醫(yī)學(xué)成人流感嗜血桿菌感染生化案例分析教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為呼吸內(nèi)科的護(hù)理工作者，我常感慨呼吸道感染性疾病的復(fù)雜與多變。流感嗜血桿菌（Haemophilusinfluenzae，Hi）曾被稱為“流感桿菌”，雖與流感病毒無直接關(guān)聯(lián)，卻因常繼發(fā)于流感后而得名。近年來，隨著Hib（b型流感嗜血桿菌）疫苗在兒童中的普及，兒童重癥感染已顯著減少，但成人感染病例卻呈上升趨勢——這與老齡化社會、慢性病患者增多、免疫抑制人群擴(kuò)大密切相關(guān)。成人Hi感染多發(fā)生于有基礎(chǔ)疾病的人群，如慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、糖尿病、惡性腫瘤或長期使用激素/免疫抑制劑者。其臨床表現(xiàn)多樣，可引起肺炎、支氣管炎、中耳炎、腦膜炎，甚至膿毒癥，其中呼吸道感染占比超70%。對于我們護(hù)理人員而言，精準(zhǔn)識別這類感染、制定個性化護(hù)理方案，是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。前言今天，我將以2023年10月我科收治的一例成人Hi肺炎患者為切入點(diǎn)，結(jié)合生化指標(biāo)、護(hù)理評估與干預(yù)過程，與大家分享這類病例的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。希望通過真實(shí)案例的拆解，幫助各位更直觀地理解成人Hi感染的特點(diǎn)及護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹2023年10月12日，58歲的張師傅被家人攙扶著走進(jìn)病房。他眉頭緊蹙，每說兩句話就要劇烈咳嗽，痰液呈黃色黏稠狀。家屬告訴我：“他有老慢支10年了，最近降溫后咳嗽加重，發(fā)燒3天，最高39.2℃，吃了退燒藥也不退，昨天開始喘氣費(fèi)勁，連夜從社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)過來了?！比朐簳r基線資料一般情況：男性，58歲，身高172cm，體重65kg，BMI21.9（偏瘦），吸煙史30年（20支/日），未戒煙。主訴：咳嗽、咳痰加重伴發(fā)熱3天，氣促1天。現(xiàn)病史：患者10年前確診COPD（GOLDII級），平時規(guī)律吸入布地奈德福莫特羅，偶有咳嗽、白痰，活動后氣促（爬2層樓需休息）。3天前受涼后咳嗽加劇，咳黃膿痰（每日約50ml），發(fā)熱（Tmax39.2℃），伴畏寒、乏力；1天前出現(xiàn)靜息狀態(tài)下氣促，夜間不能平臥。既往史：高血壓5年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130/80mmHg）；否認(rèn)糖尿病、結(jié)核病史；無手術(shù)及輸血史。輔助檢查（入院24小時內(nèi)）1血常規(guī)：WBC14.2×10?/L（↑，正常4-10），中性粒細(xì)胞百分比89%（↑，正常40-75），淋巴細(xì)胞百分比8%（↓）；2炎癥指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白（CRP）128mg/L（↑，正常<10），降鈣素原（PCT）0.8ng/ml（↑，正常<0.5）；3生化：白蛋白32g/L（↓，正常35-50），血鉀3.3mmol/L（↓，正常3.5-5.5）；4動脈血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.45，PaO?58mmHg（↓，正常80-100），PaCO?42mmHg（正常35-45），提示Ⅰ型呼吸衰竭；5痰培養(yǎng)+藥敏：48小時后回報流感嗜血桿菌（非b型，NTHi）陽性，對氨芐西林耐藥（MIC>8μg/ml），對頭孢呋辛、左氧氟沙星敏感；輔助檢查（入院24小時內(nèi)）胸部CT：右肺下葉見斑片狀高密度影，邊界模糊，內(nèi)可見支氣管充氣征，余肺野透亮度增高（符合COPD改變）。