醫(yī)學(xué)婦科婦科急重癥液體復(fù)蘇案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為從業(yè)12年的婦科重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士，我見(jiàn)過(guò)太多因出血性休克被推進(jìn)搶救室的患者——她們可能是23歲初孕的異位妊娠破裂女孩，可能是38歲二胎產(chǎn)后大出血的母親，也可能是45歲因子宮肌瘤紅色變性合并凝血功能障礙的大姐。每一次搶救，“液體復(fù)蘇”都是貫穿始終的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。它不是簡(jiǎn)單的“掛瓶補(bǔ)液”，而是需要精準(zhǔn)評(píng)估出血量、快速判斷休克程度、動(dòng)態(tài)調(diào)整補(bǔ)液策略的系統(tǒng)工程。記得去年冬天那個(gè)凌晨，急救車?guó)Q笛劃破寂靜，推床旁家屬哭著喊“大夫，她流了半盆血”——那是我職業(yè)生涯中印象最深刻的一次液體復(fù)蘇實(shí)戰(zhàn)。今天，我想用這個(gè)真實(shí)案例為引子，和大家一起梳理婦科急重癥液體復(fù)蘇的全流程護(hù)理要點(diǎn)，讓理論扎根臨床，讓經(jīng)驗(yàn)傳遞溫度。02病例介紹病例介紹患者張女士，32歲，G3P1（孕3產(chǎn)1），因“停經(jīng)45天，突發(fā)下腹痛6小時(shí)，加重伴暈厥1次”于2023年11月15日02:15由120送入我院急診科。現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律（30天/5天），末次月經(jīng)10月1日，11月10日自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性。6小時(shí)前無(wú)誘因出現(xiàn)右下腹隱痛，未重視；2小時(shí)前排便后突發(fā)撕裂樣劇痛，伴惡心、肛門墜脹感，1小時(shí)前起床時(shí)突發(fā)暈厥，持續(xù)約30秒，醒后冷汗淋漓，由家屬急送我院。既往史：2018年行“右側(cè)輸卵管通液術(shù)”（因備孕1年未孕），否認(rèn)高血壓、糖尿病史，無(wú)輸血史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。入院時(shí)體格檢查：T36.2℃，P128次/分（細(xì)速），R24次/分（淺促），BP82/50mmHg；神志模糊，面色蒼白如紙，四肢濕冷；腹部膨隆，右下腹壓痛（++）、反跳痛（+），移動(dòng)性濁音（+）；陰道少量暗紅色出血，后穹窿飽滿觸痛。病例介紹輔助檢查：急診血HCG8900IU/L；血常規(guī)：Hb62g/L（正常115-150g/L），RBC2.1×1012/L，PLT156×10?/L；凝血功能：PT14.2秒（正常11-14秒），APTT38秒（正常25-35秒）；腹部超聲：盆腔見(jiàn)10cm×8cm混合回聲包塊，腹腔積液深約6cm（估算出血量約1500ml）。初步診斷：異位妊娠（右側(cè)輸卵管妊娠）破裂、失血性休克（中度）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估接到急診通知時(shí)，我和責(zé)任護(hù)士小王已提前備好搶救車、中心靜脈導(dǎo)管包、加溫輸液裝置?；颊弑煌七M(jìn)搶救室的瞬間，我們的評(píng)估便開(kāi)始了——這是液體復(fù)蘇的“第一步棋”，必須快而準(zhǔn)。病史與出血評(píng)估通過(guò)家屬補(bǔ)充詢問(wèn)：患者近3日無(wú)外傷、無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)，腹痛前無(wú)性生活；末次月經(jīng)后無(wú)明顯早孕反應(yīng)，僅感乳房脹痛。結(jié)合血HCG及超聲結(jié)果，異位妊娠破裂診斷明確。關(guān)鍵是出血量評(píng)估：腹腔積液深度6cm，按公式估算（積液量≈腹腔面積×深度，成年女性腹腔面積約2000cm2），約1200ml；加上陰道出血（衛(wèi)生墊浸透約10ml，患者已換3片），總失血量約1230ml，占血容量（約4000ml）的30%以上，符合中度休克（失血量20%-40%）。身體狀況評(píng)估生命體征：BP82/50mmHg（休克代償期向抑制期過(guò)渡），P128次/分（心肌代償性加速泵血），R24次/分（缺氧刺激呼吸中樞），均提示有效循環(huán)血量嚴(yán)重不足。01意識(shí)狀態(tài)：神志模糊（腦灌注不足），呼之能應(yīng)但回答遲緩，GCS評(píng)分13分（睜眼3分，語(yǔ)言4分，運(yùn)動(dòng)6分）。02外周循環(huán)：四肢濕冷（皮膚血管收縮保心腦），毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＞3秒（正常1-2秒），甲床發(fā)紺（組織缺氧）。