醫(yī)學(xué)肺炎合并肺栓塞案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為在呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科工作十余年的臨床護(hù)理工作者，我始終記得帶教時(shí)導(dǎo)師說過的一句話：“呼吸系統(tǒng)疾病的護(hù)理，最怕‘明槍易躲，暗箭難防’——表面上是肺炎的咳嗽、發(fā)熱，背后可能藏著更兇險(xiǎn)的肺栓塞?！边@句話在我職業(yè)生涯中被反復(fù)驗(yàn)證。肺炎患者因感染導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)、臥床制動(dòng)減少下肢血流，都是肺栓塞（PE）的高危因素；而肺栓塞引發(fā)的低氧血癥又會(huì)加重肺部感染，兩者互為誘因，形成惡性循環(huán)。這類病例的護(hù)理不僅需要精準(zhǔn)的病情觀察，更需要跨系統(tǒng)的思維——既要控制感染，又要警惕血栓，稍有疏漏便可能錯(cuò)失搶救時(shí)機(jī)。今天，我將以2023年經(jīng)治的一例“重癥肺炎合并急性肺栓塞”患者的全程護(hù)理為例，與各位同仁共同探討這類復(fù)雜病例的護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹我至今記得那個(gè)周二的晨間交班，夜班護(hù)士的聲音帶著緊繃：“2床新收患者，68歲男性，發(fā)熱伴咳嗽5天，加重伴胸痛、氣促12小時(shí)。外院CT提示右下肺大片實(shí)變影，按‘社區(qū)獲得性肺炎’抗感染治療后癥狀未緩解，D-二聚體8.2μg/mL（正常＜0.5），急診查血?dú)夥治觯簆H7.48，PaO?52mmHg（正常80-100），SpO?85%（鼻導(dǎo)管3L/min），考慮肺炎合并肺栓塞可能，已予低分子肝素抗凝，現(xiàn)轉(zhuǎn)入我科?！被颊咄跄衬?，既往有“高血壓病”10年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130/80mmHg）、“2型糖尿病”5年（二甲雙胍+胰島素，空腹血糖6-7mmol/L），無(wú)吸煙史，病前1周因“胃腸炎”腹瀉3天，自行居家未活動(dòng)。入院時(shí)查體：T38.9℃，P118次/分，R30次/分（淺快呼吸），病例介紹BP105/65mmHg；神志清，口唇發(fā)紺，雙肺可聞及右下肺濕啰音，左肺呼吸音低；右下肢腫脹（髕骨上15cm周徑較左側(cè)粗3cm），皮膚溫度正常，無(wú)色素沉著；頸靜脈稍充盈，肝頸靜脈回流征（±）；心電圖提示竇性心動(dòng)過速，SⅠQⅢTⅢ征（Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波和T波倒置）。急診CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）結(jié)果印證了我們的擔(dān)憂：右下肺動(dòng)脈分支多發(fā)充盈缺損（肺段級(jí)），右下肺實(shí)變影（面積約占右肺2/3），雙下肺少量胸腔積液。結(jié)合Wells評(píng)分（臨床癥狀6分+D-二聚體升高3分=9分，高度可疑PE），最終診斷：1.重癥社區(qū)獲得性肺炎（右下肺）；2.急性肺血栓栓塞癥（中危組）；3.高血壓病2級(jí)（高危）；4.2型糖尿病。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣一位“雙病疊加”的患者，我們的護(hù)理評(píng)估必須兼顧感染控制與血栓管理，從生理、病理、心理多維度展開。呼吸系統(tǒng)評(píng)估患者主訴“呼吸費(fèi)力，說話說半句就要喘氣”，查體見呼吸頻率30次/分（正常12-20），三凹征（+），SpO?88%（面罩吸氧5L/min）；肺部聽診右下肺濕啰音（感染灶），左肺呼吸音低（可能因栓塞導(dǎo)致血流減少，肺泡萎陷）；血?dú)夥治鎏崾劲裥秃粑ソ撸≒aO?52mmHg），乳酸1.8mmol/L（輕度升高，提示組織缺氧）。