治療經(jīng)過入院后予一級護(hù)理，持續(xù)低流量吸氧（2L/min），經(jīng)驗(yàn)性抗感染（頭孢呋辛1.5gq8h靜滴），輔以氨溴索化痰、多索茶堿平喘，同時糾正低鉀（氯化鉀緩釋片1gtid）、營養(yǎng)支持（復(fù)方氨基酸靜滴）。3天后體溫降至正常（36.8℃），咳嗽減輕（黃痰轉(zhuǎn)白，每日約20ml），氣促緩解（可平臥）；5天后復(fù)查CRP25mg/L，PCT0.2ng/ml；10天后胸部CT示炎癥病灶吸收，好轉(zhuǎn)出院。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對張師傅這樣的患者，我們的護(hù)理評估必須“多維度、動態(tài)化”。從入院那一刻起，我便開始系統(tǒng)收集信息——不僅關(guān)注生理指標(biāo)，更要了解他的心理狀態(tài)、生活習(xí)慣及家庭支持，因?yàn)檫@些都是影響康復(fù)的關(guān)鍵因素。健康史評估通過與患者及家屬溝通，我們梳理出以下關(guān)鍵點(diǎn)：基礎(chǔ)疾?。篊OPD病史10年（氣道防御功能下降，易繼發(fā)感染）；長期吸煙（進(jìn)一步損傷氣道黏膜）；誘因：近期受涼（天氣轉(zhuǎn)冷，呼吸道黏膜屏障功能減弱）；未規(guī)范佩戴口罩（就診前曾去菜市場，可能接觸病原體）；用藥依從性：平時能規(guī)律吸入平喘藥，但近1個月因“藥費(fèi)貴”自行減量（布地奈德福莫特羅由每日2次減為1次），這可能是本次感染加重的潛在因素。身體狀況評估（入院時）全身狀態(tài)：精神萎靡，皮膚彈性差（提示脫水），口唇輕度發(fā)紺；自述“胸口像壓了塊石頭，吃飯沒胃口”；03活動耐力：不能獨(dú)立完成床旁如廁（需家屬攙扶，途中需停下喘氣）。04生命體征：T38.9℃，P110次/分（↑），R26次/分（↑），BP145/85mmHg（↑，與感染應(yīng)激有關(guān)）；01呼吸系統(tǒng)：呼吸淺快，輔助呼吸肌參與（見鎖骨上窩、肋間隙凹陷）；雙肺可聞及散在濕啰音（右肺下葉為主）及呼氣相哮鳴音；02心理社會評估張師傅是家里的“頂梁柱”（兒子剛工作，妻子打零工），入院后反復(fù)說：“我這病得花多少錢？別拖累孩子。”焦慮評分（GAD-7）達(dá)12分（中度焦慮）。家屬雖盡力配合，但對COPD急性加重與流感嗜血桿菌感染的關(guān)系缺乏認(rèn)知，護(hù)理配合度有待提高。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于上述評估，我們按照NANDA-I（北美護(hù)理診斷協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)，梳理出5項主要護(hù)理診斷，優(yōu)先級如下：02依據(jù)：PaO?58mmHg（Ⅰ型呼衰），氣促（R26次/分），口唇發(fā)紺。1.氣體交換受損與肺部炎癥導(dǎo)致肺泡-毛細(xì)血管膜通透性增加、通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)（首要問題）03依據(jù)：咳黃色黏稠痰（每日50ml），聽診雙肺濕啰音，患者主訴“痰堵在喉嚨里，咳不出來”。2.清理呼吸道無效與痰液黏稠、咳嗽無力、氣道高反應(yīng)性有關(guān)體溫過高與流感嗜血桿菌感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)1依據(jù)：T38.9℃，WBC及CRP升高。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容24.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與感染消耗增加、食欲減退、低白蛋白血癥有關(guān)依據(jù)：白蛋白32g/L，BMI21.9（偏瘦），自述“沒胃口，吃不下飯”。焦慮與疾病急性加重、經(jīng)濟(jì)壓力、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：GAD-7評分12分，反復(fù)詢問治療費(fèi)用及住院時間。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的制定需“可衡量、可實(shí)現(xiàn)”，措施則要緊扣診斷，體現(xiàn)個性化。