醫(yī)學(xué)婦科宮頸癌放化療案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言我在婦科腫瘤病房工作了十年，見(jiàn)過(guò)太多被宮頸癌陰影籠罩的患者。記得去年春天，門診統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：我國(guó)宮頸癌新發(fā)病例約11萬(wàn)，占全球18%，且年輕化趨勢(shì)明顯（≤35歲患者占比從15%升至24%）。作為婦科三大惡性腫瘤之一，宮頸癌的治療早已從“一刀切”的手術(shù)時(shí)代，進(jìn)入“精準(zhǔn)化、個(gè)體化”的綜合治療階段——其中，放化療聯(lián)合治療（尤其是局部晚期患者）的應(yīng)用率超過(guò)60%，5年生存率較單純手術(shù)提升了15%-20%。但放化療絕非“一治了之”。我曾目睹患者因放射性腸炎疼得蜷成一團(tuán)，因骨髓抑制反復(fù)發(fā)熱卻不敢碰冷水，因皮膚潰爛羞于讓家屬換藥……這些痛苦若得不到專業(yè)護(hù)理，不僅會(huì)降低治療依從性，更可能直接影響療效。因此，“以患者為中心”的全周期護(hù)理，早已成為宮頸癌放化療治療中不可或缺的“隱形支柱”。前言今天，我將以2023年管床的一位典型病例為線索，結(jié)合臨床實(shí)踐，和大家共同梳理宮頸癌放化療患者的護(hù)理要點(diǎn)。希望通過(guò)這個(gè)案例，讓護(hù)理同仁們更直觀地理解：如何從“被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)囑”轉(zhuǎn)向“主動(dòng)預(yù)見(jiàn)需求”，如何用專業(yè)和溫度為患者撐起治療的“安全傘”。02病例介紹病例介紹2023年5月，我接診了42歲的林女士。她是一名小學(xué)教師，性格溫和，卻因“接觸性出血3個(gè)月，加重1周”來(lái)到我們科。門診HPV檢測(cè)提示16型（+），TCT見(jiàn)非典型鱗狀細(xì)胞（ASC-H），陰道鏡活檢病理回報(bào)：宮頸鱗狀細(xì)胞癌（中分化），浸潤(rùn)深度5mm，寬度7mm。盆腔MRI顯示：宮頸占位（3.5cm×3.0cm），累及陰道上1/3，宮旁組織可疑受侵（未達(dá)盆壁），無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。結(jié)合FIGO（2018）分期，診斷為ⅡB期宮頸癌。多學(xué)科會(huì)診（MDT）后，治療方案確定為“同步放化療”：外照射（盆腔適形調(diào)強(qiáng)放療，總劑量50.4Gy/28次）聯(lián)合后裝治療（A點(diǎn)劑量25Gy/5次），同步化療選擇順鉑（40mg/m2，每周1次，共6周期）。病例介紹初次見(jiàn)面時(shí)，林女士攥著病歷的手微微發(fā)抖：“護(hù)士，我是不是活不久了？”她的丈夫站在身后，眼眶發(fā)紅卻強(qiáng)裝鎮(zhèn)定。那一刻，我知道除了治療，更需要幫這對(duì)夫妻“接住”突如其來(lái)的恐懼。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估從林女士入院起，我們啟動(dòng)了“動(dòng)態(tài)評(píng)估-干預(yù)-再評(píng)估”的閉環(huán)模式，涵蓋生理、心理、社會(huì)支持三大維度。生理評(píng)估生命體征：入院時(shí)T36.7℃，P88次/分，R20次/分，BP120/75mmHg，無(wú)發(fā)熱、高血壓等基礎(chǔ)問(wèn)題。局部癥狀：陰道少量血性分泌物（護(hù)墊每日更換2-3次），無(wú)惡臭；婦科檢查示宮頸病灶表面觸血（+），陰道上1/3可見(jiàn)充血。放化療反應(yīng)：第1次化療后第3天出現(xiàn)Ⅰ度惡心（NCI-CTCAE5.0標(biāo)準(zhǔn)），無(wú)嘔吐；第5次外照射后，下腹部皮膚出現(xiàn)Ⅰ度放射性皮炎（紅斑，無(wú)脫屑）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：初始血常規(guī)（WBC6.2×10?