循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估心率118次/分（竇性心動(dòng)過速，代償性），血壓105/65mmHg（未達(dá)休克標(biāo)準(zhǔn)，但需警惕右心負(fù)荷加重導(dǎo)致的低血壓）；右下肢腫脹（周徑差3cm），Homans征（+）（被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)時(shí)小腿疼痛，提示深靜脈血栓）；頸靜脈稍充盈，床邊心臟超聲示右心室擴(kuò)大（RV/LV＞0.9），三尖瓣反流速度2.8m/s（估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓45mmHg，輕中度肺動(dòng)脈高壓）。感染與凝血狀態(tài)血常規(guī)：WBC14.2×10?/L（中性粒細(xì)胞89%），CRP128mg/L（正常＜5），PCT1.2ng/mL（提示細(xì)菌感染）；凝血功能：PT13.2s（正常11-14），APTT38s（正常25-35），INR1.0（未抗凝前）；D-二聚體8.2μg/mL（血栓活動(dòng)期）?；A(chǔ)疾病與用藥史患者有高血壓、糖尿病病史，長(zhǎng)期服用氨氯地平和二甲雙胍，入院前因腹瀉自行停用胰島素2天（入院時(shí)空腹血糖9.2mmol/L）。需關(guān)注血壓、血糖波動(dòng)對(duì)病情的影響——低血糖可能加重缺氧性腦損傷，高血糖則抑制免疫、增加感染風(fēng)險(xiǎn)；降壓藥需避免過度降低血壓，以免影響肺灌注。心理社會(huì)因素患者獨(dú)居，子女在外地工作，入院后反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)死？”“什么時(shí)候能好？”，表現(xiàn)出明顯的焦慮（SAS評(píng)分52分，輕度焦慮）。家屬因疫情暫未到場(chǎng)，患者安全感缺失，依從性可能受影響。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于系統(tǒng)評(píng)估，我們梳理出以下核心護(hù)理問題：氣體交換受損與肺實(shí)變（感染）、肺血管阻塞（栓塞）導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)（首要問題，直接威脅生命）；體溫過高與肺部感染有關(guān)；潛在并發(fā)癥：出血（與抗凝治療相關(guān)）、再栓塞（與深靜脈血栓未完全溶解有關(guān)）、右心衰竭（與肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致右心室負(fù)荷增加有關(guān)）；焦慮與疾病進(jìn)展快、缺乏家屬陪伴、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)；知識(shí)缺乏（特定）缺乏肺炎合并肺栓塞的疾病認(rèn)知及自我管理知識(shí)；有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、糖尿病周圍神經(jīng)病變有關(guān)。05護(hù)理目標(biāo)與措施短期目標(biāo)（入院72小時(shí)內(nèi)）未發(fā)生嚴(yán)重出血（如消化道、顱內(nèi)出血）；患者焦慮情緒緩解（SAS評(píng)分≤45分）。體溫降至38℃以下；SpO?維持≥92%（面罩吸氧下），PaO?≥60mmHg；長(zhǎng)期目標(biāo)（住院期間）感染控制（WBC、CRP、PCT降至正常）；下肢腫脹消退（周徑差＜2cm）；患者及家屬掌握用藥、活動(dòng)、復(fù)診等自我管理要點(diǎn)；無(wú)壓瘡、深靜脈血栓再發(fā)等并發(fā)癥。具體護(hù)理措施改善氣體交換的核心干預(yù)No.3氧療管理：初始予面罩高流量吸氧（10L/min），30分鐘后復(fù)查血?dú)釶aO?68mmHg，SpO?93%；根據(jù)氧合情況調(diào)整流量（維持SpO?92-95%），避免高濃度氧導(dǎo)致二氧化碳潴留（患者無(wú)CO?潴留，暫無(wú)需限制）。體位與呼吸訓(xùn)練：取半臥位（床頭抬高30），減輕膈肌壓迫；指導(dǎo)腹式呼吸（“吸氣時(shí)鼓肚子，呼氣時(shí)縮嘴唇慢慢吐”），每2小時(shí)練習(xí)5分鐘，促進(jìn)肺泡擴(kuò)張。氣道廓清：患者咳嗽無(wú)力（因胸痛不敢用力），予振動(dòng)排痰儀輔助（頻率20Hz，每次10分鐘，避開右下肢），配合霧化吸入（布地奈德+乙酰半胱氨酸），稀釋痰液；觀察痰液性狀（入院時(shí)為黃色膿痰，3日后轉(zhuǎn)為白色黏痰，提示感染控制）。No.2No.1具體護(hù)理措施感染與體溫管理抗感染治療的配合：遵醫(yī)囑予哌拉西林他唑巴坦（覆蓋肺炎常見G?