主題三十三抗結(jié)核病藥學(xué)

習(xí)

目

標(biāo)

具備責(zé)任心、愛心，嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和責(zé)任擔(dān)當(dāng)。素質(zhì)目標(biāo)1.掌握第一線抗結(jié)核病藥異煙肼和利福平的藥理作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)及用藥監(jiān)護、抗結(jié)核病藥的應(yīng)用原則。2.熟悉第二線抗結(jié)核病藥、新型抗結(jié)核病藥的藥理作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)及用藥監(jiān)護。知識目標(biāo)1.能根據(jù)適應(yīng)證合理選用藥物，及時發(fā)現(xiàn)藥物的不良反應(yīng)并采取相應(yīng)的措施。2.能開展用藥咨詢服務(wù)，正確指導(dǎo)患者合理用藥主題三十三抗結(jié)核病藥。能力目標(biāo)目錄一線抗結(jié)核藥01二線抗結(jié)核藥02新一代抗結(jié)核藥03抗結(jié)核藥應(yīng)用原則04結(jié)核病

結(jié)核病是由結(jié)核桿菌感染引起的慢性傳染病。結(jié)核菌可能侵入人體全身各種器官，但主要侵犯肺臟，稱為肺結(jié)核病。

結(jié)核病是青年人容易發(fā)生的一種慢性和緩發(fā)的傳染病。一年四季均可發(fā)病，15到25歲青少年是結(jié)核病的高發(fā)年齡，潛伏期4～8周。其中80%發(fā)生在肺部，其他部位（頸淋巴、腦膜、腹膜、腸、皮膚、骨骼）也可繼發(fā)感染。人與人之間呼吸道傳播是本病傳染的主要方式。傳染源是接觸排菌的肺結(jié)核患者。01一線抗結(jié)核藥一線抗結(jié)核藥

異煙肼(isoniazid)

口服吸收快而完全，分布廣泛，穿透力強。經(jīng)肝臟乙?；x，由于體質(zhì)差異分為快乙酰化代謝型和慢乙?；x型。藥理作用：能選擇性抑制結(jié)核桿菌分枝菌酸的合成。作用特點：低濃度抑菌，高濃度殺菌。對靜止期結(jié)核菌抑制，對繁殖期結(jié)核菌殺滅作用。對細胞內(nèi)、外的結(jié)核桿菌均有作用。一線抗結(jié)核藥

異煙肼(isoniazid)藥理作用：單用易產(chǎn)生耐藥性，與其他抗結(jié)核病藥之間無交叉耐藥性，常選擇聯(lián)合用藥，以延緩耐藥性的產(chǎn)生。用途：

具有療效高、毒性小、口服方便、價格低廉的優(yōu)點，故為抗結(jié)核病的首選藥，適用于全身各部位、各類型的結(jié)核病。臨床上常與其他抗結(jié)核病藥合用治療結(jié)核病，單用適合于結(jié)核病的預(yù)防和維持治療。一線抗結(jié)核藥

異煙肼(isoniazid)不良反應(yīng)及注意事項：1.神經(jīng)系統(tǒng)毒性對于慢乙?；x型病人，常引起：①周圍神經(jīng)炎，表現(xiàn)為手腳麻木，肌肉震顫，步態(tài)不穩(wěn)等；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮癥狀，表現(xiàn)為頭痛、眩暈、失眠、驚厥、精神錯亂。此兩者均與長期用藥引起維生素B6缺乏有關(guān)。偶可見中毒性腦病或中毒性精神病。2.肝臟毒性對于快乙酰化代謝型病人，常引起轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸，嚴重者可發(fā)生多發(fā)性肝小葉壞死，甚至死亡。3.其他皮疹、藥熱、粒細胞減少、口干等。一線抗結(jié)核藥

利福平(rifampicin，RFP)

口服易受食物影響，分布廣，穿透力強。為肝藥酶誘導(dǎo)劑，主要從膽汁排泄，形成肝腸循環(huán)。藥理作用：

抗菌譜較廣，對結(jié)核分枝桿菌、麻風(fēng)分枝桿菌、革蘭陽性球菌特別是耐藥的金葡菌、革蘭陰性菌如大腸埃希菌、奇異變形桿菌、流感嗜血桿菌及沙眼衣原體等有較強的殺滅作用。作用特點：①對繁殖期和靜止期的結(jié)核菌均有效。②對巨噬細胞、纖維空洞、干酪樣病灶中的結(jié)核菌也有殺滅作用。③單用易產(chǎn)生耐藥性，合用藥物能延緩耐藥性的產(chǎn)生。一線抗結(jié)核藥

利福平(rifampicin，RFP)用途：

常與其他抗結(jié)核病藥合用，治療各型結(jié)核病，包括初治和復(fù)治。不良反應(yīng)及注意事項1.消化道反應(yīng)：一般不嚴重。2.肝臟損害：為主要不良反應(yīng)。與異煙肼合用可加重肝損害。3.過敏反應(yīng)：少數(shù)病人出現(xiàn)。4.神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)5.宜晨起空腹頓服，以避免食物影響吸收；提前告知患者，代謝物可將汗液、唾液、尿液、糞便等染成橘紅色，不必驚慌。一線抗結(jié)核藥

