CRRT在中毒治療中的應(yīng)用

2010·05·061醫(yī)學(xué)ppt常見各種急性中毒

中毒藥物農(nóng)藥蛇咬傷滅鼠藥化學(xué)2醫(yī)學(xué)ppt

藥物中毒藥物用藥劑量超過極量而引起的中毒。

誤服或服藥過量以及藥物濫用均可引起藥物中毒。

常見的致中毒藥物有西藥、中藥和農(nóng)藥。3醫(yī)學(xué)ppt引起中毒的常用藥物類型1

如抗生素、2磺胺類藥、3解熱鎮(zhèn)痛藥、4鎮(zhèn)靜催眠藥4醫(yī)學(xué)ppt

常見的藥物中毒安眠藥中毒苯巴比妥、異戊巴比妥、司可巴比妥中毒：病人初期興奮、狂躁、驚厥，隨后轉(zhuǎn)為抑制、嗜睡、神志模糊、口齒不清、朦朧深睡以至深度昏迷。晚期四肢癱軟、反射消失、大小便失禁、瞳孔縮小、呼吸淺而輕以至呼吸衰竭。5醫(yī)學(xué)ppt常見的藥物中毒癥狀水合氯醛中毒：病人有惡心、腹痛，重癥有肝和腎功能損害、尿少、昏睡以至昏迷、呼吸淺慢、口唇紫紺、呼吸肌麻痹、反射消失、脈細(xì)弱、血壓下降、心律失常甚至心跳驟停等。6醫(yī)學(xué)ppt常見的藥物中毒甲喹酮中毒。病人有頭昏、步態(tài)不穩(wěn)、煩躁不安、譫妄等癥狀，也可出現(xiàn)呼吸抑制、肺水腫及昏迷。少數(shù)病人有出血傾向或腦水腫。7醫(yī)學(xué)ppt常見的藥物中毒洋地黃中毒時，病人有頭痛、頭暈、眼花、黃視、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉及各種心律異常如室性期前收縮、陣發(fā)性房性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯，有的病人原有心房纖顫，突然心律變得整齊，心電圖呈典型的洋地黃中毒圖形。8醫(yī)學(xué)ppt常見的藥物中毒有機(jī)農(nóng)藥中毒是中毒和意外死亡的主要病因之一，以急性生活性中毒為多，主要是由于誤服或自殺，濫用農(nóng)藥引起。9醫(yī)學(xué)ppt常見的農(nóng)藥中毒根據(jù)加工劑型可分為粉劑、可濕性粉劑、可溶性粉劑、乳劑、乳油、濃乳劑、乳膏、糊劑、膠體劑、熏煙劑、熏蒸劑、煙霧劑、油劑、顆粒劑、微粒劑等。大多數(shù)是液體或固體，少數(shù)是氣體。10醫(yī)學(xué)ppt

1.

經(jīng)皮吸收通過皮膚接觸農(nóng)藥而中毒是最常見、最重要的中毒途徑。

2.

經(jīng)呼吸道吸入經(jīng)呼吸道吸入農(nóng)藥而引起中毒，也是最快、最常見的中毒途徑。

3.