、G?菌及厭氧菌）+莫西沙星（覆蓋非典型病原體），觀察藥物不良反應(yīng)（如皮疹、腹瀉）；嚴(yán)格按時(shí)間給藥（每8小時(shí)一次），保證血藥濃度。物理降溫：體溫39℃時(shí)予冰袋冷敷腋窩、腹股溝（避開右下肢），溫水擦?。ㄗ⒁獗Ｅ槐苊饩凭猎。ɑ颊咂つw敏感，且糖尿病可能影響感覺）；每4小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，記錄熱型（患者為弛張熱，符合細(xì)菌感染特點(diǎn)）。具體護(hù)理措施抗凝治療的安全護(hù)航低分子肝素的規(guī)范使用：按體重0.1mL/10kg皮下注射（患者65kg，予0.6mL），選擇臍周2cm外輪換注射（左右交替，避免同一部位重復(fù)），注射后按壓5分鐘（避免皮下出血）；觀察注射部位有無(wú)瘀斑（入院第2天出現(xiàn)2cm×2cm瘀斑，無(wú)擴(kuò)大，繼續(xù)觀察）。出血風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：每日檢查皮膚黏膜（口腔、鼻腔有無(wú)出血點(diǎn)）、大小便顏色（留取潛血試驗(yàn)）；患者入院第3天解黑便1次，急查便潛血（+），血紅蛋白120g/L（入院時(shí)130g/L），考慮輕度上消化道出血，予奧美拉唑靜滴，調(diào)整抗凝劑量（低分子肝素減為0.5mL），3日后大便轉(zhuǎn)黃，潛血（-）。凝血功能的精準(zhǔn)把控：雖低分子肝素?zé)o需常規(guī)監(jiān)測(cè)APTT，但患者有出血傾向時(shí)加測(cè)抗Xa因子活性（目標(biāo)0.5-1.0IU/mL），結(jié)果0.7IU/mL，提示劑量合適。具體護(hù)理措施血栓預(yù)防與下肢管理機(jī)械預(yù)防：左下肢使用間歇充氣加壓泵（IPCD），每2小時(shí)運(yùn)行30分鐘（右下肢腫脹未消退，暫不使用，避免擠壓血栓）；指導(dǎo)左下肢主動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)（“勾腳尖-踩腳尖”，每小時(shí)10次），促進(jìn)血流。01腫脹監(jiān)測(cè)：每日同一時(shí)間測(cè)量雙下肢髕骨上15cm、下10cm周徑，記錄差值（入院時(shí)右下肢較左粗3cm，第5天減至1.5cm，第7天基本對(duì)稱）。02避免血栓脫落誘因：禁止按摩右下肢（可能導(dǎo)致血栓脫落），翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，保持大便通暢（避免用力排便增加腹壓），予乳果糖口服（患者3日未排便，用藥后每日1次軟便）。03具體護(hù)理措施心理支持與人文關(guān)懷建立信任關(guān)系：晨間護(hù)理時(shí)主動(dòng)詢問“昨晚睡得怎么樣？今天呼吸有沒有輕松一點(diǎn)？”，操作前解釋“現(xiàn)在要給您抽血，可能有點(diǎn)疼，但很快就好”；利用治療間隙分享同類患者的康復(fù)案例（“上個(gè)月有位爺爺和您情況類似，現(xiàn)在已經(jīng)能下樓散步了”）。家屬溝通：每日通過視頻向子女匯報(bào)病情（“爸爸今天氧飽和度穩(wěn)定了，體溫也降下來了，你們別太擔(dān)心”），指導(dǎo)家屬通過微信發(fā)送鼓勵(lì)語(yǔ)音（患者聽到女兒說“爸，我請(qǐng)了假，明天就回來陪你”時(shí)，眼眶紅了）。放松訓(xùn)練：教患者聽輕音樂（推薦《雨的印記》），用“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒）緩解焦慮，每日3次，每次5分鐘（患者反饋“做完感覺沒那么慌了”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理這類患者的并發(fā)癥如同“雙刃劍”——感染控制不及時(shí)會(huì)加重炎癥反應(yīng)，抗凝過度又會(huì)引發(fā)出血；肺栓塞可能再發(fā)，右心負(fù)荷加重可能導(dǎo)致心衰。我們的護(hù)理重點(diǎn)在于“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。出血觀察要點(diǎn)：皮膚黏膜（瘀點(diǎn)、瘀斑）、鼻腔/牙齦出血、嘔血/黑便、血尿、頭痛（警惕顱內(nèi)出血）；監(jiān)測(cè)血紅蛋白（每日1次，穩(wěn)定后隔日1次）。