中醫(yī)護理疑難病例護理記錄范本中醫(yī)護理疑難病例記錄是臨床護理實踐的核心資料，既體現(xiàn)整體觀、辨證施護的中醫(yī)特色，又需結(jié)合現(xiàn)代護理技術(shù)解決復(fù)雜健康問題。以下以“中風(fēng)后遺癥合并消渴（2型糖尿病）”為例，呈現(xiàn)完整的中醫(yī)護理疑難病例記錄范本，為臨床護理實踐、教學(xué)及科研提供參考。一、病例基本信息患者：張某某，男，65歲主訴：左側(cè)肢體活動不利伴口渴多飲3月余，加重1周現(xiàn)病史：3月前突發(fā)中風(fēng)（西醫(yī)診斷：腦梗死），經(jīng)西醫(yī)溶栓、康復(fù)治療后遺留左側(cè)肢體痿軟；近1周口渴明顯加重，飲水多、小便頻、乏力，影響日?；顒?。既往史：2型糖尿病史5年，規(guī)律服用二甲雙胍，血糖控制不佳（空腹血糖波動于7.2~8.5mmol/L）。中醫(yī)四診：望診：舌質(zhì)暗、苔少，舌體散在瘀斑，左側(cè)肢體肌肉輕度萎縮；聞診：無特殊異常氣味；問診：左側(cè)肢體肌力Ⅲ級，活動時酸痛，口渴喜飲（日飲水約2500ml），納差，夜寐欠安，小便頻量多（日尿約2000ml），大便干結(jié)（3日一行）；切診：脈細(xì)澀。中醫(yī)診斷：中風(fēng)（氣虛血瘀證）、消渴（氣陰兩虛兼血瘀證）西醫(yī)診斷：腦梗死恢復(fù)期、2型糖尿病二、護理評估（一）中醫(yī)辨證評估基于“氣虛血瘀、氣陰兩虛”核心病機，評估重點為：肢體功能：痿軟無力、活動酸痛（氣虛無力運血，血瘀阻滯筋脈）；消渴癥狀：口渴多飲、小便頻多（氣陰兩虛，燥熱傷津，腎失固攝）；整體狀態(tài)：納差、便結(jié)、寐欠安（氣血不足，臟腑失養(yǎng)）。（二）西醫(yī)?？圃u估神經(jīng)功能：左側(cè)肢體肌力Ⅲ級，Brunnstrom分期Ⅲ期（聯(lián)合反應(yīng)明顯）；血糖代謝：空腹血糖7.5mmol/L，餐后2h血糖9.2mmol/L，糖化血紅蛋白7.8%；并發(fā)癥風(fēng)險：皮膚干燥（糖尿病性皮膚病變）、雙下肢淺感覺減退（周圍神經(jīng)病變）。（三）心理社會評估患者因肢體功能恢復(fù)緩慢、血糖波動，出現(xiàn)焦慮情緒（漢密爾頓焦慮量表評分18分），擔(dān)心疾病預(yù)后；家庭支持良好，配偶每日協(xié)助康復(fù)訓(xùn)練，但缺乏中醫(yī)護理知識。三、護理問題/診斷1.肢體活動障礙與中風(fēng)后氣虛血瘀、筋脈失養(yǎng)有關(guān)2.口渴多飲與消渴氣陰兩虛、燥熱傷津有關(guān)3.焦慮與疾病遷延、功能恢復(fù)緩慢有關(guān)4.有皮膚完整性受損的危險與消渴致皮膚干燥、肢體活動不利致局部受壓有關(guān)四、護理措施（中西醫(yī)結(jié)合）（一）中醫(yī)特色護理1.穴位按摩（辨證選穴）選穴依據(jù)：中風(fēng)（氣虛血瘀）取曲池、合谷（上肢）、足三里、陽陵泉（下肢）以通經(jīng)活絡(luò)；消渴（氣陰兩虛）取三陰交、太溪以益氣養(yǎng)陰。操作方法：用揉法、點按法，每個穴位按壓3~5分鐘，力度以患者耐受為度，每日2次（晨起、睡前）。注意事項：按摩前評估肌力、皮膚狀態(tài)，避開關(guān)節(jié)紅腫處；糖尿病患者皮膚感覺遲鈍，需避免過度按壓。2.中藥溻漬（益氣活血通絡(luò)）方藥：補陽還五湯加減（生黃芪30g、當(dāng)歸10g、赤芍10g、地龍6g等），煎取藥液200ml。操作：藥液溫度調(diào)至38~40℃，浸濕無菌紗布敷于患側(cè)肢體，每次20分鐘，每日1次（午后）。功效：改善肢體血液循環(huán)，緩解肌肉萎縮。注意事項：觀察皮膚有無紅腫、過敏；糖尿病患者需加強溫度監(jiān)測，防止?fàn)C傷。3.飲食調(diào)護（辨證施膳）氣虛血瘀證：予黃芪山藥粥（生黃芪15g、鮮山藥30g、粳米50g煮粥），益氣活血；氣陰兩虛證：予玉竹麥冬茶（玉竹10g、麥冬10g、枸杞5g泡茶），養(yǎng)陰生津；總原則：控制每日總熱量（1500kcal/d），主食選糙米、燕麥（升糖指數(shù)低），增加芹菜、菠菜等膳食纖維，忌食辛辣、肥甘厚味。