘急性發(fā)作。色甘酸鈉需在發(fā)病季節(jié)前2～3周提前用藥。色酮類包括奈多羅米鈉和色甘酸鈉，其安全性高，但療效低，且容易堵塞吸入器，每次吸入后都需要對吸入器進行清洗，目前已在全球停用?？笽gE治療IgE介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)在過敏性哮喘發(fā)病機制中至關(guān)重要。國內(nèi)已批準兩種抗IgE單抗用于治療中重度過敏性哮喘：奧馬珠單抗（Omalizumab）和奧馬珠單抗α,均為重組人源化抗IgE單抗。臨床研究提示中重度過敏性哮喘患者使用抗IgE單抗后哮喘癥狀改善、急性發(fā)作減少、急診就診和住院率減少、OCS

和急救藥物及ICS使用劑量減少。推薦意見8：對ICS/LABA控制不佳的中重度過敏性哮喘，附加抗IgE單抗治療有助于減少急性發(fā)作、改善哮喘控制，長期使用安全性良好（推薦強度：強。證據(jù)等級：B）；聯(lián)合抗IgE單抗有助于增加患者對AIT的耐受性、更快達到維持劑量并降低過敏反應(yīng)的風(fēng)險（推薦強度：強。證據(jù)等級：D）。其他生物治療上市的用于哮喘的其他生物制劑主要為單抗，如抗IL-5單抗、抗IL-5Rα單抗、抗IL-4/IL-13Rα單抗、抗TSLP單抗等，可與相應(yīng)細胞因子或與效應(yīng)細胞表面受體結(jié)合，阻斷哮喘氣道炎癥的級聯(lián)反應(yīng)，減少哮喘患者急性發(fā)作次數(shù)，減少全身糖皮質(zhì)激素用量，其主要適應(yīng)證為接受了規(guī)范的治療和管理，仍不能達到和維持良好控制的中重度哮喘患者。這些生物制劑主要針對2性炎癥性哮喘，并非特定針對過敏性哮喘，但過敏性哮喘通常屬于2型哮喘，故也能從這類治療中獲益。推薦意見9：過敏性哮喘屬于2型炎癥性疾病，目前針對2型炎癥的其他生物制劑抗IL-5/IL-5R單抗、抗IL-4/IL-13R單抗、抗TSLP單抗對包括過敏性哮喘在內(nèi)的2型高表達哮喘均能夠減少急性發(fā)作、減輕哮喘癥狀、改善肺功能，可根據(jù)具體的內(nèi)型選擇使用（推薦強度：強。證據(jù)等級：A）哮喘共患疾病的處理1.變應(yīng)性鼻炎變應(yīng)性鼻炎、慢性鼻竇炎與哮喘是存在于氣道不同部位的性質(zhì)相似的炎癥性疾病，也稱之為聯(lián)合氣道疾病。局部使用糖皮質(zhì)激素是治療過敏性哮喘、變應(yīng)性鼻炎和慢性鼻竇炎的基本藥物。LTRA通過口服途徑給藥，可同時兼顧上下氣道，且服用方便，耐受性好，適用于過敏性哮喘伴變應(yīng)性鼻炎或慢性鼻竇炎的治療，特別是鼻用糖皮質(zhì)激素治療后鼻部癥狀（主要是鼻塞）未得到良好控制的患者。多種生物靶向制劑可用于過敏性哮喘合并變應(yīng)性鼻炎及其他上氣道疾病的治療。尚缺乏AIT治療慢性鼻竇炎患者有效性的可靠證據(jù)。2.食物過敏食物過敏是發(fā)生哮喘的重要危險因素之一。對疑似食物過敏的哮喘患者應(yīng)進行?？七^敏評估，進行諸如SPT、血液sIgE檢測等過敏原測試，必要時在嚴密監(jiān)視下進行食物激發(fā)試驗。對確認有食物過敏的哮喘患者，應(yīng)采取適當(dāng)?shù)氖澄镆?guī)避策略，同時建議患者隨身攜帶腎上腺素注射裝置；要確保食物過敏患者的哮喘得到良好控制，并定期進行評估。對食物過敏誘發(fā)哮喘頻繁急性發(fā)作的患者，可采用抗IgE單抗治療或聯(lián)合食物脫敏治療。3.過敏性皮膚病過敏性皮膚病包括特應(yīng)性皮炎、過敏性濕疹、特異性痘癢、自發(fā)性和誘導(dǎo)性蕁麻疹、接觸性皮炎、日光性皮炎、藥疹等皮膚疾病。過敏性皮膚病的基本處理包括患者教育、基礎(chǔ)治療和藥物治療。推薦意見10：過敏性哮喘常合并其他過敏性疾病，特別是變應(yīng)性鼻炎、慢性鼻竇炎伴鼻息肉會嚴重影響哮喘的控制。在治療過敏性哮喘的同時應(yīng)重視對此類疾病的處理，對常規(guī)藥物治療反應(yīng)不佳者可根據(jù)內(nèi)型選擇合適的生物制劑（推薦強度：強。證據(jù)等級：A）。推薦意見11：食物過敏頻繁發(fā)作或有嚴重發(fā)作的哮喘患者，宜采取適當(dāng)?shù)氖澄镆?guī)避；也可應(yīng)用抗IgE單抗治療或聯(lián)合食物脫敏療法（推薦強度：強。證據(jù)等級：A）。兒童過敏性哮喘的處理兒童過敏性進程的發(fā)生和發(fā)展有一定規(guī)律，通常在嬰幼兒時期表現(xiàn)為濕疹或食物過敏，3歲左右上述癥狀會自行緩解，但會逐漸出現(xiàn)呼吸道過敏性疾病，表現(xiàn)為鼻炎和哮喘