重癥醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)生出科考試題附答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.下列哪種心律失常在重癥醫(yī)學(xué)科最需要緊急處理（）A.偶發(fā)房性早搏B.一度房室傳導(dǎo)阻滯C.心房顫動伴快速心室率D.竇性心動過緩（心率55次/分）答案：C。解析：心房顫動伴快速心室率可導(dǎo)致心輸出量明顯下降，增加心肌耗氧量，易引發(fā)急性心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，需要緊急處理。而偶發(fā)房性早搏通常無需特殊處理；一度房室傳導(dǎo)阻滯一般對血流動力學(xué)影響較??；竇性心動過緩（心率55次/分）如無不適癥狀也多無需緊急干預(yù)。2.以下哪項不是急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的主要病理生理改變（）A.肺順應(yīng)性增加B.肺內(nèi)分流增加C.通氣血流比例失調(diào)D.彌散障礙答案：A。解析：ARDS患者肺順應(yīng)性是降低的，而非增加。肺內(nèi)分流增加、通氣血流比例失調(diào)、彌散障礙均是ARDS的主要病理生理改變。3.重癥患者使用血管活性藥物時，應(yīng)首選的給藥途徑是（）A.口服B.皮下注射C.肌肉注射D.中心靜脈給藥答案：D。解析：血管活性藥物作用強(qiáng)、起效快，中心靜脈給藥可迅速進(jìn)入血液循環(huán)，保證藥物準(zhǔn)確劑量的輸入，且能避免外周靜脈給藥可能出現(xiàn)的局部刺激、滲出等不良反應(yīng)，所以應(yīng)首選中心靜脈給藥?？诜⑵は伦⑸?、肌肉注射均不適用于血管活性藥物的使用。4.關(guān)于重癥患者的營養(yǎng)支持，以下說法正確的是（）A.應(yīng)盡早開始腸外營養(yǎng)B.只要患者胃腸功能允許，應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)C.營養(yǎng)支持時熱卡越高越好D.營養(yǎng)支持時無需考慮氮平衡答案：B。解析：只要患者胃腸功能允許，應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)，因?yàn)槟c內(nèi)營養(yǎng)符合生理過程，能維護(hù)腸道黏膜的完整性，減少腸道細(xì)菌移位等并發(fā)癥。并非盡早開始腸外營養(yǎng)；營養(yǎng)支持應(yīng)根據(jù)患者具體情況提供合適的熱卡，并非越高越好；營養(yǎng)支持時需要考慮氮平衡以評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)。5.患者，男性，50歲，重癥肺炎患者，出現(xiàn)血壓80/50mmHg，心率120次/分，尿量20ml/h，此時應(yīng)首先考慮給予（）A.血管活性藥物B.強(qiáng)心藥物C.補(bǔ)充血容量D.利尿藥物答案：C。解析：患者血壓低、心率快、尿量少，提示可能存在休克，休克的首要治療措施是補(bǔ)充血容量，以改善組織灌注，在充分補(bǔ)液的基礎(chǔ)上再考慮使用血管活性藥物等其他治療。強(qiáng)心藥物和利尿藥物此時并非首要措施。6.以下哪種情況不屬于MODS（多器官功能障礙綜合征）的診斷標(biāo)準(zhǔn)（）A.急性起病B.兩個或兩個以上器官功能障礙C.慢性疾病終末期的器官功能障礙D.可分為原發(fā)性和繼發(fā)性MODS答案：C。解析：MODS是急性起病，有兩個或兩個以上器官功能障礙，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性MODS。而慢性疾病終末期的器官功能障礙不屬于MODS的范疇。7.重癥患者行機(jī)械通氣時，潮氣量一般設(shè)置為（）A.4-6ml/kgB.6-8ml/kgC.8-10ml/kgD.10-12ml/kg答案：B。解析：目前對于重癥患者機(jī)械通氣時，為避免肺泡過度擴(kuò)張，推薦小潮氣量通氣，一般設(shè)置為6-8ml/kg。8.以下哪項是深靜脈血栓形成的三大危險因素之一（）A.肥胖B.高血糖C.血液高凝狀態(tài)D.高血壓答案：C。解析：深靜脈血栓形成的三大危險因素為靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。肥胖、高血糖、高血壓并非深靜脈血栓形成的三大主要危險因素。9.