2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案(醫(yī)保目錄解讀)醫(yī)保目錄與藥品價(jià)格一、單項(xiàng)選擇題1.2025年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，以下哪類(lèi)藥品可直接納入常規(guī)準(zhǔn)入？A.新上市的抗腫瘤生物藥（適應(yīng)癥未覆蓋重大疾?。〣.國(guó)家基本藥物目錄內(nèi)且臨床必需、療效確切、價(jià)格合理的藥品C.近5年因療效不明確被調(diào)出目錄的藥品D.年銷(xiāo)售額超過(guò)50億元的非醫(yī)保專(zhuān)利藥答案：B（解析：國(guó)家醫(yī)保目錄常規(guī)準(zhǔn)入優(yōu)先考慮國(guó)家基本藥物、臨床必需、療效確切、價(jià)格合理的藥品，B符合；A未覆蓋重大疾病需評(píng)估，C不符合調(diào)入條件，D需通過(guò)談判或競(jìng)價(jià)準(zhǔn)入。）2.關(guān)于2025年醫(yī)保談判藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，以下表述正確的是？A.支付標(biāo)準(zhǔn)為藥品最高零售限價(jià)，醫(yī)院可上浮5%銷(xiāo)售B.支付標(biāo)準(zhǔn)與企業(yè)實(shí)際銷(xiāo)售價(jià)脫鉤，僅作為醫(yī)保基金支付依據(jù)C.談判藥品支付標(biāo)準(zhǔn)有效期為3年，到期后自動(dòng)續(xù)約D.支付標(biāo)準(zhǔn)原則上不得高于企業(yè)向其他銷(xiāo)售渠道的最低價(jià)格答案：D（解析：醫(yī)保談判要求“以量換價(jià)”，支付標(biāo)準(zhǔn)需體現(xiàn)市場(chǎng)實(shí)際，原則上不高于企業(yè)其他渠道最低價(jià)；A錯(cuò)誤，支付標(biāo)準(zhǔn)非最高限價(jià)，醫(yī)院需按實(shí)際采購(gòu)價(jià)銷(xiāo)售；B錯(cuò)誤，支付標(biāo)準(zhǔn)與企業(yè)銷(xiāo)售價(jià)直接關(guān)聯(lián)；C錯(cuò)誤，有效期一般為2年，到期需重新談判。）3.某國(guó)產(chǎn)仿制藥通過(guò)一致性評(píng)價(jià)，且原研藥已納入醫(yī)保目錄，其醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)確定方式為？A.按原研藥支付標(biāo)準(zhǔn)的80%確定B.按仿制藥實(shí)際采購(gòu)價(jià)的70%確定C.與原研藥執(zhí)行同一支付標(biāo)準(zhǔn)D.由省級(jí)醫(yī)保部門(mén)單獨(dú)制定支付標(biāo)準(zhǔn)答案：C（解析：2025年政策明確，通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制藥與原研藥執(zhí)行同一醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)仿制藥替代，C正確；A、B、D不符合統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)原則。）4.2025年醫(yī)保目錄中“中藥飲片”部分的管理規(guī)則是？A.實(shí)行準(zhǔn)入制，僅目錄內(nèi)飲片可報(bào)銷(xiāo)B.實(shí)行排除制，目錄外飲片不予報(bào)銷(xiāo)C.由省級(jí)醫(yī)保部門(mén)自行制定中藥飲片目錄D.所有中藥飲片均按甲類(lèi)藥品比例報(bào)銷(xiāo)答案：B（解析：國(guó)家醫(yī)保目錄對(duì)中藥飲片實(shí)行“排除法”管理，目錄外飲片原則上不納入醫(yī)保支付；A錯(cuò)誤，準(zhǔn)入制針對(duì)西藥和中成藥；C錯(cuò)誤，中藥飲片目錄由國(guó)家統(tǒng)一制定，省級(jí)可調(diào)整但需備案；D錯(cuò)誤，中藥飲片報(bào)銷(xiāo)比例由地方確定，非統(tǒng)一甲類(lèi)。）5.以下哪種情形會(huì)導(dǎo)致藥品被調(diào)出2025年醫(yī)保目錄？A.藥品上市許可持有人被列入失信聯(lián)合懲戒名單B.藥品年銷(xiāo)售額較上一年度下降30%C.藥品說(shuō)明書(shū)新增“妊娠期慎用”提示D.藥品通過(guò)集中帶量采購(gòu)中選，價(jià)格大幅下降答案：A（解析：醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整規(guī)則明確，企業(yè)嚴(yán)重失信（如騙保、質(zhì)量問(wèn)題）是調(diào)出的直接情形；B銷(xiāo)售額下降非調(diào)出條件；C說(shuō)明書(shū)修訂不影響療效；D集中采購(gòu)降價(jià)可能納入目錄或維持準(zhǔn)入。）二、多項(xiàng)選擇題1.2025年國(guó)家醫(yī)保目錄調(diào)整的核心原則包括？