導(dǎo)管滑脫應(yīng)急預(yù)案演練腳本流程【適用主體】濱海市第三人民醫(yī)院（600床綜合三甲）【具體事件類型】住院患者各類導(dǎo)管滑脫（中心靜脈導(dǎo)管、胸腔閉式引流管、氣管插管、胃管、導(dǎo)尿管、動(dòng)脈測壓管、術(shù)后腹腔引流管、硬膜外鎮(zhèn)痛泵管等）一、風(fēng)險(xiǎn)評估1.誘因矩陣1.1患者因素：意識障礙（GCS＜12）、躁動(dòng)（RASS＞+1）、老年≥75歲、肥胖BMI＞30、出汗量多、皮膚水腫、既往拔管史。1.2導(dǎo)管因素：置管時(shí)間＞7d、縫線松脫、固定敷料潮濕、導(dǎo)管刻度外露＞5cm、硬質(zhì)接頭、無氣囊緩沖。1.3醫(yī)護(hù)因素：夜間02:00—06:00人力低谷、交接班信息遺漏、鎮(zhèn)靜評分未動(dòng)態(tài)記錄、健康宣教不到位。1.4環(huán)境因素：病床無護(hù)欄、燈光昏暗、監(jiān)護(hù)報(bào)警被關(guān)閉、轉(zhuǎn)運(yùn)通道坡度＞15°。2.發(fā)生等級Ⅰ級（災(zāi)難）：氣管插管或中心靜脈導(dǎo)管滑脫并即刻危及生命，需5min內(nèi)緊急處置，每月發(fā)生率目標(biāo)＜0.05‰。Ⅱ級（重大）：胸腔/腹腔/動(dòng)脈測壓管滑脫致明顯出血、氣胸、腹膜炎，需15min內(nèi)處置，目標(biāo)＜0.1‰。Ⅲ級（一般）：胃管、導(dǎo)尿管滑脫，無即刻生命危險(xiǎn)，30min內(nèi)處置，目標(biāo)＜0.3‰。二、職責(zé)分工（到人到崗）1.應(yīng)急指揮組組長：值班院領(lǐng)導(dǎo)（A崗）副組長：護(hù)理部主任（B崗）成員：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、設(shè)備科、信息科、保衛(wèi)科、總務(wù)科夜間值班科長。2.現(xiàn)場處置組組長：當(dāng)班護(hù)士長（C崗）副組長：責(zé)任護(hù)士（D崗）成員：主管醫(yī)師（E崗）、麻醉科二線（F崗）、ICU呼吸治療師（G崗）、手術(shù)室備班護(hù)士（H崗）、中央運(yùn)輸工人（I崗）。3.支持保障組設(shè)備工程師（J崗）：2min內(nèi)攜應(yīng)急導(dǎo)管箱、便攜超聲、氣切包到床旁。藥劑師（K崗）：3min內(nèi)送達(dá)搶救藥品（腎上腺素、咪達(dá)唑侖、羅庫溴銨、肝素、魚精蛋白、血凝酶）。血庫值班（L崗）：5min內(nèi)完成緊急配血。信息員（M崗）：同步在電子病歷觸發(fā)“導(dǎo)管滑脫”事件，自動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件系統(tǒng)。4.對外協(xié)調(diào)組院辦（N崗）：10min內(nèi)完成患者家屬通知、媒體應(yīng)對；醫(yī)保辦（O崗）：同步啟動(dòng)住院費(fèi)用豁免評估。三、分階段處置流程階段0：預(yù)防與監(jiān)測（T24h至T0）0.1每班使用《導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)評分表》（0–45分）評估，≥25分掛橙色預(yù)警牌，床頭貼“防拔管”紅色標(biāo)識。0.2高風(fēng)險(xiǎn)患者統(tǒng)一使用“Y”型加寬透明敷料+3M強(qiáng)力膠帶“8”字固定；氣管插管加用一次性固定器（帶刻度）。0.3夜間22:00由護(hù)理組長（P崗）檢查并拍照上傳至“管道安全”企業(yè)微信群，實(shí)現(xiàn)可視化質(zhì)控。