/L，Hb125g/L，PLT210×10?/L）、肝腎功能（ALT28U/L，Cr65μmol/L）均正常；第2周期化療后WBC降至3.1×10?/L（Ⅰ度骨髓抑制），第3次后裝治療后出現(xiàn)鏡下血尿（尿RBC15-20/HP）。心理評(píng)估采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）評(píng)估，林女士得分：焦慮12分（輕度），抑郁10分（輕度）。她坦言：“晚上總做噩夢(mèng)，夢(mèng)見(jiàn)學(xué)生們問(wèn)我‘老師怎么沒(méi)來(lái)’，又怕化療掉頭發(fā)被孩子們議論。”丈夫則反復(fù)詢問(wèn)：“費(fèi)用能報(bào)銷多少？萬(wàn)一治不好，孩子怎么辦？”社會(huì)支持林女士家庭關(guān)系和睦，丈夫是公務(wù)員，女兒15歲在讀高中，父母健在但年邁（無(wú)法長(zhǎng)期照顧）。家庭月收入約1.8萬(wàn)元，扣除房貸和女兒教育支出后，結(jié)余約5000元，對(duì)治療費(fèi)用（預(yù)估10萬(wàn)元，醫(yī)保報(bào)銷60%）存在一定壓力。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們梳理出以下核心問(wèn)題：急性疼痛（與腫瘤侵犯周圍組織、放射性炎癥有關(guān)）：患者主訴下腹部墜痛（VAS評(píng)分3分），后裝治療后加重至4分。焦慮（與疾病預(yù)后、治療副作用、家庭經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)）：HADS焦慮評(píng)分12分，表現(xiàn)為睡眠障礙（入睡困難，每日睡眠＜5小時(shí)）、反復(fù)詢問(wèn)治療細(xì)節(jié)。潛在并發(fā)癥：骨髓抑制、放射性直腸炎/膀胱炎、皮膚損傷（與放化療毒性相關(guān)）：已出現(xiàn)Ⅰ度骨髓抑制、鏡下血尿，需警惕進(jìn)展。知識(shí)缺乏（缺乏宮頸癌放化療相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理技能）：患者對(duì)“同步放化療”的協(xié)同作用、放射性皮炎的預(yù)防、骨髓抑制的早期識(shí)別等了解不足。自我形象紊亂（與預(yù)期脫發(fā)、陰道分泌物增多有關(guān)）：患者提及“害怕掉頭發(fā)影響教師形象”，對(duì)陰道排液存在羞恥感。32145605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“短期-中期-長(zhǎng)期”分層目標(biāo)，并通過(guò)多學(xué)科協(xié)作落實(shí)措施。目標(biāo)1：住院期間疼痛VAS評(píng)分≤3分，治療后無(wú)突破性疼痛措施：①疼痛動(dòng)態(tài)評(píng)估（每日8:00、16:00及疼痛發(fā)作時(shí)評(píng)估）；②非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者取側(cè)臥位減輕盆腔壓迫，下腹部溫敷（40℃，每次15分鐘）緩解肌肉緊張；③藥物干預(yù)：后裝治療后若VAS≥4分，予雙氯芬酸鈉栓50mg納肛（必要時(shí)），觀察30分鐘后評(píng)估效果；④聯(lián)合康復(fù)科：指導(dǎo)盆底肌放松訓(xùn)練（每天2次，每次10分鐘）。