經(jīng)中(消化道)攝入。中毒途徑11醫(yī)學(xué)ppt常見的農(nóng)藥中毒癥狀一般主要表現(xiàn)為頭痛、頭昏、全身不適、惡心嘔吐、呼吸障礙、心搏驟停、休克昏迷、痙攣、激動、煩躁不安、疼痛、肺水腫、腦水腫等，為了盡量減輕癥狀及死亡，必須盡快救治。12醫(yī)學(xué)ppt蛇咬傷毒蛇，指能夠分泌毒液的蛇。毒蛇一般體形不大，頭呈三角形狀，有毒牙。毒蛇的毒液一般儲藏在毒牙中，在捕捉獵物或者自衛(wèi)的時候通過毒牙噴出毒液，或者是咬住攻擊對象之后再把毒液通過毒牙注射到攻擊對象的體內(nèi)。當(dāng)毒液進(jìn)入人體血管之后，毒液會通過血液循環(huán)流遍全身，從而使局部乃至全身分別引起不同的中毒癥狀，若不及時處理甚至可能會喪命。13醫(yī)學(xué)ppt是否為蛇咬傷診斷14醫(yī)學(xué)ppt蛇咬傷癥狀傷口局部出現(xiàn)麻木，知覺喪失，或僅有輕微癢感。傷口紅腫不明顯，出血不多，約在傷后半小時后，，覺頭昏、嗜睡、惡心、嘔吐及乏力。重者出現(xiàn)吞咽困難、聲嘶、失語、眼瞼下垂及復(fù)視。最后可出現(xiàn)呼吸困難、血壓下降及休克，致使機(jī)體缺氧、發(fā)紺、全身癱瘓。如搶救不及時則最后出現(xiàn)呼吸及循環(huán)衰竭，病人可迅速死亡。15醫(yī)學(xué)ppt鼠藥中毒1、磷化鋅（Zincphosphide）：2、殺鼠靈（Warfarin）：3、溴敵?。˙romadiolone）：16醫(yī)學(xué)ppt鼠藥中毒4、大隆（Brodifacoum）目前毒力最強(qiáng)的第二代抗凝血滅鼠劑。慢性毒力較殺鼠靈大7-12倍，急性毒力大50倍。17醫(yī)學(xué)ppt鼠藥中毒癥狀誤服后經(jīng)3～4d潛伏期，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、食欲減退、精神不振、低熱等。中毒量小者無出血現(xiàn)象，不治自愈。達(dá)到一定劑量時，除上述癥狀外，表現(xiàn)為廣泛性出血，首先出現(xiàn)血尿、鼻出血、齒齦出血、皮下出血，重者咯血、吐血、便血及其他重要臟器出血，可并發(fā)休克，死于腦出血、心肌出血。18醫(yī)學(xué)ppt鼠藥中毒治療CRRT治療毒鼠強(qiáng)中毒具有以下明顯的優(yōu)越性①血流動力學(xué)穩(wěn)定。②毒物清除率高。③有較好的生物相容性。④同時清除炎性介質(zhì)。⑤能較好地維持水、電解質(zhì)平衡。新近研究表明，血藥濃度在CRRT治療后1～2h迅速上升，因此，連續(xù)10h以上的血液凈化更有效。由于毒鼠強(qiáng)在體內(nèi)分布相的特殊性，我們認(rèn)為，應(yīng)24h持續(xù)CRRT治療，總時間應(yīng)>40h，有條件可先測定血藥濃度，再決定CRRT的時間。參考文獻(xiàn)：劉仁樹．應(yīng)逐步規(guī)范禁用殺鼠劑中毒的臨床分型[J]．中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2001，10(4)：221．19醫(yī)學(xué)ppt中毒治療措施1去除農(nóng)藥污染源2洗胃保護(hù)胃粘膜吸氧3導(dǎo)瀉輸液4透析

利尿5對癥治療

抗感染20醫(yī)學(xué)ppt中毒治療措施6減緩吸收7拮抗藥物毒性8維持生命體征21醫(yī)學(xué)ppt

CRRT水、電解質(zhì)紊亂重癥急性胰腺炎中毒慢性心力衰竭ARDSMODS

創(chuàng)傷SIRS心肺旁路手術(shù)代謝障礙肝功能衰竭22醫(yī)學(xué)ppt常用中毒治療方法血液凈化血液透析及濾過血液灌流CRRT支持療法呼吸機(jī)心電監(jiān)護(hù)腦功能保護(hù)抗感染藥物治療23醫(yī)學(xué)pptCRRT在治療各種中毒中的應(yīng)用實現(xiàn)對游離藥物的直接清除濾器的直接藥物吸附作用通過藥物清除，降低組織及細(xì)胞內(nèi)藥物濃度，減少細(xì)胞毒性作用支持重要器官功能，維持生命24醫(yī)學(xué)pptCRRT在藥物中毒中的應(yīng)用超濾液中有所有的藥物重度藥物中毒應(yīng)不失時機(jī)地選擇CRRT藥物清除率與超濾率呈正相關(guān)，與蛋白結(jié)合率呈反相關(guān)高通量濾器有不同程度的吸附功能，從而提高清除率25醫(yī)學(xué)ppt2025/11/28CRRT治療DiapactCRRT精確安全簡單靈活26醫(yī)學(xué)pptCRRT在危重癥病人治療中的優(yōu)勢優(yōu)良的血流動力學(xué)耐受性平穩(wěn)持續(xù)地清除水分及體內(nèi)毒素強(qiáng)大的清除能力維持病人的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定機(jī)動性及清潔度保護(hù)殘腎功能牢記：這僅僅是一項支持性治療，應(yīng)有其它的對因及支持治療，如抗生素，糾正心衰，呼吸機(jī)治療，營養(yǎng)等等11/28/202527醫(yī)學(xué)ppt急診科CRRT應(yīng)用特點1.快速解除威脅病人生命體征的因素2.接診病人多，需要在短時間內(nèi)滿足多個病人的治療要求3.使用上更靈活4.安全性28醫(yī)學(xué)ppt血液凈化技術(shù)血液透析(hemodialysisHD)血液濾過(hemofiltrationHF)血液透析濾過(hemodialysisfiltrationHDF)血漿置換(plasmaexchangePE)