A.?；荆簝?yōu)先滿(mǎn)足基本醫(yī)療需求B.可持續(xù)：控制基金支出風(fēng)險(xiǎn)C.強(qiáng)管理：強(qiáng)化目錄執(zhí)行和監(jiān)管D.促創(chuàng)新：支持臨床價(jià)值高的新藥答案：ABCD（解析：2025年調(diào)整方案明確“?；?、可持續(xù)、強(qiáng)管理、促創(chuàng)新”四大原則，均正確。）2.關(guān)于醫(yī)保目錄與藥品價(jià)格的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，以下說(shuō)法正確的有？A.談判藥品價(jià)格納入醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)后，企業(yè)需承諾在協(xié)議期內(nèi)不向其他渠道提供更高價(jià)格B.集中帶量采購(gòu)中選藥品自動(dòng)納入醫(yī)保目錄，支付標(biāo)準(zhǔn)按中選價(jià)確定C.目錄內(nèi)藥品價(jià)格若因市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)顯著下降，醫(yī)保部門(mén)可動(dòng)態(tài)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)D.未通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制藥，其醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)不得高于通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的同通用名藥品答案：ACD（解析：B錯(cuò)誤，集中帶量采購(gòu)藥品需符合醫(yī)保目錄準(zhǔn)入條件（如臨床必需）方可納入，非自動(dòng)納入；A、C、D符合“價(jià)格與支付標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)動(dòng)”政策要求。）3.2025年醫(yī)保目錄中“談判藥品”的特點(diǎn)包括？A.多為臨床必需、療效確切但價(jià)格較高的新藥B.協(xié)議期內(nèi)醫(yī)?；鹬Ц侗壤坏陀?0%C.需簽訂“保密協(xié)議”，實(shí)際交易價(jià)格不對(duì)外公開(kāi)D.協(xié)議到期后若未續(xù)約，自動(dòng)轉(zhuǎn)為常規(guī)目錄藥品答案：ABC（解析：D錯(cuò)誤，談判藥品協(xié)議到期未續(xù)約的，調(diào)出目錄或重新談判；A、B、C符合談判藥品管理規(guī)則（如2025年要求談判藥支付比例不低于70%，價(jià)格保密）。）三、判斷題1.國(guó)家醫(yī)保目錄中的“甲類(lèi)藥品”由醫(yī)保全額支付，患者無(wú)需自付。（）答案：×（解析：甲類(lèi)藥品由醫(yī)?；鸢匆?guī)定比例支付，患者仍需自付部分費(fèi)用（如起付線(xiàn)、個(gè)人比例），非全額支付。）2.2025年起，所有通過(guò)國(guó)家藥監(jiān)局審批的新藥均可直接進(jìn)入醫(yī)保目錄談判環(huán)節(jié)。（）答案：×（解析：新藥需滿(mǎn)足“臨床價(jià)值高、患者獲益明顯、醫(yī)?；鹂沙惺堋钡葪l件，經(jīng)專(zhuān)家評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)后才能進(jìn)入談判，非直接談判。）3.醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的實(shí)際銷(xiāo)售價(jià)格若低于支付標(biāo)準(zhǔn)，患者按實(shí)際價(jià)格自付；若高于支付標(biāo)準(zhǔn)，超出部分由患者自費(fèi)。（）答案：√（解析：醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是“封頂線(xiàn)”，醫(yī)院銷(xiāo)售價(jià)≤支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，患者按（銷(xiāo)售價(jià)×自付比例）支付；若銷(xiāo)售價(jià)＞支付標(biāo)準(zhǔn)，超出部分由患者全額自費(fèi)。）四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述2025年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的主要流程。答案：2025年目錄調(diào)整流程分為五個(gè)階段：①準(zhǔn)備階段：發(fā)布調(diào)整方案，明確申報(bào)范圍、程序和要求；②申報(bào)階段：企業(yè)提交藥品申報(bào)材料（包括臨床價(jià)值、價(jià)格、醫(yī)?；鹩绊懙龋?