干預(yù)措施：輕度出血（如皮下瘀斑、便潛血+）：減少抗凝劑量，加用胃黏膜保護(hù)劑；中重度出血（血紅蛋白下降＞20g/L）：立即停用抗凝藥物，遵醫(yī)囑予魚精蛋白（低分子肝素拮抗劑），聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整治療方案。本例患者出現(xiàn)黑便后及時(shí)處理，未進(jìn)展為嚴(yán)重出血。再栓塞觀察要點(diǎn)：突發(fā)胸痛加重、呼吸困難（R＞30次/分）、SpO?驟降（＜90%）、心率＞130次/分、血壓下降（SBP＜90mmHg）；復(fù)查D-二聚體升高（較前次＞20%）。干預(yù)措施：立即通知醫(yī)生，予高流量吸氧（15L/min），建立靜脈通路，準(zhǔn)備溶栓藥物（如尿激酶）；絕對(duì)臥床，避免活動(dòng)；本例患者住院期間未再發(fā)栓塞（D-二聚體第7天降至1.2μg/mL）。右心衰竭觀察要點(diǎn)：頸靜脈怒張（坐位時(shí)頸靜脈充盈超過鎖骨上緣）、肝大（右季肋下可觸及）、下肢水腫加重（周徑差＞3cm）、尿量減少（＜0.5mL/kg/h）、B型鈉尿肽（BNP）升高（入院時(shí)BNP350pg/mL，正常＜100）。干預(yù)措施：限制液體入量（每日＜1500mL），遵醫(yī)囑予利尿劑（呋塞米20mg靜推），監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（血鉀≥4.0mmol/L，避免低血鉀誘發(fā)心律失常）；本例患者BNP第10天降至120pg/mL，未出現(xiàn)心衰癥狀。07健康教育健康教育患者住院14天后，肺炎吸收（復(fù)查CT實(shí)變影減少50%），肺栓塞穩(wěn)定（CTPA示充盈缺損部分溶解），下肢腫脹消退，準(zhǔn)予出院。出院前的健康教育是“最后一公里”，需兼顧專業(yè)性與可操作性。用藥指導(dǎo)（重點(diǎn)）抗凝藥物：華法林（接棒低分子肝素，目標(biāo)INR2.0-3.0），強(qiáng)調(diào)“每天同一時(shí)間服藥（建議早晨），漏服＜12小時(shí)補(bǔ)服，＞12小時(shí)跳過次日正常劑量”；避免自行增減藥量（如“今天多吃一片就能溶栓”是誤區(qū)）；告知食物影響（菠菜、西蘭花含維生素K，需固定攝入量）。抗感染與基礎(chǔ)疾病藥物：繼續(xù)口服莫西沙星7天（完成2周療程），氨氯地平、二甲雙胍規(guī)律服用，監(jiān)測(cè)血壓（每日晨起）、血糖（空腹+餐后2小時(shí)），記錄日志（出院時(shí)贈(zèng)送“健康手冊(cè)”，附記錄表）?；顒?dòng)與飲食活動(dòng)：3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、爬山），可散步（每日2次，每次15分鐘，逐漸增加至30分鐘）；避免長(zhǎng)時(shí)間久坐（每1小時(shí)起身活動(dòng)5分鐘）；睡覺時(shí)抬高下肢（墊軟枕，高于心臟水平）。飲食：低鹽（每日＜5g）、低糖（避免粥、爛面條等高升糖食物）、高纖維（燕麥、芹菜預(yù)防便秘）；多飲水（每日1500-2000mL，心腎功能正常者），避免脫水（脫水增加血液黏稠度）。復(fù)診與預(yù)警信號(hào)復(fù)診計(jì)劃：出院后1周查INR（調(diào)整華法林劑量），2周復(fù)查D-二聚體、下肢靜脈超聲，1個(gè)月復(fù)查胸部CT；每3個(gè)月門診隨訪（呼吸科+心血管科）。立即就診的情況：突發(fā)胸痛/呼吸困難（休息不緩解）、咯血（痰中帶血或整口鮮血）、黑便/血尿、意識(shí)模糊、下肢腫脹突然加重。心理支持延續(xù)建議家屬盡量陪伴（患者女兒已請(qǐng)假1個(gè)月），鼓勵(lì)加入“肺栓塞患者互助群”（分享經(jīng)驗(yàn)，減少孤獨(dú)感）；提醒患者“康復(fù)需要時(shí)間，別著急，我們一起慢慢來”（出院時(shí)患者握著我的手說：“小王護(hù)士，謝謝你，我一定按時(shí)復(fù)診”）。08總結(jié)總結(jié)回顧這例肺炎合并肺栓塞患者的護(hù)理全程，我深刻體會(huì)到“細(xì)節(jié)決定生死”——一個(gè)被忽視的下肢腫脹可能是血栓的信號(hào)，一次未及時(shí)處理的黑便可能發(fā)展為大出血，一句簡(jiǎn)單的“別擔(dān)心，我們?cè)凇笨赡茏尰颊咧孬@信心。這類病例的護(hù)理需