醫(yī)學(xué)肺炎合并深靜脈血栓防控案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言在呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科工作的第十年，我愈發(fā)深刻地體會(huì)到：臨床護(hù)理從不是孤立的技術(shù)操作，而是對(duì)“人”整體狀態(tài)的動(dòng)態(tài)關(guān)注。肺炎作為呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)病，看似聚焦于肺部感染的控制，但若僅盯著“肺炎”二字，往往會(huì)忽略患者因炎癥反應(yīng)、臥床制動(dòng)、脫水等因素帶來(lái)的深靜脈血栓（DVT）高風(fēng)險(xiǎn)。記得去年冬天，科里收了一位72歲的肺炎患者，入院時(shí)家屬只念叨“老人咳嗽發(fā)燒”，卻在住院第5天出現(xiàn)左下肢腫脹——那是我第一次如此直觀地感受到：肺炎與DVT的防控，就像硬幣的兩面，缺了任何一面，都可能讓治療前功盡棄。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外指南均強(qiáng)調(diào)：肺炎患者（尤其是老年、合并基礎(chǔ)病、臥床超過(guò)3天者）屬于DVT中高風(fēng)險(xiǎn)人群，其DVT發(fā)生率可達(dá)10%-30%，而肺栓塞（PE）作為DVT最嚴(yán)重的并發(fā)癥，致死率高達(dá)30%。這組數(shù)據(jù)背后，是無(wú)數(shù)個(gè)家庭的牽掛與醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任。今天，我將以2023年經(jīng)治的一例“肺炎合并DVT”患者為例，從臨床實(shí)際出發(fā)，梳理護(hù)理全流程，希望能為同行提供可參考的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹2023年3月15日，72歲的張大爺由女兒攙扶著走進(jìn)病房。主訴“咳嗽、咳痰伴發(fā)熱5天，加重1天”。家屬說(shuō)，老人有20年慢性阻塞性肺疾?。–OPD）史，平時(shí)能自理，最近因受涼出現(xiàn)黃膿痰，體溫最高38.9℃，在家口服“頭孢”效果不好，昨夜出現(xiàn)氣促，這才緊急送醫(yī)。入院時(shí)查體：T38.5℃，P108次/分，R24次/分，BP135/80mmHg，SpO?90%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）；神志清，精神弱，雙肺可聞及散在濕啰音，左肺底明顯；雙下肢無(wú)水腫，皮膚溫度對(duì)稱，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞14.2×10?/L，中性粒細(xì)胞89%；C反應(yīng)蛋白128mg/L；D-二聚體0.8μg/mL（正常＜0.5）；動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.42，PaO?68mmHg，PaCO?45mmHg；胸部CT提示左肺下葉大片滲出影，符合肺炎表現(xiàn)；下肢靜脈超聲未見(jiàn)血栓（入院當(dāng)日）。010302病例介紹診斷：1.社區(qū)獲得性肺炎（重癥？需動(dòng)態(tài)評(píng)估）；2.COPD急性加重期；3.DVT高風(fēng)險(xiǎn)（Caprini評(píng)分：年齡＞70歲+1分，COPD+1分，臥床＞3天+3分，總分5分，中高危）。入院后予頭孢哌酮舒巴坦抗感染、氨溴索祛痰、低流量吸氧，同時(shí)根據(jù)Caprini評(píng)分啟動(dòng)DVT預(yù)防措施。但住院第4天晨間護(hù)理時(shí)，張大爺主訴“左小腿發(fā)沉、有點(diǎn)疼”，我立即觸診發(fā)現(xiàn)左小腿皮膚溫度較右側(cè)高，左膝下10cm腿圍較入院時(shí)增加3cm（入院時(shí)雙側(cè)均為32cm，當(dāng)日左側(cè)35cm），急查下肢靜脈超聲提示左腘靜脈不完全性血栓形成——至此，肺炎合并DVT診斷明確，治療方案調(diào)整為低分子肝素抗凝，同時(shí)加強(qiáng)呼吸支持與血栓監(jiān)測(cè)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張大爺?shù)牟∏樽兓?，我們團(tuán)隊(duì)立即啟動(dòng)系統(tǒng)評(píng)估，涵蓋“呼吸-循環(huán)-血栓-心理”四大維度，為后續(xù)護(hù)理決策提供依據(jù)。