我們?yōu)閺垘煾抵贫艘韵路桨福耗繕?biāo)1：48小時內(nèi)改善氣體交換，PaO?≥60mmHg，氣促緩解（R≤20次/分）措施：氧療管理：持續(xù)低流量吸氧（2L/min），密切觀察氧飽和度（維持SpO?92%-95%）；每2小時檢查鼻導(dǎo)管是否通暢，指導(dǎo)患者用鼻吸氣、口呼氣（減少氣道阻力）。體位干預(yù)：取半坐臥位（床頭抬高30-45），利用重力作用減少回心血量，減輕肺淤血；夜間睡眠時加用軟枕墊于背部，避免平臥位加重呼吸困難。護(hù)理目標(biāo)與措施呼吸訓(xùn)練：待體溫下降后（入院第2天），指導(dǎo)腹式呼吸（一手放腹部，吸氣時腹部隆起，呼氣時收縮，頻率8-10次/分，每次10分鐘，每日3次），增強(qiáng)膈肌收縮力。目標(biāo)2：3天內(nèi)痰液變稀薄，能有效咳出，雙肺濕啰音減少措施：霧化吸入：予生理鹽水2ml+布地奈德1mg+特布他林5mg霧化（每日3次），用藥前拍背5分鐘（從下往上、由外向內(nèi)），促進(jìn)痰液松動；霧化后指導(dǎo)深咳嗽（先深吸氣2次，第3次吸氣后屏氣3秒，用力咳出）。水化稀釋：鼓勵每日飲水1500-2000ml（心腎功能正常情況下），靜脈補(bǔ)液時優(yōu)先選擇生理鹽水（避免葡萄糖加重痰液黏稠）；監(jiān)測尿量（保持≥1500ml/日）。護(hù)理目標(biāo)與措施藥物輔助：遵醫(yī)囑予氨溴索30mgtid靜推（促進(jìn)黏液分泌細(xì)胞分泌漿液，稀釋痰液），觀察用藥后30分鐘痰液性狀變化（記錄痰量、顏色、黏稠度）。目標(biāo)3：24小時內(nèi)體溫降至38℃以下，48小時內(nèi)恢復(fù)正常（≤37.3℃）措施：物理降溫：體溫38.5℃以下時，予溫水擦?。ㄖ攸c(diǎn)擦拭頸部、腋窩、腹股溝），冰袋置于額頭（包裹毛巾防凍傷）；體溫≥38.5℃時，遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚0.5g口服（避免使用阿司匹林，減少對COPD患者的氣道刺激）。動態(tài)監(jiān)測：每2小時測量體溫并記錄（高熱時），降至正常后每4小時監(jiān)測1次；同時觀察出汗情況（及時更換汗?jié)褚挛铮苊馐軟觯?。護(hù)理目標(biāo)與措施病因控制：確?？股匕磿r輸注（頭孢呋辛q8h，即8:00、16:00、24:00），觀察用藥后反應(yīng)（如皮疹、惡心等過敏或胃腸道反應(yīng)）。目標(biāo)4：住院期間白蛋白升至35g/L以上，體重穩(wěn)定（±0.5kg）措施：飲食指導(dǎo)：與營養(yǎng)科協(xié)作制定高蛋白飲食（每日蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg，即78-97.5g），如雞蛋2個（約12g）、牛奶250ml（約7.5g）、瘦肉100g（約20g）、豆腐150g（約15g），搭配新鮮蔬菜（補(bǔ)充維生素促進(jìn)吸收）；避免產(chǎn)氣食物（如豆類、碳酸飲料），減少腹脹對呼吸的影響。靜脈補(bǔ)充：每日輸注復(fù)方氨基酸250ml（含18種氨基酸），監(jiān)測電解質(zhì)（尤其是血鉀，入院時3.3mmol/L，予氯化鉀緩釋片1gtid，3天后復(fù)查4.1mmol/L）。護(hù)理目標(biāo)與措施食欲調(diào)節(jié)：鼓勵少量多餐（每日5-6餐），餐前用淡鹽水漱口（減輕口腔異味）；必要時予甲地孕酮160mgqd口服（改善食欲，需監(jiān)測血糖）。目標(biāo)5：3天內(nèi)焦慮評分降至7分以下（輕度焦慮），能配合治療措施：認(rèn)知干預(yù)：用通俗語言解釋病情（“您的咳嗽發(fā)燒是因?yàn)榉尾坑屑?xì)菌感染，用抗生素后會慢慢控制”），展示既往類似患者的康復(fù)案例（如“上個月有位和您情況差不多的大叔，10天就出院了”）；經(jīng)濟(jì)支持：聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助申請慢性病補(bǔ)助（張師傅有COPD，符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)保特殊病種政策），減輕費(fèi)用顧慮；情感支持：每天至少15分鐘與患者聊天（如“您兒子昨天送的蘋果挺甜的，他挺孝順的”），鼓勵家屬多陪伴（妻子白天陪床，兒子下班后帶飯），讓患者感受到家庭支持。