階段1：事件識別（T0）1.1第一發(fā)現(xiàn)者（任何人員）立即呼叫：“藍(lán)色代碼—導(dǎo)管滑脫+床號”，同時(shí)按下床頭紅色報(bào)警按鈕。1.2護(hù)士站智能大屏彈窗，語音循環(huán)播報(bào)3次；中控室同步把攝像頭對準(zhǔn)事發(fā)床位并錄像。階段2：現(xiàn)場穩(wěn)控（T0+30s至T+5min）2.1責(zé)任護(hù)士（D崗）判斷等級：①Ⅰ級：立即雙手封閉穿刺點(diǎn)或氣道開口，給予面罩純氧10L/min，呼叫麻醉科緊急重新插管。②Ⅱ級：立即用無菌紗布加壓覆蓋，止血鉗夾閉外露導(dǎo)管殘端，建立第二條靜脈通路，抽血交叉。③Ⅲ級：檢查皮膚完整性，安撫患者，準(zhǔn)備重新置管包。2.2護(hù)士長（C崗）記錄時(shí)間、出血量、生命體征，指揮疏散同室患者，拉起隔簾保護(hù)隱私。2.3設(shè)備工程師（J崗）2min內(nèi)到場，展開“導(dǎo)管應(yīng)急箱”：內(nèi)含中心靜脈導(dǎo)管12Fr、氣切套管6.0–8.0ID、胸腔引流管24Fr、動(dòng)脈穿刺包、超聲探頭無菌套、加壓輸血器、胸穿包、無菌手套8副、一次性手術(shù)衣4套。2.4藥劑師（K崗）3min內(nèi)遞送藥品，并與主管醫(yī)師雙人核對。階段3：醫(yī)療干預(yù)（T+5min至T+30min）3.1氣管插管滑脫：a.麻醉科（F崗）快速誘導(dǎo)，羅庫溴銨1mg/kg靜推，可視喉鏡下重新插管，確認(rèn)ETCO2波形。b.呼吸治療師（G崗）立即連接轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)，設(shè)置VC模式，VT6ml/kg，PEEP5cmH2O。c.床旁護(hù)士實(shí)時(shí)記錄插管深度（門齒22cm），胸片確認(rèn)尖端距隆突3–5cm。3.2中心靜脈導(dǎo)管滑脫：a.主管醫(yī)師（E崗）超聲引導(dǎo)重新穿刺，首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈，置管后即時(shí)拍片確認(rèn)位置。b.若局部血腫＞3cm，加壓10min無效，啟動(dòng)血管外科會診，備覆膜支架。3.3胸腔閉式引流管滑脫：a.立即用凡士林紗布單向閥覆蓋，囑患者屏氣，快速準(zhǔn)備重新置管。b.復(fù)查床旁胸片，評估氣胸壓縮＞30%則接高流量吸引20cmH2O。3.4動(dòng)脈測壓管滑脫：a.立即按壓15min，無菌敷料加壓包扎，近心端綁扎血壓計(jì)袖帶加壓至200mmHg維持5min。b.若遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)消失，血管超聲排除血栓，必要時(shí)尿激酶20萬U微泵溶栓。階段4：后續(xù)管理（T+30min至T+24h）4.1信息員（M崗）在電子病歷完成《導(dǎo)管滑脫事件報(bào)告》，自動(dòng)關(guān)聯(lián)護(hù)理記錄、醫(yī)囑、影像、耗材條碼。4.2護(hù)理部啟動(dòng)RCA（根因分析）小組，48h內(nèi)召開多部門討論，輸出魚骨圖與改進(jìn)措施。4.3患者家屬安撫：由院辦（N崗）+病區(qū)護(hù)士長共同說明，簽署《病情變化告知書》，給予心理支持。4.4費(fèi)用評估：醫(yī)保辦（O崗）對額外產(chǎn)生的耗材、手術(shù)費(fèi)進(jìn)行豁免審批，24h內(nèi)反饋患者。階段5：資源清單（常備基數(shù)）5.1導(dǎo)管應(yīng)急箱：10套（ICU4、急診科2、手術(shù)室2、普外科1、心胸外科1），每套價(jià)值2800元，每月15號盤點(diǎn)。