4.情志護理（移情易性法）引導(dǎo)患者練習(xí)書法、聽《春江花月夜》等舒緩音樂，轉(zhuǎn)移對疾病的注意力；每周分享1例“中風(fēng)+糖尿病”康復(fù)案例，增強治療信心；指導(dǎo)家屬采用“語言開導(dǎo)法”，每日陪伴聊天30分鐘，營造輕松氛圍。（二）現(xiàn)代基礎(chǔ)護理1.血糖管理每日監(jiān)測空腹、三餐后2h血糖，記錄數(shù)值（如空腹7.5→7.0mmol/L，餐后9.2→8.2mmol/L）；遵醫(yī)囑調(diào)整胰島素劑量（由12U/d增至14U/d），觀察低血糖反應(yīng)（心慌、汗出、頭暈）并及時處理。2.皮膚護理每日溫水擦?。ㄋ疁亍?7℃），避免用力搓擦；患側(cè)肢體定時變換體位（臥床時每2小時翻身），使用減壓墊；指導(dǎo)穿寬松棉質(zhì)衣物，修剪指甲，避免抓傷干燥皮膚。3.安全護理病房地面干燥、通道無障礙，床欄拉起；患側(cè)肢體佩戴防跌倒手環(huán)，行走時使用助行器，家屬全程陪護。五、護理記錄與效果評價（一）動態(tài)護理記錄（節(jié)選）第1周：穴位按摩后肢體酸痛減輕，肌力提升至Ⅲ+級；中藥溻漬后皮膚感覺較前靈敏；飲食依從性好，口渴緩解（日飲水減至2000ml）；焦慮評分降至12分，主動參與康復(fù)。第2周：左側(cè)肢體肌力Ⅳ級，可短距離持物行走；空腹血糖6.8mmol/L，餐后7.8mmol/L；皮膚無破損，情緒穩(wěn)定，夜寐安。第3周：肢體活動基本自如（肌力Ⅳ+級）；口渴明顯緩解（日飲水1500ml）；焦慮消失，能獨立完成洗漱、進食等日?；顒?。（二）效果評價指標(biāo)中醫(yī)癥狀積分：肢體活動障礙評分（0~3分）由3分降至1分，口渴多飲評分（0~3分）由3分降至1分；西醫(yī)指標(biāo)：空腹血糖6.8mmol/L（目標(biāo)值≤7.0），餐后2h血糖7.8mmol/L（目標(biāo)值≤8.0），糖化血紅蛋白7.5%（較前下降0.3%）；生活質(zhì)量：Barthel指數(shù)由50分（部分依賴）升至85分（基本自理）。六、難點分析與護理改進（一）難點1：血糖波動與中醫(yī)食療的平衡問題：食療方（如山藥、粳米）含碳水化合物，易影響血糖。改進：與營養(yǎng)師協(xié)作，精確計算食療方熱量（如黃芪山藥粥熱量控制在200kcal/餐），用糙米代替粳米（升糖指數(shù)降低30%），減少山藥用量（由30g減至15g），增加芹菜、菠菜等膳食纖維。（二）難點2：肢體康復(fù)的依從性問題：患者因訓(xùn)練疼痛、見效慢，易放棄康復(fù)。改進：結(jié)合中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)（如八段錦“左右開弓似射雕”“雙手托天理三焦”），每日早晚各練習(xí)1次（動作輕柔，增強趣味性）；設(shè)置階段性目標(biāo)（如“1周內(nèi)獨立坐起”），達(dá)成后獎勵中醫(yī)養(yǎng)生茶包，提升依從性。（三）難點3：多系統(tǒng)疾病的護理協(xié)同問題：中風(fēng)與糖尿病護理措施需兼顧，易顧此失彼。改進：建立多學(xué)科護理小組（中醫(yī)護士、康復(fù)護士、糖尿病專科護士），每周會診1次，優(yōu)化措施（如中藥溻漬加入降糖中藥天花粉、知母，增強消渴治療效果）。七、護理體會與范本要點總結(jié)中醫(yī)護理疑難病例記錄需緊扣“辨證施護”核心，從四診評估到措施實施，均體現(xiàn)“整體觀、個體化”原則：1.評估要“精”：中醫(yī)四診與西醫(yī)?？圃u估結(jié)合，明確核心病機（如本案“氣虛血瘀+氣陰兩虛”）；2.措施要“活”：中醫(yī)特色技術(shù)（穴位按摩、中藥溻漬）與現(xiàn)代護理（血糖管理、皮膚護理）優(yōu)勢互補，注重操作細(xì)節(jié)（如穴位選擇、藥液溫度）；3.記錄要“實”：動態(tài)記錄癥狀變化、護理措施及效果，體現(xiàn)中醫(yī)護理的“理、法、方、術(shù)”邏輯；4.改進要“準(zhǔn)”：針對難點（如血糖-食療平衡、康復(fù)依從性），通過多學(xué)科協(xié)