呼吸系統(tǒng)評(píng)估重點(diǎn)關(guān)注通氣與氧合狀態(tài)：①癥狀：咳嗽頻率（每小時(shí)約8次）、痰液性狀（黃膿痰，量約20ml/日）、氣促程度（平地行走50米即需休息）；②體征：呼吸頻率24次/分，輔助呼吸肌參與（可見(jiàn)鎖骨上窩凹陷），雙肺濕啰音未減少；③客觀指標(biāo)：SpO?在吸氧2L/min時(shí)波動(dòng)于88%-92%，PaO?65mmHg（較入院時(shí)下降），提示氣體交換功能仍未改善。循環(huán)與血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估除了監(jiān)測(cè)生命體征，更聚焦DVT相關(guān)指標(biāo)：①下肢情況：左小腿腫脹（腿圍35cm）、皮膚微紅（皮溫34.8℃，右側(cè)33.2℃）、Homan征（+）（被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)時(shí)左小腿疼痛）；②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：D-二聚體升至1.9μg/mL（提示血栓活動(dòng)）；③Caprini評(píng)分更新：新增“DVT病史”+2分，總分7分，屬高危?；A(chǔ)狀態(tài)與并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)張大爺有長(zhǎng)期COPD史，存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)（BMI19.5kg/m2）、活動(dòng)耐力下降（MRC呼吸困難量表3級(jí)：平地行走需停步喘氣）；同時(shí)，高齡（72歲）、抗凝治療（低分子肝素）增加了出血風(fēng)險(xiǎn)（需關(guān)注牙齦、皮膚、大小便是否有出血傾向）。心理與社會(huì)支持入院初期，張大爺因“病情反復(fù)”出現(xiàn)焦慮，曾說(shuō)“這病怎么越治越重？”；女兒是主要照護(hù)者，對(duì)DVT知識(shí)一無(wú)所知，反復(fù)詢問(wèn)“血栓會(huì)不會(huì)要命？”“能不能按摩腿？”，顯示出強(qiáng)烈的信息需求。評(píng)估小結(jié)：患者當(dāng)前核心問(wèn)題為“肺炎未控制導(dǎo)致缺氧及活動(dòng)受限，疊加DVT形成，需同時(shí)加強(qiáng)呼吸支持、血栓防控及心理干預(yù)”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1基于評(píng)估結(jié)果，我們提煉出以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷，優(yōu)先級(jí)按“威脅生命-影響康復(fù)-心理需求”排序：氣體交換受損：與肺部感染導(dǎo)致肺泡-毛細(xì)血管膜損傷有關(guān)（依據(jù)：PaO?65mmHg，SpO?＜90%）。有深靜脈血栓進(jìn)展的危險(xiǎn)：與臥床、血液高凝狀態(tài)、血管內(nèi)皮損傷有關(guān)（依據(jù)：左腘靜脈血栓，D-二聚體持續(xù)升高）。清理呼吸道無(wú)效：與痰液黏稠、咳嗽無(wú)力有關(guān)（依據(jù)：黃膿痰不易咳出，肺部濕啰音持續(xù)存在）。急性疼痛（左小腿）：與血栓導(dǎo)致靜脈回流障礙有關(guān)（依據(jù)：患者主訴“小腿脹痛”，Homan征陽(yáng)性）。護(hù)理診斷焦慮：與病情反復(fù)、缺乏DVT相關(guān)知識(shí)有關(guān)（依據(jù)：患者情緒低落，家屬頻繁詢問(wèn)風(fēng)險(xiǎn)）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了“短期（3天內(nèi)）-中期（1周內(nèi)）-長(zhǎng)期（出院前）”分層目標(biāo)，并采取“呼吸-血栓-癥狀-心理”多維度干預(yù)。（一）氣體交換受損——目標(biāo)：3天內(nèi)SpO?穩(wěn)定在92%以上，PaO?＞70mmHg措施：精準(zhǔn)氧療：根據(jù)血?dú)庹{(diào)整吸氧方式，從鼻導(dǎo)管2L/min改為文丘里面罩（FiO?35%），維持SpO?92%-95%（避免高濃度吸氧抑制COPD患者呼吸驅(qū)動(dòng)）。體位管理：采取半坐臥位（抬高床頭30-45），每日2次胸部物理治療（叩擊背部從下至上、由外向內(nèi)，每次10分鐘），促進(jìn)肺擴(kuò)張。