血液灌流(hemoperfusionHP)

連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）29醫(yī)學(xué)ppt血液凈化的治療原理

彌散

清除小分子物質(zhì)對流清除中分子物質(zhì)吸附吸附與蛋白結(jié)合

的毒素、炎癥介質(zhì)超濾清除水份30醫(yī)學(xué)ppt彌散原理：溶質(zhì)通過濃度梯度自高濃度一側(cè)向低濃度一側(cè)擴(kuò)散作用:

有效清除小分子物質(zhì)31醫(yī)學(xué)ppt32醫(yī)學(xué)ppt對流原理:

水通過膜大量移動時拖曵溶質(zhì)一起移動，這一溶質(zhì)轉(zhuǎn)運過程稱為對流作用:

有效清除中分子物質(zhì)33醫(yī)學(xué)ppt34醫(yī)學(xué)ppt吸附原理：依靠有吸附作用的半透膜或活性炭吸附與蛋白結(jié)和的毒素炎癥介質(zhì)

35醫(yī)學(xué)ppt超濾原理：利用血液側(cè)正壓和透析液側(cè)負(fù)壓所形成的跨膜壓清除病人體內(nèi)水分36醫(yī)學(xué)ppt連續(xù)性動-靜脈血液濾過（CAVH）模擬腎小球濾過作用血管通道為動靜脈穿刺利用人體動靜脈之間壓力差，驅(qū)動血液循環(huán),血流量約50-100ml/min,超濾率8-12ml/min,每日總超濾量在12-15L優(yōu)點：治療設(shè)備簡單技術(shù)要求高37醫(yī)學(xué)pptCRRT的治療特點血流動力學(xué)穩(wěn)定溶質(zhì)清除率高清除炎癥介質(zhì)清除水分營養(yǎng)支持CRRT清除毒素累積量明顯優(yōu)于HDCRRT為營養(yǎng)支持留有空間同時能控制代謝產(chǎn)物其主要機(jī)制是對流、吸附清除炎癥介質(zhì)不加重復(fù)雜性ARF患者原有的危險因素緩慢的循序漸進(jìn)的清除水分38醫(yī)學(xué)pptCRRT與HD的比較39醫(yī)學(xué)ppt血管通道采用臨時血管通道CAVH采用——動脈和靜脈穿刺

其它凈化方式均選擇

——頸內(nèi)靜脈或股靜脈插管40醫(yī)學(xué)pptCiminoFistula上腔靜脈鎖骨下靜脈股靜脈11/28/202541醫(yī)學(xué)pptCRRT的抗凝策略

抗凝目標(biāo):

不影響全身凝血系統(tǒng)，減輕血濾器膜和透析管對凝血系統(tǒng)激活作用

建議：APTT比正常值延長1.0-1.4倍42醫(yī)學(xué)ppt抗凝劑的選擇

常用抗凝劑：

肝素、低分子肝素其它抗凝劑和抗凝方法：

局部枸櫞酸抗凝前列腺素?zé)o肝素透析43醫(yī)學(xué)ppt全身肝素化普通肝素：首劑0.4-0.6mg/kg追加4-8mg/h低分子肝素:

首劑0.4/4h44醫(yī)學(xué)ppt肝素藥理抑制凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶抑制凝血酶，使之不能發(fā)揮促進(jìn)纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白的作用阻止血小板的凝集和破壞45醫(yī)學(xué)ppt低分子肝素與肝素相比其優(yōu)點

每次4小時血透，僅需單一劑量無需監(jiān)測APTT出血危險性小46醫(yī)學(xué)ppt液體平衡47醫(yī)學(xué)ppt液體平衡

清除患者體內(nèi)過多水份精確控制血容量調(diào)整水、電介質(zhì)、酸鹼質(zhì)平衡液體清除量補(bǔ)液量HD2-4L/d2.1L/dCRRT5L/d以上3.8L/d48醫(yī)學(xué)ppt置換液的應(yīng)用后稀釋：置換液由靜脈端輸入優(yōu)點：置換液用量少，清除效果好缺點：超濾率受到血流速（血細(xì)胞濃度）限制前稀釋：置換液由動脈端輸入優(yōu)點：沒有超濾率限制，減少抗凝劑用量缺點：清除率低，置換液用量多49醫(yī)學(xué)pptCRRT的缺點需要連續(xù)抗凝