03尿量：平車推送時(shí)見(jiàn)紙尿褲濕潤(rùn)，詢問(wèn)家屬“近6小時(shí)尿量多少？”答“可能就排了一次，量不多”——留置尿管后首次尿量?jī)H20ml（提示腎灌注不足）。04實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯ㄈ朐?0分鐘）：pH7.32（代償性酸中毒），BE-5mmol/L（堿剩余負(fù)值增大），乳酸3.8mmol/L（正常＜2mmol/L，提示無(wú)氧代謝）；凝血功能復(fù)查：PT15.1秒，APTT42秒（休克導(dǎo)致凝血因子消耗）。心理社會(huì)評(píng)估患者清醒后緊抓我的手，聲音顫抖：“護(hù)士，我是不是快死了？我孩子才5歲……”家屬（丈夫）在搶救室外來(lái)回踱步，反復(fù)問(wèn)“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大嗎？要花多少錢？”——恐懼、無(wú)助、對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂，是急重癥患者最常見(jiàn)的心理反應(yīng)，這也將影響后續(xù)治療配合度。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了以下5項(xiàng)護(hù)理診斷，其中前3項(xiàng)為首要解決問(wèn)題：體液不足與異位妊娠破裂導(dǎo)致急性失血有關(guān)（依據(jù)：Hb62g/L，BP下降，尿量減少）。組織灌注無(wú)效（腎、腦、外周）與有效循環(huán)血量減少有關(guān)（依據(jù)：尿量＜0.5ml/kg/h，神志模糊，四肢濕冷）。心輸出量減少與低血容量導(dǎo)致心肌前負(fù)荷不足有關(guān)（依據(jù)：心率增快，血壓下降）。焦慮/恐懼與突發(fā)疾病、生命安全受到威脅有關(guān)（依據(jù)：患者及家屬的情緒反應(yīng)）。潛在并發(fā)癥：DIC、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、多器官功能障礙（MODS）與休克時(shí)間延長(zhǎng)、組織缺氧有關(guān)（依據(jù)：乳酸升高，凝血功能異常）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施“黃金1小時(shí)”是休克搶救的關(guān)鍵，我們的目標(biāo)很明確：30分鐘內(nèi)糾正低血容量，1小時(shí)內(nèi)穩(wěn)定生命體征，為手術(shù)爭(zhēng)取時(shí)間。具體措施環(huán)環(huán)相扣：快速建立有效靜脈通路——“生命通道”的保障患者外周靜脈因休克已塌陷，我和小王分工：我負(fù)責(zé)觸診貴要靜脈（肘窩內(nèi)側(cè)），她準(zhǔn)備中心靜脈導(dǎo)管包?！坝沂仲F要靜脈可觸及條索感！”我迅速消毒、穿刺，18G留置針順利置入（外周通路1）；同時(shí)，值班醫(yī)生在右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管（中心通路）——10分鐘內(nèi)建立2條通路（外周+中心），中心靜脈用于快速補(bǔ)液及監(jiān)測(cè)CVP（中心靜脈壓），外周通路用于血管活性藥物（如必要時(shí)）。精準(zhǔn)補(bǔ)液——“量”與“質(zhì)”的平衡根據(jù)《中國(guó)嚴(yán)重創(chuàng)傷出血救治指南》，失血性休克補(bǔ)液遵循“晶膠結(jié)合、先快后慢”原則：第1小時(shí)：先補(bǔ)晶體液（乳酸林格氏液）1000ml（15分鐘內(nèi)快速輸入），同時(shí)輸注膠體液（羥乙基淀粉130/0.4）500ml（30分鐘內(nèi)）。補(bǔ)液時(shí)使用加溫裝置（37℃），避免低體溫加重凝血障礙。評(píng)估反應(yīng)：輸入1500ml后，BP升至92/58mmHg，P112次/分，CVP5cmH?O（正常5-12cmH?O），提示仍需繼續(xù)補(bǔ)液。輸血支持：患者Hb62g/L（＜70g/L需輸血），聯(lián)系血庫(kù)緊急備紅細(xì)胞4U、血漿400ml。輸血前雙人核對(duì)血型、交叉配血結(jié)果，輸注時(shí)先慢后快（前15分鐘20滴/分，無(wú)反應(yīng)后調(diào)至60滴/分）。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)——“以指標(biāo)指導(dǎo)調(diào)整”每15分鐘記錄1次生命體征，每30分鐘復(fù)查血?dú)?、乳酸、血常?guī)：02:30（補(bǔ)液后15分鐘）：BP88/52mmHg，P124次/分（未改善，加快補(bǔ)液速度）。02:45（補(bǔ)液后30分鐘）：BP95/60mmHg，P108次/分，尿量10ml（仍少，提示腎灌注不足，通知醫(yī)生）。03:00（輸血2U后）：BP102/65mmHg，P96次/分，CVP8cmH?O，尿量25ml（達(dá)標(biāo)，調(diào)整補(bǔ)液速度為125ml/h維持）。