5.2搶救藥品：腎上腺素1mg×50支、羅庫溴銨50mg×30支、咪達(dá)唑侖10mg×30支、肝素12500U×20支、魚精蛋白50mg×10支、血凝酶1KU×20支，效期6個(gè)月，藥庫冷鏈2–8℃。5.3設(shè)備：便攜超聲6臺、轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)4臺、氣切包20套、加壓輸血器50套、無菌手術(shù)衣200件、3M膠帶50卷、一次性固定器100個(gè)。四、演練計(jì)劃1.頻次：Ⅰ級場景每季度1次，Ⅱ級場景每半年1次，Ⅲ級場景每年1次；夜間突襲演練占比≥30%。2.場景設(shè)計(jì)：①模擬ICU7床79歲COPD患者自行拔除氣管插管；②模擬心胸外科15床胸腔引流管轉(zhuǎn)運(yùn)途中滑脫；③模擬神經(jīng)內(nèi)科22床夜間躁動(dòng)致中心靜脈導(dǎo)管部分脫出。3.演練步驟（以場景①為例，時(shí)長25min）T0：標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）突然拔管，血氧降至65%，心率140次/分。T+30s：責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)，啟動(dòng)藍(lán)色代碼。T+1min：麻醉科攜可視喉鏡到場。T+3min：重新插管成功，SpO2回升95%。T+5min：護(hù)士長完成初步報(bào)告。T+10min：RCA小組現(xiàn)場訪談。T+15min：設(shè)備科檢查應(yīng)急箱耗材缺失2件，立即補(bǔ)貨。T+20min：指揮組宣布演練結(jié)束，進(jìn)行桌面復(fù)盤。4.評估工具：a.演練評分表（100分）：啟動(dòng)時(shí)效20、技術(shù)操作30、溝通協(xié)作20、物資調(diào)配15、記錄完整15；≥90分優(yōu)秀，＜80分限期整改。b.現(xiàn)場錄像AI識別：從報(bào)警到插管成功時(shí)間，目標(biāo)≤5min。五、動(dòng)態(tài)更新機(jī)制1.數(shù)據(jù)監(jiān)測：信息科每月導(dǎo)出導(dǎo)管日數(shù)、滑脫例數(shù)，自動(dòng)計(jì)算發(fā)生率，紅線指標(biāo)超標(biāo)即觸發(fā)預(yù)警。2.改進(jìn)循環(huán)：P—Plan：RCA輸出措施，如“將3M膠帶更換為4cm加寬型”；D—Do：下月1號起執(zhí)行；C—Check：第二個(gè)月底統(tǒng)計(jì)同期數(shù)據(jù)對比；A—Act：若發(fā)生率下降＞20%，納入標(biāo)準(zhǔn)化；否則重新RCA。3.培訓(xùn)更新：①新入職醫(yī)護(hù)人員1周內(nèi)完成“導(dǎo)管固定”VR模擬考核，≥90分方可獨(dú)立上崗；②每年6月邀請廠家工程師培訓(xùn)最新固定敷料與固定器；③護(hù)理部公眾號推送“防拔管”短視頻，點(diǎn)擊率納入科室質(zhì)量KPI。4.文件版本：本預(yù)案由質(zhì)控科統(tǒng)一編號，每年12月31日前完成一次年度評審，版本號按“年份+修訂次”遞增，如2024R1；每次修訂需經(jīng)醫(yī)療分管院長簽字后發(fā)布，舊版即時(shí)回收作廢。六、演練腳本（完整示范，場景：ICU氣管插管滑脫）【角色】SP：79歲男性，COPD急性加重，氣管插管Day3，RASS+1，雙手約束帶松脫。護(hù)士A：責(zé)任護(hù)士，工作5年。護(hù)士B：組長，工作12年。醫(yī)師C：ICU主管，工作10年。