患者發(fā)生心臟驟停時，胸外按壓的頻率應(yīng)為（）A.60-80次/分B.80-100次/分C.100-120次/分D.120-140次/分答案：C。解析：根據(jù)心肺復(fù)蘇指南，胸外按壓頻率應(yīng)為100-120次/分。10.對于重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，以下說法錯誤的是（）A.應(yīng)根據(jù)患者的病情和反應(yīng)調(diào)整藥物劑量B.盡可能使用最小有效劑量C.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療可影響病情觀察，應(yīng)盡量避免D.應(yīng)進(jìn)行每日喚醒計劃答案：C。解析：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對于重癥患者是必要的，可以減輕患者的痛苦、減少應(yīng)激反應(yīng)等。應(yīng)根據(jù)患者病情和反應(yīng)調(diào)整藥物劑量，使用最小有效劑量，并進(jìn)行每日喚醒計劃以評估患者的意識和神經(jīng)功能狀態(tài)。并非要盡量避免，而是要合理應(yīng)用。11.急性腎衰竭少尿期最常見的死亡原因是（）A.高鉀血癥B.低鈉血癥C.感染D.代謝性酸中毒答案：A。解析：急性腎衰竭少尿期時，鉀排出減少，易導(dǎo)致高鉀血癥，高鉀血癥可引起嚴(yán)重的心律失常，甚至心臟驟停，是少尿期最常見的死亡原因。12.以下哪種藥物可用于改善急性左心衰竭患者的呼吸困難（）A.多巴胺B.硝普鈉C.去甲腎上腺素D.麻黃堿答案：B。解析：硝普鈉是一種強(qiáng)效的血管擴(kuò)張劑，能同時擴(kuò)張動脈和靜脈，降低心臟前后負(fù)荷，從而改善急性左心衰竭患者的肺淤血和呼吸困難癥狀。多巴胺主要用于提升血壓和增加心輸出量；去甲腎上腺素主要用于升高血壓；麻黃堿主要用于收縮血管、升高血壓和興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，對改善急性左心衰竭的呼吸困難作用不大。13.重癥患者血糖管理的目標(biāo)值一般為（）A.3.9-6.1mmol/LB.6.1-7.8mmol/LC.7.8-10.0mmol/LD.10.0-11.1mmol/L答案：C。解析：目前認(rèn)為重癥患者血糖管理目標(biāo)值一般為7.8-10.0mmol/L，過于嚴(yán)格的血糖控制可能增加低血糖風(fēng)險，對患者不利。14.關(guān)于氣管插管的護(hù)理，以下不正確的是（）A.保持氣管導(dǎo)管通暢，定時吸痰B.氣管導(dǎo)管固定要牢固，防止移位和脫出C.氣管導(dǎo)管氣囊應(yīng)持續(xù)充氣D.觀察氣管導(dǎo)管的刻度，防止過深或過淺答案：C。解析：氣管導(dǎo)管氣囊應(yīng)采用合適的壓力充氣，并非持續(xù)充氣，可采用最小閉合容量技術(shù)或最小漏氣技術(shù)來調(diào)整氣囊壓力，以避免氣管黏膜損傷。15.以下哪種監(jiān)測指標(biāo)可反映重癥患者的氧輸送（）A.中心靜脈壓B.動脈血氧分壓C.混合靜脈血氧飽和度D.血乳酸水平答案：C。解析：混合靜脈血氧飽和度可反映組織氧攝取和氧輸送之間的平衡，能在一定程度上反映重癥患者的氧輸送情況。中心靜脈壓反映的是右心房和胸腔內(nèi)大靜脈的壓力；動脈血氧分壓主要反映動脈血中氧的分壓情況；血乳酸水平主要反映組織灌注和氧代謝情況。二、多項選擇題（每題3分，共30分）1.以下哪些屬于重癥患者的營養(yǎng)支持原則（）A.早期開始B.個體化C.先腸內(nèi)后腸外D.足量補(bǔ)充答案：ABC。解析：重癥患者營養(yǎng)支持應(yīng)早期開始，根據(jù)患者個體情況進(jìn)行個體化調(diào)整，只要胃腸功能允許，優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)，之后根據(jù)情況考慮腸外營養(yǎng)補(bǔ)充。并非一味足量補(bǔ)充，應(yīng)根據(jù)患者具體情況如代謝狀態(tài)、器官功能等給予合適的營養(yǎng)量。2.以下哪些是心肺復(fù)蘇的有效指標(biāo)（）A.可觸及大動脈搏動B.皮膚、黏膜色澤轉(zhuǎn)為紅潤C(jī).瞳孔由大變小D.出現(xiàn)自主呼吸答案：ABCD。解析：心肺復(fù)蘇有效時，可觸及大動脈搏動說明心臟恢復(fù)泵血功能；皮膚、黏膜色澤轉(zhuǎn)為紅潤提示循環(huán)改善；瞳孔由大變小是腦灌注改善的表現(xiàn)；出現(xiàn)自主呼吸也是心肺復(fù)蘇有效的重要指標(biāo)。