03:30（手術(shù)前）：Hb85g/L，乳酸2.1mmol/L（接近正常），神志轉(zhuǎn)清，能正確回答姓名、日期。體位與保暖——“細(xì)節(jié)中的生命支持”取休克體位（頭軀干抬高10-20，下肢抬高20-30），既利于呼吸又促進(jìn)靜脈回流?；颊咚闹珴窭洌妹喊ū苊馐褂脽崴?，防止外周血管擴(kuò)張加重休克）；監(jiān)測(cè)體溫35.8℃（低體溫），調(diào)節(jié)搶救室溫度至26℃，輸注液體持續(xù)加溫。心理支持——“讓恐懼有處安放”我握著患者的手說(shuō)：“張姐，我們正在給你補(bǔ)液，血壓已經(jīng)在慢慢回升了，手術(shù)醫(yī)生馬上就到，你只要安心配合，孩子還在家等你呢。”同時(shí)讓家屬簽署手術(shù)同意書(shū)時(shí)，簡(jiǎn)要說(shuō)明：“現(xiàn)在出血控制的關(guān)鍵是盡快手術(shù)，我們已經(jīng)補(bǔ)了2000ml液體，她的情況在好轉(zhuǎn)，你們放心。”這些簡(jiǎn)短的話語(yǔ)，讓患者和家屬?gòu)摹拔粗目只拧敝兄饾u平靜。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理液體復(fù)蘇不是“一補(bǔ)了之”，過(guò)量補(bǔ)液可能導(dǎo)致肺水腫，不足則休克難以糾正。我們重點(diǎn)觀察了以下并發(fā)癥：肺水腫患者補(bǔ)液后呼吸頻率從24次/分升至28次/分，聽(tīng)診雙肺底少許濕啰音——立即減慢補(bǔ)液速度（從250ml/h調(diào)至150ml/h），給予半臥位，持續(xù)低流量吸氧（2L/min），30分鐘后呼吸頻率降至24次/分，濕啰音消失。凝血功能障礙患者術(shù)中出血約800ml（總失血量約2000ml），術(shù)后復(fù)查PLT98×10?/L（下降），PT16.5秒（延長(zhǎng)）——遵醫(yī)囑輸注冷沉淀2U，監(jiān)測(cè)傷口滲血、陰道出血量（每小時(shí)＜50ml為正常），術(shù)后6小時(shí)PLT回升至120×10?/L。急性腎損傷術(shù)后尿量每小時(shí)維持在30-50ml（＞0.5ml/kg/h），復(fù)查血肌酐102μmol/L（正常＜106μmol/L），未達(dá)到腎損傷標(biāo)準(zhǔn)。我們繼續(xù)監(jiān)測(cè)尿量，鼓勵(lì)術(shù)后6小時(shí)飲水（無(wú)禁忌），促進(jìn)代謝。感染患者術(shù)后體溫37.8℃（吸收熱），觀察腹部切口無(wú)紅腫滲液，陰道分泌物無(wú)異味。遵醫(yī)囑使用頭孢呋辛預(yù)防感染，每日2次會(huì)陰擦洗，指導(dǎo)家屬協(xié)助翻身拍背，預(yù)防肺部感染。07健康教育健康教育患者術(shù)后第3天，生命體征平穩(wěn)，Hb92g/L，準(zhǔn)備出院。我們的健康教育分階段進(jìn)行：術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)“張姐，回家后1個(gè)月內(nèi)不能提重物，避免增加腹壓（比如便秘時(shí)不能用力）；陰道可能會(huì)有少量出血，超過(guò)月經(jīng)量或者有大血塊要馬上來(lái)醫(yī)院?！笔痉秱趽Q藥方法（無(wú)菌紗布覆蓋，保持干燥），強(qiáng)調(diào)術(shù)后1周復(fù)查血HCG（需降至正常）、術(shù)后1個(gè)月復(fù)查超聲（看盆腔恢復(fù)情況）。出血識(shí)別教育“下次懷孕前一定要做輸卵管造影，異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)和輸卵管炎癥有關(guān)。如果再次出現(xiàn)停經(jīng)后腹痛、陰道出血，哪怕一點(diǎn)點(diǎn)，也要立刻就醫(yī)?！庇脠D卡演示“正常月經(jīng)量”（每片衛(wèi)生巾浸透約10ml）和“異常出血”（1小時(shí)浸透1片）的區(qū)別。心理支持與家庭照護(hù)丈夫在旁記錄注意事項(xiàng)，我轉(zhuǎn)向他：“她現(xiàn)在身體虛，需要補(bǔ)充蛋白質(zhì)（魚(yú)、蛋、瘦肉）和鐵（豬肝、菠菜），但別大補(bǔ)（比如阿膠、人參），容易活血。情緒上多安慰，她可能會(huì)擔(dān)心以后能不能懷孕，你們可以一起咨詢生殖科醫(yī)生。”08總結(jié)總結(jié)這個(gè)案例像一面鏡子，照見(jiàn)了婦科急重癥液體復(fù)蘇的核心：快速評(píng)估是前提，精準(zhǔn)補(bǔ)液是關(guān)鍵，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)是保障，人文關(guān)懷是溫度。從患者被推進(jìn)搶救室時(shí)的“命懸一線”，到術(shù)后拉著丈夫的手說(shuō)“我沒(méi)事了”，每一個(gè)護(hù)理措施的落實(shí)都在和時(shí)間賽跑。作為婦科護(hù)士，我們不僅