目標(biāo)2：2周內(nèi)焦慮評(píng)分降至HADS≤8分，睡眠質(zhì)量改善（每日睡眠≥6小時(shí)）護(hù)理目標(biāo)與措施措施：①心理疏導(dǎo)：每日晨間護(hù)理時(shí)預(yù)留10分鐘“傾聽(tīng)時(shí)間”，鼓勵(lì)林女士表達(dá)恐懼（她曾哭著說(shuō)“怕女兒高考受影響”）；②認(rèn)知行為干預(yù)：用圖示講解“ⅡB期宮頸癌同步放化療5年生存率約65%”（數(shù)據(jù)來(lái)自NCCN指南），糾正“癌癥=死亡”的錯(cuò)誤認(rèn)知；③家庭支持：?jiǎn)为?dú)與林女士丈夫溝通，教他“共情話術(shù)”（如“我知道你很害怕，我會(huì)一直陪著你”），并協(xié)調(diào)其單位準(zhǔn)予彈性排班；④環(huán)境調(diào)整：病房布置綠植、播放輕音樂(lè)（患者偏好古箏曲），必要時(shí)予唑吡坦5mg助眠（僅用3晚，睡眠改善后停用）。目標(biāo)3：住院期間不發(fā)生Ⅲ度及以上并發(fā)癥（骨髓抑制WBC≥2.0×10?/L，PLT≥50×10?/L；放射性腸炎無(wú)血便；膀胱炎無(wú)肉眼血尿）護(hù)理目標(biāo)與措施措施：①骨髓抑制預(yù)防：每周查2次血常規(guī)，WBC＜3.0×10?/L時(shí)予重組人粒細(xì)胞刺激因子（G-CSF）150μg皮下注射，指導(dǎo)患者“五不”（不食生冷、不揉鼻子、不挖耳朵、不碰銳器、不去人群密集處）；②放射性直腸炎預(yù)防：飲食調(diào)整為少渣半流食（如蒸蛋、米糊），避免辛辣/粗纖維食物（如芹菜、玉米），觀察大便次數(shù)（每日≤3次）及性狀（無(wú)黏液膿血）；③放射性膀胱炎預(yù)防：指導(dǎo)“定時(shí)飲水-排尿”（每2小時(shí)飲水200ml，每日總量2000-2500ml），監(jiān)測(cè)尿常規(guī)（每周1次），鏡下血尿時(shí)予維生素K110mg靜推；④皮膚護(hù)理：外照射區(qū)域標(biāo)記線用專用筆描記（禁止患者擦拭），清潔時(shí)用溫水輕拍（禁用肥皂/酒精），涂抹比亞芬乳膏（每日2次），避免日曬/摩擦（穿棉質(zhì)寬松衣物）。目標(biāo)4：出院前掌握自我護(hù)理技能（如陰道沖洗、骨髓抑制預(yù)警信號(hào)識(shí)別）護(hù)理目標(biāo)與措施措施：①一對(duì)一示范：用模型演示陰道沖洗（溫度38-40℃，壓力適中，避免沖洗頭過(guò)深），林女士練習(xí)2次后獨(dú)立操作；②制作“預(yù)警信號(hào)卡”：列出“發(fā)熱＞38℃、牙齦出血、黑便、尿痛”等需立即就診的情況，用醒目標(biāo)記標(biāo)注；③發(fā)放《宮頸癌放化療患者手冊(cè)》（含飲食表、用藥時(shí)間表、復(fù)查日歷），重點(diǎn)標(biāo)注“順鉑需水化（化療前后各補(bǔ)液1000ml）”“放療期間需保持膀胱充盈（治療前1小時(shí)飲水500ml）”等細(xì)節(jié)。目標(biāo)5：治療期間維持正向自我認(rèn)知，主動(dòng)參與社交（如與學(xué)生視頻）措施：①形象管理：提前告知“順鉑方案脫發(fā)較輕（約30%患者輕度脫發(fā)）”，推薦戴假發(fā)片（患者選擇了和自己發(fā)色相近的款式）；②鼓勵(lì)社交：聯(lián)系林女士的同事，組織學(xué)生錄制“加油視頻”（畫面里孩子們舉著“等老師回來(lái)”的卡片），她看后笑著說(shuō)“得趕緊好起來(lái)給他們補(bǔ)課”；③肯定價(jià)值：每次護(hù)理時(shí)強(qiáng)調(diào)“您的配合對(duì)治療很重要”“學(xué)生們需要健康的老師”，強(qiáng)化其“治療者”而非“患者”的角色認(rèn)同。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理放化療的“雙刃劍”效應(yīng)在林女士身上逐漸顯現(xiàn)，我們通過(guò)“早預(yù)見(jiàn)、早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”，成功將并發(fā)癥控制在可控范圍。骨髓抑制（最常見(jiàn)）第3周期化療后，林女士WBC降至2.8×10?/L（Ⅱ度），PLT95×10?/L（Ⅰ度）。