3.以下哪些情況需要使用PEEP（呼氣末正壓）（）A.ARDSB.心源性肺水腫C.肺不張D.氣胸答案：ABC。解析：ARDS、心源性肺水腫、肺不張患者使用PEEP可增加功能殘氣量，改善氧合，減少肺內(nèi)分流。而氣胸患者使用PEEP可能會加重氣胸，一般不使用。4.關(guān)于重癥患者的體溫管理，正確的是（）A.高熱患者應(yīng)積極降溫B.低溫患者應(yīng)注意保暖C.體溫過高或過低都會影響機(jī)體代謝D.體溫監(jiān)測以口腔溫度最為準(zhǔn)確答案：ABC。解析：高熱會增加機(jī)體代謝率、氧耗等，應(yīng)積極降溫；低溫患者注意保暖可維持機(jī)體正常代謝。體溫過高或過低都會對機(jī)體代謝產(chǎn)生不良影響。體溫監(jiān)測以核心體溫（如肺動脈血溫、膀胱溫度等）更為準(zhǔn)確，口腔溫度易受多種因素影響，并非最準(zhǔn)確。5.以下哪些是血管活性藥物（）A.腎上腺素B.去甲腎上腺素C.異丙腎上腺素D.酚妥拉明答案：ABCD。解析：腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素均有升高血壓、興奮心臟等作用，屬于血管活性藥物；酚妥拉明是血管擴(kuò)張劑，也屬于血管活性藥物范疇。6.以下屬于重癥患者感染預(yù)防措施的有（）A.嚴(yán)格手衛(wèi)生B.加強(qiáng)口腔護(hù)理C.盡早拔除不必要的導(dǎo)管D.預(yù)防性使用抗生素答案：ABC。解析：嚴(yán)格手衛(wèi)生、加強(qiáng)口腔護(hù)理、盡早拔除不必要的導(dǎo)管都能有效降低重癥患者感染的風(fēng)險。預(yù)防性使用抗生素可能導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生，應(yīng)根據(jù)具體情況合理使用，并非常規(guī)預(yù)防性使用。7.以下哪些是機(jī)械通氣的并發(fā)癥（）A.氣壓傷B.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎C.肺不張D.氧中毒答案：ABCD。解析：機(jī)械通氣時，過高的氣道壓力可導(dǎo)致氣壓傷；長期使用呼吸機(jī)易引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；不當(dāng)?shù)耐獠呗钥蓪?dǎo)致肺不張；高濃度吸氧可引起氧中毒。8.以下哪些實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)可用于評估重癥患者的病情嚴(yán)重程度（）A.C反應(yīng)蛋白B.降鈣素原C.血肌酐D.白細(xì)胞計數(shù)答案：ABCD。解析：C反應(yīng)蛋白是一種炎癥標(biāo)志物，其升高提示體內(nèi)存在炎癥反應(yīng)；降鈣素原可用于判斷是否存在細(xì)菌感染及感染的嚴(yán)重程度；血肌酐反映腎功能情況；白細(xì)胞計數(shù)可反映機(jī)體的炎癥狀態(tài)，這些指標(biāo)都可用于評估重癥患者的病情嚴(yán)重程度。9.以下哪些情況可導(dǎo)致重癥患者出現(xiàn)低血壓（）A.失血B.感染性休克C.心功能不全D.過敏反應(yīng)答案：ABCD。解析：失血可導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少，引起低血壓；感染性休克時血管擴(kuò)張、有效循環(huán)血量不足會導(dǎo)致低血壓；心功能不全時心臟泵血功能下降可引起血壓降低；過敏反應(yīng)可導(dǎo)致血管通透性增加、血管擴(kuò)張，出現(xiàn)低血壓。10.關(guān)于重癥患者的心理護(hù)理，正確的是（）A.向患者及家屬解釋病情和治療措施B.鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心感受C.避免讓患者知曉病情以免增加心理負(fù)擔(dān)D.提供安靜舒適的環(huán)境答案：ABD。解析：向患者及家屬解釋病情和治療措施可增加他們的了解和信任；鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心感受有助于緩解其心理壓力；提供安靜舒適的環(huán)境有利于患者的休息和心理放松。應(yīng)讓患者適當(dāng)知曉病情，并非避免讓其知曉。三、簡答題（每題10分，共20分）1.