；③評(píng)審階段：專(zhuān)家從安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性等維度對(duì)申報(bào)藥品進(jìn)行技術(shù)評(píng)審，提出建議名單；④談判/競(jìng)價(jià)階段：對(duì)擬納入的高價(jià)藥品開(kāi)展談判或競(jìng)價(jià)，確定支付標(biāo)準(zhǔn)；⑤公布階段：經(jīng)國(guó)家醫(yī)保局審議后，發(fā)布正式目錄及調(diào)整結(jié)果，明確執(zhí)行時(shí)間。2.醫(yī)保目錄談判中“以量換價(jià)”機(jī)制的核心邏輯是什么？對(duì)患者和企業(yè)有何影響？答案：核心邏輯：醫(yī)保部門(mén)通過(guò)集中醫(yī)?；鹳?gòu)買(mǎi)力，承諾協(xié)議期內(nèi)目錄藥品的臨床使用量（或市場(chǎng)份額），換取企業(yè)降低藥品價(jià)格，實(shí)現(xiàn)“量?jī)r(jià)掛鉤”。對(duì)患者的影響：降低藥品自付費(fèi)用（支付標(biāo)準(zhǔn)下降），提高高價(jià)值藥品可及性；對(duì)企業(yè)的影響：雖然單價(jià)下降，但銷(xiāo)量增加，總收益可能提升，同時(shí)通過(guò)進(jìn)入目錄擴(kuò)大市場(chǎng)覆蓋。3.2025年醫(yī)保目錄如何通過(guò)支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整引導(dǎo)藥品價(jià)格合理回歸？答案：①談判/競(jìng)價(jià)機(jī)制：對(duì)高價(jià)新藥，通過(guò)談判壓縮價(jià)格水分，支付標(biāo)準(zhǔn)與市場(chǎng)實(shí)際價(jià)格掛鉤；②仿制藥統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)：同通用名仿制藥與原研藥執(zhí)行同一支付標(biāo)準(zhǔn)，倒逼原研藥降價(jià)，促進(jìn)仿制藥替代；③動(dòng)態(tài)調(diào)整：對(duì)目錄內(nèi)藥品，若市場(chǎng)價(jià)格因競(jìng)爭(zhēng)或集采顯著下降，醫(yī)保部門(mén)可調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，避免基金過(guò)度支付；④梯度支付：對(duì)不同質(zhì)量層次藥品（如過(guò)評(píng)與未過(guò)評(píng)仿制藥）設(shè)定差異化支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)使用質(zhì)優(yōu)價(jià)低藥品。五、案例分析題案例：2025年，某創(chuàng)新藥“康安替尼”（治療晚期肺癌，年治療費(fèi)用45萬(wàn)元）通過(guò)國(guó)家藥監(jiān)局審批，臨床數(shù)據(jù)顯示其無(wú)進(jìn)展生存期較現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)治療延長(zhǎng)4.2個(gè)月，患者客觀緩解率提高25%。企業(yè)申報(bào)進(jìn)入醫(yī)保目錄，經(jīng)專(zhuān)家評(píng)審認(rèn)為其臨床價(jià)值顯著，但初步測(cè)算若按原價(jià)納入，年醫(yī)?；鹬С鰧⒊^(guò)20億元（占當(dāng)年肺癌治療基金預(yù)算的35%）。問(wèn)題：（1）醫(yī)保部門(mén)對(duì)“康安替尼”可能采取何種準(zhǔn)入方式？依據(jù)是什么？（2）若最終通過(guò)談判納入目錄，支付標(biāo)準(zhǔn)制定需考慮哪些因素？（3）該藥品納入目錄后，對(duì)患者和醫(yī)保基金的影響可能有哪些？答案：（1）準(zhǔn)入方式：談判準(zhǔn)入。依據(jù)：該藥品為臨床價(jià)值高的創(chuàng)新藥（延長(zhǎng)生存期、提高緩解率），但價(jià)格高、基金支出壓力大（占預(yù)算35%），符合“通過(guò)談判降低價(jià)格以控制基金風(fēng)險(xiǎn)”的調(diào)整規(guī)則（2025年目錄調(diào)整方案明確，高價(jià)新藥需通過(guò)談判準(zhǔn)入）。（2）支付標(biāo)準(zhǔn)制定因素：①藥品臨床價(jià)值（生存期延長(zhǎng)、緩解率提升等）；②患者獲益程度（目標(biāo)人群數(shù)量、替代治療方案成本）；③醫(yī)保基金承受能力（20億元支出占比是否超過(guò)可承受范圍）；④企業(yè)成本及合理利潤(rùn)（研發(fā)投入、生產(chǎn)成本）；⑤同類(lèi)藥品價(jià)格水平（國(guó)內(nèi)外已上市同類(lèi)藥物價(jià)格）；⑥“以量換價(jià)”預(yù)期銷(xiāo)量（根據(jù)目標(biāo)患者數(shù)量、臨床使用比例測(cè)算）。（3）對(duì)患者的影響：①自付費(fèi)用降低：假設(shè)談判后年治療費(fèi)用降至15萬(wàn)元，醫(yī)保支付70%（10.5萬(wàn)元），