病情監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)監(jiān)測(cè)SpO?、呼吸頻率，每日復(fù)查血?dú)夥治?，?dòng)態(tài)調(diào)整氧療方案。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）有深靜脈血栓進(jìn)展的危險(xiǎn)——目標(biāo)：1周內(nèi)D-二聚體下降，下肢腫脹減輕2cm以上措施：機(jī)械預(yù)防：左下肢穿戴醫(yī)用彈力襪（壓力分級(jí)20-30mmHg），每日使用間歇充氣加壓裝置（IPC）3次，每次30分鐘（避開(kāi)血栓部位）；右下肢因無(wú)血栓，鼓勵(lì)主動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)（每小時(shí)10次，每次背屈、跖屈各保持5秒）。藥物預(yù)防：嚴(yán)格遵醫(yī)囑皮下注射低分子肝素（4000IUq12h），注射部位選擇臍周（避開(kāi)臍周2cm），左右交替，注射后按壓5分鐘（避免皮下淤血）；監(jiān)測(cè)血小板（預(yù)防肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥）、大便潛血（警惕消化道出血）。護(hù)理目標(biāo)與措施活動(dòng)干預(yù)：在呼吸功能允許的情況下，逐步增加活動(dòng)：第1日床上被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（家屬協(xié)助）；第2日搖高床頭30坐起10分鐘/次，每日3次；第3日床邊靜坐5分鐘/次，每日2次（避免久站或下垂下肢）。（三）清理呼吸道無(wú)效——目標(biāo)：5天內(nèi)痰液變稀，每日痰量＜10ml，肺部濕啰音減少措施：霧化吸入：予生理鹽水2ml+乙酰半胱氨酸300mg霧化，每日3次（稀釋痰液）；霧化后30分鐘內(nèi)協(xié)助拍背排痰?？人杂?xùn)練：指導(dǎo)“哈氣咳嗽法”——深吸氣后屏氣2秒，再短促有力咳嗽2-3聲（避免無(wú)效咳嗽消耗體力）；對(duì)無(wú)力咳嗽者，必要時(shí)經(jīng)鼻吸痰（嚴(yán)格無(wú)菌操作，每次吸痰＜15秒）。護(hù)理目標(biāo)與措施補(bǔ)液支持：在心功能允許范圍內(nèi)（患者無(wú)心衰），每日補(bǔ)液1500-2000ml（口服+靜脈），維持痰液稀釋。（四）急性疼痛——目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分（NRS）從4分降至2分以下措施：物理緩解：左下肢抬高20-30（高于心臟水平），促進(jìn)靜脈回流；避免按摩或熱敷（防止血栓脫落），可予冰袋間歇冷敷（每次10分鐘，間隔30分鐘）減輕腫脹引起的脹痛。藥物輔助：評(píng)估疼痛性質(zhì)（排除缺血性疼痛）后，遵醫(yī)囑口服對(duì)乙酰氨基酚0.5g（避免使用非甾體類抗炎藥增加出血風(fēng)險(xiǎn)），用藥30分鐘后評(píng)估效果。護(hù)理目標(biāo)與措施（五）焦慮——目標(biāo)：3天內(nèi)患者及家屬能復(fù)述DVT防控要點(diǎn)，情緒穩(wěn)定措施：個(gè)性化宣教：用圖文手冊(cè)向張大爺和女兒解釋“肺炎為何會(huì)引發(fā)血栓”（炎癥因子導(dǎo)致血液高凝、臥床減少血流）、“抗凝治療的必要性”（防止血栓增大）；重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“不按摩腿”“不突然用力”等關(guān)鍵行為。情感支持：每日晨間護(hù)理時(shí)主動(dòng)詢問(wèn)“昨晚睡得怎么樣？”“今天腿脹有沒(méi)有輕一點(diǎn)？”，用共情語(yǔ)言回應(yīng)焦慮（如“您擔(dān)心的心情我完全理解，我們每天都會(huì)監(jiān)測(cè)血栓變化，有情況馬上處理”）；鼓勵(lì)女兒參與護(hù)理（如協(xié)助踝泵運(yùn)動(dòng)），增強(qiáng)照護(hù)信心。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理肺炎與DVT如同“雙刃劍”，兩者的并發(fā)癥（如呼吸衰竭、肺栓塞）均可危及生命，需24小時(shí)警惕。肺炎相關(guān)并發(fā)癥觀察要點(diǎn)：①意識(shí)狀態(tài)（嗜睡、煩躁可能提示CO?潴留）；②呼吸頻率＞30次/分或＜8次/分、節(jié)律異常（如潮式呼吸）；③SpO?持續(xù)＜90%（經(jīng)氧療無(wú)改善）；④血壓下降（＜90/60mmHg）、尿量減少（＜0.5ml/kg/h）——警惕膿毒癥休克。