麻醉醫(yī)師D：二線，工作8年。呼吸治療師E：工作6年。家屬F：患者女兒。【道具】高仿真模擬人、監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、可視喉鏡、氣管導(dǎo)管7.0、導(dǎo)絲、注射器10ml、膠布、固定器、搶救車、應(yīng)急箱、計(jì)時(shí)器、錄像機(jī)?！灸_本正文】00:00鏡頭推近SP，血氧98%，呼吸機(jī)顯示AC模式，VT480ml，f16次/分。00:10SP突然躁動(dòng)，搖頭，右手掙脫約束帶，抓住氣管插管。00:15護(hù)士A立即伸手阻止并呼叫：“別拔管！”同時(shí)按下紅色報(bào)警。00:20監(jiān)護(hù)儀報(bào)警，SpO2跌至65%，波形低平。00:25護(hù)士A一手固定插管，一手調(diào)高氧濃度100%，大聲復(fù)述：“7床自拔氣管插管！”00:30護(hù)士B沖進(jìn)病房，協(xié)助卸開呼吸機(jī)管路，遞給簡易呼吸囊。00:35醫(yī)師C到達(dá)，判斷插管已完全脫出，立即下達(dá)：“準(zhǔn)備重新插管，呼叫麻醉！”00:40護(hù)士A記錄時(shí)間，開放靜脈，抽血?dú)?；護(hù)士B封閉穿刺點(diǎn)，備物。00:45麻醉醫(yī)師D攜可視喉鏡到場，同時(shí)呼吸治療師E推來轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)。00:50醫(yī)師C靜推咪達(dá)唑侖3mg、羅庫溴銨50mg；護(hù)士A按壓環(huán)狀軟骨。00:55麻醉醫(yī)師D一次暴露聲門，插入7.0號管，導(dǎo)絲確認(rèn)深度22cm，充囊8ml。01:00呼吸治療師E接轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)，設(shè)定上述參數(shù)，EtCO2波形正常，SpO2升至96%。01:05護(hù)士B用新固定器+3M膠帶“8”字雙重固定，刻度外露2cm。01:10醫(yī)師C向家屬F解釋病情變化，告知重新插管成功，簽署告知書。01:15護(hù)士A在系統(tǒng)提交《導(dǎo)管滑脫事件報(bào)告》，打印條碼貼于病歷。01:20指揮組進(jìn)入現(xiàn)場，宣布演練結(jié)束，開啟復(fù)盤?！緩?fù)盤要點(diǎn)】1.從拔管到重新接呼吸機(jī)4min35s，符合≤5min目標(biāo)。2.簡易呼吸囊面罩密封良好，無胃脹氣。3.麻醉醫(yī)師一次插管成功，但忘記立即吸痰，下次改進(jìn)。4.固定器膠帶邊緣出現(xiàn)0.5cm氣泡，需培訓(xùn)“無張力粘貼法”。5.家屬溝通用語專業(yè)，但缺少共情，建議增加“我理解您的擔(dān)心”句式。七、持續(xù)改進(jìn)案例（2023年9月—2024年3月）1.改進(jìn)前：ICU氣管插管滑脫發(fā)生率0.18‰。2.措施：①引入“手套式”防拔管約束手套，患者手指可活動(dòng)但無法抓管；②固定器由塑料卡扣升級為硅膠氣囊式，減少壓瘡；③夜間02:00增設(shè)“管道安全”專項(xiàng)巡視，護(hù)士手持掃描槍記錄。3.改進(jìn)后：2024年1–3月發(fā)生率降至0.04‰，降幅77%，節(jié)省二次插管費(fèi)用約12.4萬元，患者滿意度提升6.7%。八、培訓(xùn)與考核1.線上：企業(yè)微信“管道安全”微課堂30min，包含3D動(dòng)畫、隨堂測試20題，≥90分合格，未通過者離崗補(bǔ)訓(xùn)。2.線下：①工作坊：使用豬氣管模型練習(xí)“單手固定+插管”2min內(nèi)完成；②角色扮演：家屬情