—出血的發(fā)生率在5%-25%間斷性治療會降低療效乳酸鹽對肝衰患者不利(自配液體可避免)血濾對有益物質(zhì)的丟失

—藥物

—營養(yǎng)費用比HD的高50醫(yī)學(xué)pptCRRT

的并發(fā)癥

技術(shù)性并發(fā)癥血管通道不通暢血流下降和體外循環(huán)凝血出血空氣栓塞水、電介質(zhì)平衡障礙51醫(yī)學(xué)pptCRRT治療復(fù)雜性ARF的時機(jī)及終止指征治療時機(jī)：依據(jù)臨床病情，不是依據(jù)生理指標(biāo)是否達(dá)到尿毒癥水平來決定是否開始CRRT，水負(fù)荷比氮質(zhì)血癥更重要終止指征：腎功能恢復(fù)或部分恢復(fù)清除溶質(zhì)機(jī)體能自我調(diào)節(jié)容量平衡就是停止CRRT指征52醫(yī)學(xué)ppt是由感染或非感染

宿主觸發(fā)全

身炎癥反應(yīng)

產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)

導(dǎo)致機(jī)體對炎癥反應(yīng)失控臨床綜合癥系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）53醫(yī)學(xué)ppt成人呼吸窘迫綜合癥（ARDS）

是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、膿毒血癥等引起的以呼吸困難、低氧血癥、肺順應(yīng)性減低、肺泡萎縮急性呼吸衰竭54醫(yī)學(xué)ppt多臟器功能障礙綜合癥(MODS)多器官功能障礙綜合癥是嚴(yán)重創(chuàng)傷和感染后，同時或序貫出現(xiàn)的兩個或兩個以上器官功能不全或衰竭的臨床綜合癥55醫(yī)學(xué)pptCRRTSIRS

ARDS

MODS

清除炎癥介質(zhì)、肺間質(zhì)水腫緩解病情改善預(yù)后56醫(yī)學(xué)ppt典型病例患者入院第五天連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）此時患者的病情已經(jīng)迅速惡化至系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）及多臟器功能障礙綜合癥（MODS）呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、腎臟功能障礙急性壞死性胰腺炎(典型病例)57醫(yī)學(xué)pptCVVH治療重癥急性胰腺炎

全身性多重感染，及感染性休克SIRSARDSMODS神經(jīng)系統(tǒng)：胰腺腦病，神志不清肝功能損害：膽紅素及GPT，GOT增高

58醫(yī)學(xué)pptCRRT治療經(jīng)過發(fā)病后5天行CVVH床邊血液凈化治療共連續(xù)治療5天（5次）治療時間3-5小時抗凝劑：低分子肝素超濾量：800-1500ml/次置換液量：10909-12436ml/次神志：從不清煩躁神清配合治療經(jīng)過順利59醫(yī)學(xué)pptCRRT治療重癥胰腺炎CRRT治療作用

1.腎功能支持及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定2.高效容量平衡，改善心功能3.清除炎癥介質(zhì)，下調(diào)炎癥反應(yīng)4.治療ARDS5.營養(yǎng)和代謝支持60醫(yī)學(xué)pptCVVH

治療重癥急性胰腺炎

小結(jié)SAP合并MODS行CVVH血流動力學(xué)穩(wěn)定清除炎癥介質(zhì)緩解臨床癥狀，減輕病情早期治療或增加治療量更有利于改善預(yù)后61醫(yī)學(xué)ppt全中文操作,更方便臨床使用62醫(yī)學(xué)ppt方便的溫度調(diào)節(jié)大功率的平板式加熱器。溫度控制范圍20-40℃，調(diào)節(jié)梯度0.5℃

。充分呵護(hù)重癥病人。尤其適合冬天高流量治療的需要最大能滿足24L/H的液體加溫需要，充分保證短時間快速治療病人的液體溫度目前所有品牌機(jī)只能滿足6L/H的液體加溫