我們立即：①單間隔離（減少交叉感染）；②口腔/會(huì)陰護(hù)理（用氯己定含漱液、聚維酮碘溶液清潔）；③暫停化療（待WBC≥3.0×10?/L后繼續(xù)）；④皮下注射G-CSF3天后，WBC回升至4.1×10?/L。她曾擔(dān)心“打升白針疼不疼”，我們提前告知“可能有骨痛，可口服對(duì)乙酰氨基酚緩解”，實(shí)際僅輕微不適。放射性直腸炎第15次外照射后，林女士出現(xiàn)里急后重（每日排便4次），大便帶少量黏液。我們：①飲食調(diào)整為無(wú)渣流食（如米湯、藕粉）；②予康復(fù)新液10ml保留灌腸（每晚1次）；③指導(dǎo)“排便后用溫水沖洗肛門”（避免紙巾摩擦）；④3天后癥狀緩解，大便次數(shù)恢復(fù)至每日2次。放射性膀胱炎第4次后裝治療后，尿常規(guī)提示RBC30-40/HP（鏡下血尿加重）。我們：①增加飲水至每日3000ml（分時(shí)段飲用，避免夜間尿頻）；②予碳酸氫鈉片1gtid堿化尿液；③暫停后裝治療1天，待尿RBC＜20/HP后繼續(xù)；④5天后尿常規(guī)恢復(fù)正常。放射性皮炎第20次外照射后，照射野皮膚出現(xiàn)Ⅱ度反應(yīng)（紅斑伴脫屑，局部瘙癢）。我們：①暫停涂抹乳膏（改用無(wú)菌凡士林保濕）；②避免抓撓（給患者戴棉質(zhì)手套）；③暴露創(chuàng)面（減少衣物摩擦）；④3天后脫屑停止，1周后紅斑消退。07健康教育健康教育出院前1周，我們針對(duì)“治療期-康復(fù)期-隨訪期”制定了分層教育計(jì)劃，確保護(hù)理延續(xù)性。治療期（住院期間）用藥：“順鉑化療后需多飲水（每日2500ml），若出現(xiàn)耳鳴/聽(tīng)力下降立即告知醫(yī)生”；“升白針需冷藏，注射后可能骨痛，可口服止痛藥”。飲食：“多吃高蛋白（魚(yú)、蛋、奶）、高鐵（紅棗、豬肝）食物，避免腌制/燒烤”；“放療期間膀胱需充盈（治療前1小時(shí)飲水500ml），治療后立即排尿”?；顒?dòng)：“避免久站/久坐（每1小時(shí)活動(dòng)5分鐘），可做瑜伽（避免腹部受壓動(dòng)作）”。2.康復(fù)期（出院后1-3個(gè)月）陰道護(hù)理：“堅(jiān)持每日沖洗（用生理鹽水，水溫38℃），若出現(xiàn)大量膿性分泌物或異味，立即就診”；“3個(gè)月內(nèi)禁止性生活（避免創(chuàng)面損傷）”。癥狀監(jiān)測(cè)：“記錄體溫（每日2次）、大便次數(shù)/性狀、尿量/顏色，異常及時(shí)聯(lián)系醫(yī)護(hù)”；“若出現(xiàn)下肢水腫（警惕淋巴回流障礙），抬高下肢30”。隨訪期（長(zhǎng)期）復(fù)查計(jì)劃：“治療結(jié)束后2年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查（HPV、TCT、盆腔MRI），2-5年每6個(gè)月復(fù)查，5年后每年1次”；“定期查血常規(guī)（前3個(gè)月每月1次）、肝腎功能（每3個(gè)月1次）”。心理調(diào)節(jié)：“加入宮頸癌患者互助小組（線上平臺(tái)），分享經(jīng)驗(yàn)；若仍焦慮，可聯(lián)系醫(yī)院心理科”。林女士出院時(shí)，把《健康教育手冊(cè)》翻得卷了邊，她說(shuō)：“現(xiàn)在我比剛?cè)朐簳r(shí)明白多了，知道哪些是正常反應(yīng)，哪些得趕緊來(lái)醫(yī)院——這比吃定心丸還管用。”08總結(jié)總結(jié)回顧林女士的治療全程，我最深的感受是：宮頸癌放化療的護(hù)理，絕不是“執(zhí)行操作”那么簡(jiǎn)單。它需要我們像“偵探”一樣，從患者的每句“沒(méi)事”里聽(tīng)出隱憂；像“翻譯官”一樣，把晦澀的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)轉(zhuǎn)化為患者能理解的“生活語(yǔ)言”；更要像“戰(zhàn)友”一樣，在他們因副作用動(dòng)搖時(shí)，堅(jiān)定地說(shuō)“我和你一起扛”。林