乙胺丁醇(ethambutol，EMB)藥理作用和用途作用特點：①抗結(jié)核桿菌作用較異煙肼、利福平弱。②對繁殖期結(jié)核分枝桿菌有較強的抑制作用。③耐藥性形成緩慢，與其他抗結(jié)核病藥無交叉耐藥性。主要與異煙肼、利福平聯(lián)用治療各種類型結(jié)核病，可增強療效，延緩耐藥性產(chǎn)生。一線抗結(jié)核藥

乙胺丁醇(ethambutol，EMB)【不良反應(yīng)及注意事項】大劑量長期應(yīng)用可致球后視神經(jīng)炎，表現(xiàn)為視力下降、視野縮小、辨色力減弱、紅綠色盲等；也可出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、過敏反應(yīng)和肝臟損害。用藥期間，告知病人要密切觀察視力的變化和紅綠色分辨力，若出現(xiàn)異常應(yīng)立即報告醫(yī)生，立即停藥并給予大劑量的維生素B6，一般服藥2-4周作一次眼科檢查。一線抗結(jié)核藥

吡嗪酰胺(pyrazinamide，PZA)對結(jié)核分枝桿菌有抑制和殺滅作用，在酸性環(huán)境中抗菌作用增強，單用易產(chǎn)生耐藥性，與其他抗結(jié)核病藥之間無交叉耐藥性。臨床與異煙肼、利福平合用治療各型結(jié)核病，產(chǎn)生協(xié)同作用，縮短療程。有肝毒性；監(jiān)測血尿酸，防止誘發(fā)痛風(fēng)。鏈霉素(streptomycin，SM)抗菌作用弱，穿透力弱，單用易產(chǎn)生耐藥性。主要與其他抗結(jié)核病藥合用治療如浸潤性肺結(jié)核、粟粒型肺結(jié)核和重要器官的結(jié)核菌感染等。耳毒性嚴重，注意患者出現(xiàn)聽力障礙、眩暈、平衡失調(diào)；用藥前和用藥后每1-2個月檢查聽力；有腎功能損害。02二線抗結(jié)核藥二線抗結(jié)核藥

對氨基水楊酸鈉

(sodiumaminosalicylate，PAS)抗菌譜窄，僅對結(jié)核菌有較弱的抑制作用，耐藥性形成緩慢，常與其他抗結(jié)核病藥合用，以增強療效，延緩耐藥性產(chǎn)生。主要不良反應(yīng)為胃腸道刺激癥狀及腎損害；偶見過敏反應(yīng)。用藥期間，應(yīng)囑咐患者多飲水，以防腎損害；靜滴時應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配制，并在避光條件下使用，注意避熱。丙硫異煙胺(protionamide)為異煙肼的衍生物，僅對結(jié)核菌有較弱的作用，但組織穿透能力強，易到達結(jié)核病灶內(nèi)，對其他抗結(jié)核病藥的耐藥菌株仍有效，臨床作為治療結(jié)核病的輔助用藥。不良反應(yīng)以胃腸道反應(yīng)多見。03新一代抗結(jié)核藥新一代抗結(jié)核藥利福定利福定（rifandin）為利福霉素的衍生物，抗菌譜與利福平相似，抗結(jié)核分枝軒菌的活性是利福平的7倍。血漿半衰期長，每周用藥1～2次即可，與利福平有交叉耐藥現(xiàn)象。不良反應(yīng)較利福平少且輕。主要用于結(jié)核病、麻風(fēng)病的治療。與異煙肼、乙胺丁醇等有協(xié)同作用。氟喹諾酮類氟喹諾酮類（quinolones）中的司帕沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星等對結(jié)核分枝桿菌有較強的抗菌作用。與其他抗結(jié)核藥有協(xié)同作用，對耐鏈霉素、異煙肼的菌株仍有效。司帕沙星是目前臨床應(yīng)用的氟喹諾酮類藥物中抗結(jié)核分枝桿菌活性最強的一種。新一代抗結(jié)核藥貝達喹啉貝達喹啉（bedaquiline）為二芳基喹啉抗生素，一種新型分枝桿菌ATP合成酶抑制劑，阻止細菌利用ATP產(chǎn)生能量而發(fā)揮抗結(jié)核作用。專門用于治療成人（18歲）耐多藥肺結(jié)核（MDR-TB）時，其他治療不能使用，應(yīng)與至少三種其他藥物一起用于結(jié)核病。德拉馬尼德拉馬尼（delamanid）是一種硝基二氫咪唑并噁唑類衍生物，具有新型的作用機制，主要通過抑制分枝菌酸合成，干擾結(jié)核分枝桿菌（MTB）細胞壁代謝，用于成人（18歲）耐多藥肺結(jié)核（MDR-TB）患者的治療。04抗結(jié)核藥應(yīng)用原則抗結(jié)核藥應(yīng)用原則

1.早期用藥結(jié)核病早期多為滲出性反應(yīng)，病灶局部血液循環(huán)良好，藥物易滲入，此時機體的抗病能力和修復(fù)能力也較強，且細菌正處于繁殖期，對藥物較敏感，故療效顯著。2.聯(lián)合用藥單用一種藥物時，結(jié)核桿菌極易產(chǎn)生耐藥性，聯(lián)合用藥可延緩耐藥性的產(chǎn)生，提高療效。一般多在異煙肼的基礎(chǔ)上加用利福平，嚴重結(jié)核病則采用三藥或四藥聯(lián)合應(yīng)用。3.適量用藥在制訂個體的抗結(jié)核藥物的化療方案中，對每一個抗結(jié)核藥物的劑量選擇適當(dāng)。4.規(guī)律用藥病人隨意停藥