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理成人Hi感染若控制不佳，易并發(fā)膿毒癥、肺炎旁胸腔積液（PPE），甚至腦膜炎（雖少見，但免疫力低下者需警惕）。在張師傅的護(hù)理中，我們重點(diǎn)關(guān)注以下并發(fā)癥：膿毒癥觀察要點(diǎn)：每4小時監(jiān)測生命體征（尤其是血壓、心率），若出現(xiàn)收縮壓<90mmHg、心率>120次/分、乳酸>2mmol/L（入院時乳酸1.8mmol/L，正常），或意識改變（如嗜睡、煩躁），需立即報告醫(yī)生。護(hù)理措施：建立兩條靜脈通路（一條用于抗生素，一條用于補(bǔ)液/血管活性藥物）；快速補(bǔ)液（初始30ml/kg，張師傅65kg需1950ml），監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）（維持8-12cmH?O）；記錄每小時尿量（目標(biāo)≥0.5ml/kg/h，即32.5ml/h）。肺炎旁胸腔積液觀察要點(diǎn)：若患者出現(xiàn)胸痛加?。ㄉ詈粑鼤r明顯）、患側(cè)呼吸音減弱，或復(fù)查胸部CT提示胸腔積液（入院時CT未見），需警惕。護(hù)理措施：協(xié)助醫(yī)生行胸腔穿刺（超聲定位后），留取胸水送檢（常規(guī)、生化、培養(yǎng)）；穿刺后觀察有無氣胸（突發(fā)胸痛、呼吸困難加重），監(jiān)測SpO?變化。3.腦膜炎（罕見，但需警惕）觀察要點(diǎn)：若患者出現(xiàn)頭痛（持續(xù)性、劇烈）、頸項強(qiáng)直、畏光，或嬰幼兒前囟隆起（成人少見），需立即完善腰椎穿刺。護(hù)理措施：保持環(huán)境安靜（減少聲光刺激），抬高床頭15-30（降低顱內(nèi)壓）；遵醫(yī)囑予甘露醇125mlq8h靜滴（快速輸注，30分鐘內(nèi)完成）。07健康教育健康教育出院前1天，我拿著自制的“COPD患者健康手冊”來到張師傅床旁。他笑著說：“小王護(hù)士，我都記了兩頁筆記了，回家一定照做?！苯】到逃琛皞€體化、可操作”，我們針對張師傅的情況重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了以下內(nèi)容：疾病知識“您這次感染的是流感嗜血桿菌，它喜歡在免疫力低、氣道不好的人身上‘扎根’。COPD患者氣道里本來就有細(xì)菌定植，受涼、感冒會讓它們‘活躍’起來，所以預(yù)防感染特別重要?！庇盟幹笇?dǎo)抗感染藥物：出院帶藥頭孢呋辛酯0.25gbid（共7天），需按時服用，不可自行停藥（“即使不發(fā)燒了，也要吃完，否則細(xì)菌可能‘卷土重來’”）；基礎(chǔ)用藥：布地奈德福莫特羅恢復(fù)每日2次吸入（“之前減量是不對的，這個藥能幫您控制氣道炎癥，減少急性發(fā)作”），用藥后漱口（防止口腔真菌感染）；急救用藥：備沙丁胺醇?xì)忪F劑（“如果突然喘氣特別費(fèi)勁，噴2下，5分鐘沒緩解就打120”）。生活方式戒煙：“您抽了30年煙，現(xiàn)在是時候戒了。我們有戒煙門診，可以開尼古丁貼片幫您?！保◤垘煾迭c(diǎn)頭：“這次真戒，不為別的，就為能多抱孫子?！保?；環(huán)境管理：家里裝空氣凈化器（避免粉塵、冷空氣刺激），冬季出門戴厚口罩（棉質(zhì)或海綿材質(zhì)，過濾效果好）；運(yùn)動鍛煉：病情穩(wěn)定后開始“縮唇呼吸+慢走”（每天2次，每次10分鐘，逐漸增加至30分鐘），以不喘為度。復(fù)診指導(dǎo)“出院后2周復(fù)查胸部CT（看炎癥吸收情況），1個月查肺功能（評估COPD控制水平）。如果出現(xiàn)發(fā)燒、黃痰增多、氣促加重，馬上來醫(yī)院！”08總結(jié)總結(jié)回顧張師傅的治療護(hù)理過程，我最深的體會是：成人流感嗜血桿菌感染從“識別”到“干預(yù)”，每一步都需要醫(yī)護(hù)的“精準(zhǔn)協(xié)作”。對于護(hù)理人員而言，我們不僅是執(zhí)行者，更是觀察者、教育者——通過細(xì)致的評估發(fā)現(xiàn)潛在問題（如張師傅的用藥減量），通過個性化措施解決核心矛盾（如