簡述重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的和原則。答：目的：（1）消除或減輕患者的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及應(yīng)激反應(yīng)。重癥患者常因疾病本身、各種有創(chuàng)操作等導(dǎo)致疼痛和不適，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可緩解這些痛苦，讓患者感覺舒適。（2）幫助和改善患者睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除患者對其在ICU治療期間病痛的記憶。長時間的睡眠不足會影響患者的恢復(fù)，通過鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可促進(jìn)睡眠，同時遺忘不良記憶有助于減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。（3）減輕或消除患者焦慮、躁動甚至譫妄，防止患者的無意識行為（如掙扎）造成的自我傷害，保護(hù)患者的安全。焦慮、躁動會增加患者的氧耗和應(yīng)激反應(yīng)，甚至可能導(dǎo)致管道脫出等意外情況。（4）降低患者的代謝速率，減少氧耗，減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)。對于病情嚴(yán)重、器官功能受損的患者，降低代謝速率有利于器官功能的恢復(fù)。（5）降低機(jī)械通氣患者的氣道峰壓，改善人機(jī)協(xié)調(diào)性，提高機(jī)械通氣的效果。人機(jī)對抗會增加氣道壓力，影響通氣效果，通過鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可使患者更好地配合機(jī)械通氣。原則：（1）個體化原則：根據(jù)患者的病情、年齡、基礎(chǔ)疾病、對藥物的反應(yīng)等因素制定個性化的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案。不同患者對疼痛和焦慮的耐受程度不同，對藥物的反應(yīng)也存在差異，因此需要個體化調(diào)整。（2）最小有效劑量原則：使用最小劑量的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，以減少藥物的不良反應(yīng)。在保證治療效果的同時，盡量降低藥物對患者的不良影響。（3）監(jiān)測評估原則：在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中，應(yīng)持續(xù)監(jiān)測患者的生命體征、意識狀態(tài)、疼痛程度等指標(biāo)，及時評估治療效果，并根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整藥物劑量。（4）適時調(diào)整原則：根據(jù)患者的病情變化、治療進(jìn)展等情況適時調(diào)整鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案。如患者病情好轉(zhuǎn)，可逐漸減少藥物劑量；若出現(xiàn)新的疼痛或不適，應(yīng)及時調(diào)整藥物。（5）每日喚醒原則：對于接受鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的患者，應(yīng)實(shí)施每日喚醒計劃，以評估患者的意識和神經(jīng)功能狀態(tài)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。2.簡述急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療原則。答：診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確的誘發(fā)因素，如嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克、誤吸等。這些因素可導(dǎo)致肺部的直接或間接損傷，引發(fā)ARDS。（2）急性起病，在已知臨床insult后的1周內(nèi)發(fā)病。起病急驟是ARDS的特點(diǎn)之一。（3）胸部影像學(xué)表現(xiàn)：雙肺浸潤影，不能完全用胸腔積液、肺葉/肺段不張、結(jié)節(jié)影解釋。影像學(xué)上可見肺部廣泛的滲出性病變。