63醫(yī)學(xué)ppt方便，快捷的臨床模式轉(zhuǎn)換方便快捷的模式轉(zhuǎn)換,無需更換管路和濾器

前稀釋后稀釋CVVHCVVHDHFHD64醫(yī)學(xué)ppt耗材的靈活性,可拆分性耗材的靈活使用管路和機(jī)器上均有顏色標(biāo)注，指導(dǎo)安裝管路，濾器可拆分管路和袋子的多個接口，降低醫(yī)護(hù)人員換袋工作量65醫(yī)學(xué)ppt抗凝的靈活性1.貝朗的肝素泵單獨配置，既可以使用普通肝素抗凝，又可以使用枸櫞酸抗凝。2.貝朗的肝素泵在不用于CRRT抗凝時，可以作為普通注射泵應(yīng)用于其它治療66醫(yī)學(xué)ppt稱重系統(tǒng)的安全性獨特的稱重系統(tǒng)。一桿秤的設(shè)計,相對于多秤設(shè)計,避免了量程誤差和減少了超濾量的計算誤差,而且每5分鐘校正一次，使總體治療精度保證在±30g。不需特殊要求放置，避免了操作人員將袋子掛錯秤的錯誤。屏蔽式的結(jié)構(gòu)設(shè)計防止外界干擾，同時具有袋晃動功能，避免了多余的報警和停泵，大大降低了誤報警。此功能被觸動時,平衡泵會停止且沒有報警，在最初的重量（袋晃動前的重量）達(dá)到后，泵會重新啟動。

67醫(yī)學(xué)ppt濾器使用中的安全性獨特的濾器監(jiān)測功能便于觀察濾器的使用效率，及時更換68醫(yī)學(xué)pptCRRT治療的指征1.非梗阻性少尿：尿量<200ml/12h，或無尿2.嚴(yán)重的代謝性酸中毒：PH<7.13.氮質(zhì)血癥：BUN>30mmol/l4.高鉀血癥：K+>6.5mmol/l，或血鉀水平快速升高5.尿毒癥導(dǎo)致的器官損傷：心包炎，腦病，神經(jīng)系統(tǒng)病變，肌肉病變6.逐步進(jìn)展和無法控制的嚴(yán)重的鈉失衡7.無法控制的高溫：體溫>39.5℃8.嚴(yán)重的，利尿劑無效的器官水腫9.需要快速輸入大量血制品，同時又存在肺水腫/ARDS的患者10.急性藥物或毒物中毒11.自身免疫性疾病69醫(yī)學(xué)pptCRRT治療模式選擇1.小分子物質(zhì)清除-------CVVHD水，電解質(zhì)，酸堿失衡（1）威脅生命的指征：高血鉀（K+>6.5mmol/l），酸中毒（PH<7.1）（2）氮質(zhì)血癥：尿素氮>30mmol/l,肌酐每天升高88-177umol/l（3）利尿劑無效的器官水腫：肺水腫70醫(yī)學(xué)pptCRRT的治療方式1、透析(CVVHD)2、連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)3、連續(xù)性動-靜脈血液透析濾過(CAVHDF)4、連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(CVVHDF)5、連續(xù)性動-靜脈血液透析(CAVHD)6、緩慢連續(xù)性超濾(SCUF)

7、連續(xù)性動-靜血液濾過(CAVH)71醫(yī)學(xué)ppt重癥ARF治療原則在ICU的第一個24h的生理學(xué)損傷程度決定預(yù)后一種好的療法必須能夠維持危重病患者內(nèi)環(huán)境平衡一種安全有效的治療，應(yīng)該是能夠預(yù)防患者生理學(xué)損傷，不應(yīng)該等患者病情進(jìn)展危及生命后再去努力治療72醫(yī)學(xué)ppt連續(xù)性血液濾過（CVVH）前后稀釋比較后稀釋的超濾率應(yīng)在血流量的10-20%之間急診科病人血流動力學(xué)不穩(wěn)定，能否保證足夠的血容量，影響后稀釋的效果而且后稀釋對抗凝要求高前稀釋對病人血流量無要求，對抗凝要求低高流量前稀釋的超濾率應(yīng)>45ml/h/kg溶質(zhì)清除前稀釋法超濾液形成速度快，而溶質(zhì)濃度低；后稀釋法超濾液形成速度慢，而溶質(zhì)濃度高。兩者對溶質(zhì)的清除差別不大。置換液量：前稀釋：48-72L/d73醫(yī)學(xué)ppt病例介紹例1：患者男，58歲，因自服樂果21h，意識障礙20h30min入院。21h前自服樂果500ml，隨即被家人發(fā)現(xiàn)，送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予洗胃處理，30rnin后，病人漸出現(xiàn)意識障礙，呼之不應(yīng)，給予阿托品5lllg、解磷定1．2g靜脈注射，疴隋無好轉(zhuǎn)，呼“120”轉(zhuǎn)入急診科。急診醫(yī)師查體：淺昏迷狀態(tài)，口唇稍發(fā)紺，雙側(cè)瞳孔直徑約3．5IBm，雙肺聞及干濕性矽音，給予經(jīng)口氣管