護(hù)理措施：一旦出現(xiàn)上述表現(xiàn)，立即通知醫(yī)生，配合氣管插管或無(wú)創(chuàng)通氣（如患者意識(shí)清、配合），快速補(bǔ)液（遵醫(yī)囑使用血管活性藥物），同時(shí)留取血培養(yǎng)指導(dǎo)抗感染治療。DVT相關(guān)并發(fā)癥——肺栓塞（PE）觀察要點(diǎn)：PE的“三聯(lián)征”（胸痛、咯血、呼吸困難）僅見(jiàn)于約20%患者，更需關(guān)注“隱匿信號(hào)”：①突發(fā)呼吸頻率增快（＞24次/分）、SpO?驟降（較基礎(chǔ)值下降＞5%）；②不明原因心率增快（＞120次/分）、血壓下降；③患者主訴“胸口發(fā)緊”“像壓了塊石頭”；④單側(cè)下肢腫脹突然加重（血栓脫落可能）。護(hù)理措施：懷疑PE時(shí)，立即讓患者絕對(duì)臥床（避免活動(dòng)加重血栓脫落），高流量吸氧（10L/min，面罩），建立靜脈通路，準(zhǔn)備除顫儀；同時(shí)安撫患者“不要緊張，我們馬上處理”，并快速完成床旁心電圖（觀察SⅠQⅢTⅢ征）、血?dú)夥治觯≒aO?下降，PaCO?降低），配合醫(yī)生進(jìn)行溶栓或抗凝調(diào)整。DVT相關(guān)并發(fā)癥——肺栓塞（PE）在張大爺?shù)淖o(hù)理中，我們?cè)诳鼓?天發(fā)現(xiàn)其SpO?從93%降至88%（吸氧濃度未變），立即聽(tīng)診雙肺未聞及新增啰音，但心率從98次/分升至112次/分，急查D-二聚體升至2.1μg/mL（較前升高）——雖未確診PE，但高度警惕，加強(qiáng)了下肢制動(dòng)與監(jiān)測(cè)，3小時(shí)后SpO?回升至92%，虛驚一場(chǎng)卻讓我們更深刻體會(huì)到“細(xì)節(jié)決定生死”。07健康教育健康教育健康教育需貫穿住院全程，且需根據(jù)患者認(rèn)知水平調(diào)整方式（張大爺文化程度不高，更依賴“口頭+示范”）。住院期間：強(qiáng)化“防控要點(diǎn)”No.3用藥指導(dǎo)：重點(diǎn)講解低分子肝素的注射時(shí)間（早晚各1次）、注射部位（臍周），強(qiáng)調(diào)“即使腿不腫了也不能自行停藥”；告知“出現(xiàn)牙齦出血、黑便要馬上說(shuō)”（出血預(yù)警）。活動(dòng)指導(dǎo)：示范踝泵運(yùn)動(dòng)（“勾腳-踩腳”），要求家屬每日監(jiān)督完成3組（每組20次）；強(qiáng)調(diào)“起床時(shí)先坐30秒再站”（避免體位性低血壓），“上廁所時(shí)間不超過(guò)5分鐘”（避免久蹲增加腹壓）。癥狀監(jiān)測(cè)：教會(huì)張大爺和女兒“三看”：看腿（雙側(cè)是否一樣粗）、看色（皮膚是否發(fā)紅或發(fā)白）、看感（是否有新發(fā)疼痛或麻木），發(fā)現(xiàn)異常立即呼叫護(hù)士。No.2No.1出院前：聚焦“延續(xù)性護(hù)理”飲食指導(dǎo)：鼓勵(lì)高蛋白（魚(yú)、蛋、奶）、高纖維（蔬菜、燕麥）飲食，避免高脂（減少血液黏稠度）、高鹽（加重COPD）；提醒“多喝水”（每日1500ml，心腎功能正常者），尤其晨起、睡前各飲一杯溫水。01康復(fù)計(jì)劃：與康復(fù)治療師協(xié)作制定運(yùn)動(dòng)處方：出院1-2周以室內(nèi)慢走為主（每次10分鐘，每日2次），2周后逐步增加至30分鐘/次；避免長(zhǎng)時(shí)間久坐（每1小時(shí)起身活動(dòng)5分鐘）。02隨訪安排：告知需定期復(fù)查下肢靜脈超聲（出院后1周、1個(gè)月）、D-二聚體（每月1次），抗凝治療需持續(xù)3個(gè)月（具體遵醫(yī)生調(diào)整），強(qiáng)調(diào)“漏打一針也要回醫(yī)院補(bǔ)，不能自己加量”。03出院前：聚焦“延續(xù)性護(hù)理”出院當(dāng)天，張大爺拉著我的手說(shuō)：“閨女，我現(xiàn)在知道了，這肺炎不是光止咳就行，腿的事兒更得小心?！笨粗笮⊥韧葒謴?fù)至33cm（較峰值減少2cm），SpO?穩(wěn)定在94%（家庭氧療1L/min），我知道，健康教育真正“入腦入心”了。08總結(jié)總結(jié)回顧張大爺?shù)淖o(hù)理全程，從“肺炎”到“合并DVT”，從“被動(dòng)治療”到“主動(dòng)防控”，我們深刻體會(huì)到：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是關(guān)鍵：肺炎患者的護(hù)理不能局限于肺部，需早期進(jìn)行DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（如Caprini），做到“