（4）呼吸衰竭不能完全用心力衰竭或液體負(fù)荷過重解釋。當(dāng)存在心力衰竭或液體負(fù)荷過重時，需要排除這些因素導(dǎo)致的呼吸衰竭才能診斷ARDS。（5）根據(jù)氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）進(jìn)行分級：輕度：200mmHg＜PaO?/FiO?≤300mmHg；中度：100mmHg＜PaO?/FiO?≤200mmHg；重度：PaO?/FiO?≤100mmHg。治療原則：（1）原發(fā)病治療：積極治療引起ARDS的基礎(chǔ)疾病，如控制感染、糾正休克等。只有去除病因，才能從根本上治療ARDS。（2）呼吸支持治療：-機(jī)械通氣：采用肺保護(hù)性通氣策略，小潮氣量（6-8ml/kg）通氣，限制氣道平臺壓不超過30-35cmH?O，加用適當(dāng)?shù)腜EEP（呼氣末正壓）以改善氧合，防止肺泡塌陷。-氧療：根據(jù)患者的情況給予合適的氧療方式，如面罩吸氧、無創(chuàng)通氣或有創(chuàng)機(jī)械通氣等，以維持患者的氧合。（3）液體管理：在保證組織灌注的前提下，實(shí)施限制性液體管理，可減輕肺水腫。通過監(jiān)測中心靜脈壓、肺動脈楔壓等指標(biāo)，合理調(diào)整液體入量。（4）藥物治療：-糖皮質(zhì)激素：在特定情況下可短期使用，以減輕炎癥反應(yīng)，但需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和劑量。-肺泡表面活性物質(zhì)：外源性肺泡表面活性物質(zhì)可改善肺泡的穩(wěn)定性，提高肺順應(yīng)性，但臨床應(yīng)用效果存在一定差異。（5）營養(yǎng)支持：給予患者足夠的營養(yǎng)支持，以滿足患者的高代謝需求，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)?？赏ㄟ^腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)途徑進(jìn)行補(bǔ)充。（6）其他治療：如體位治療（俯臥位通氣）可改善通氣血流比例，促進(jìn)痰液引流；還可進(jìn)行血液凈化等治療，以清除體內(nèi)炎癥介質(zhì)等。四、病例分析題（每題20分，共20分）患者，男性，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時”入院?；颊?小時前無明顯誘因下出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，伴大汗、惡心、嘔吐，自服硝酸甘油后癥狀無緩解。既往有高血壓病史10年，血壓最高達(dá)180/110mmHg，規(guī)律服用降壓藥物，血壓控制尚可。有吸煙史30年，20支/日。入院查體：體溫36.5℃，脈搏110次/分，呼吸22次/分，血壓80/50mmHg。神志清楚，面色蒼白，口唇發(fā)紺，雙肺底可聞及少量濕啰音。心率110次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾未觸及。雙下肢無水腫。心電圖：V?-V?導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高。心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I明顯升高。1.請給出該患者的初步診斷及診斷依據(jù)。2.簡述該患者的治療原則。答：1.初步診斷：（1）急性廣泛前壁心肌梗死。診斷依據(jù)：-癥狀：突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛2小時，伴大汗、惡心、嘔吐，硝酸甘油不能緩解，符合急性心肌梗死的典型胸痛表現(xiàn)。-心電圖：V?-V?導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，提示廣泛前壁心肌梗死。-心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I明顯升高，是診斷急性心肌梗死的重要依據(jù)。（2）心源性休克。診斷依據(jù)：患者血壓80/50mmHg，面色蒼白，口唇發(fā)紺，提示存在休克表現(xiàn)，結(jié)合急性心肌梗死病史，考慮為心源性休克。（3）高血壓病3級（極高危）。有10年高血壓病史，血壓最高達(dá)180/110mmHg，屬于高血壓病3級，且合并急性心肌梗死，為極高危。2.治療原則：（1）一般治療