針刺配合手法治療心腎不交型失眠的臨床療效觀察摘要：目的：探討針刺結(jié)合推拿手法對(duì)治療心腎不交型失眠的更有效得治療方法。方法：納入研究的46例病例按隨機(jī)分組方法分為治療組23例采用針灸結(jié)合手法治療，對(duì)照組23例采用針灸治療。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量量表(PSQI)及中醫(yī)證候量表，觀察心腎不交型失眠癥患者治療前后評(píng)分變化。結(jié)果：參考療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，治療組有效率為87%，對(duì)照組有效率為78%。結(jié)論：針刺結(jié)合推拿手法治療心腎不交型失眠癥比單純使用針刺治療效果更好，值得推廣。關(guān)鍵字：心腎不交型失眠針刺推拿手法PSQI量表失眠，指對(duì)睡眠質(zhì)量不滿足，甚至影響人們?nèi)臻g生活與工作。失眠患者較患病以前相比，睡眠時(shí)長(zhǎng)大幅度縮短，入睡后易醒，醒后不容易再次入睡，甚至嚴(yán)重者整夜難以入睡等，這些表現(xiàn)在白天時(shí)影響人們的日常生活、活動(dòng)和工作等。參照失眠的病程將其可分為急性、亞急性和慢性失眠這三種類型[1]。在2006年世界衛(wèi)生組織公布的睡眠障礙患者的比例為29%。流行病學(xué)調(diào)查顯示：失眠癥發(fā)病率在歐洲為4%-22%，中國高達(dá)10%-20%[2]。并且隨著年齡的增長(zhǎng)，失眠的發(fā)病率也會(huì)隨之增高，當(dāng)為慢性失眠時(shí)，甚至有患者有10年以上的病程[3]。嚴(yán)重失眠的患者的病程具有一定的持續(xù)性[4]，女性發(fā)病率高于男性[5-6]。長(zhǎng)期的睡眠不足，會(huì)導(dǎo)致身體機(jī)能受到損害，影響工作、學(xué)習(xí)和生活；同時(shí)也容易引發(fā)高血壓、高血糖、高血脂等代謝疾??；也會(huì)引發(fā)抑郁癥或神經(jīng)癥等其它精神障礙[6]。因此，如何安全有效的治療失眠已經(jīng)成為了一個(gè)急需解決的問題。能治療失眠的藥物有苯二氮卓類藥、抗抑郁藥、巴比妥類藥等，雖然藥物治療起效快，短時(shí)間內(nèi)可明顯縮短入睡的時(shí)間，改善睡眠問題。但是，藥物的治療容易引起一系列的副作用，有接近70%的患者會(huì)對(duì)這些藥物產(chǎn)生依賴性[7]，不宜作為長(zhǎng)期治療。美國心理學(xué)家Beck提出了認(rèn)知行為治療方法，包括放松療法、睡眠限制療法、刺激控制療法。但由于此項(xiàng)治療有很多的弊端，比如使用費(fèi)用高、操作不統(tǒng)一規(guī)范等，因此不適合用于大多數(shù)患者進(jìn)行治療[8]。中醫(yī)療法治療失眠癥也是成為一種安全有效的干預(yù)手段，其中以針灸和推拿療法最為常用。針灸和推拿療法具有安全、無創(chuàng)傷、無副作用和價(jià)格低廉的優(yōu)點(diǎn)，越來越多的被運(yùn)用于臨床治療。通過針灸和推拿手法聯(lián)合治療失眠，在提高治療療效的同時(shí)，也更容易被失眠患者所接受。一.臨床研究1.1病例來源本研究46例患者均來源于2019年10月至2020年5月甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科。將收集到的46例病例根據(jù)患者初次接受治療的時(shí)間順序依次排列，按照隨機(jī)數(shù)字表劃分為治療組（針刺和推拿手法治療）25例，對(duì)照組（普通針刺）25例。1.2病例選擇標(biāo)準(zhǔn)1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn)1.2.1.1失眠的主觀感覺患者自覺夜間入睡困難，夜間由于各種因素的影響導(dǎo)致患者容易早醒，睡眠時(shí)間較以前明顯縮短，出現(xiàn)頭暈頭昏，精神不能高度集中，心悸等癥狀。1.2.1.2失眠的客觀標(biāo)準(zhǔn)參照中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)來判斷。1.2.1.2.1中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2002年中國醫(yī)藥科技出版社出版的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]：”失眠，中醫(yī)上一般稱之為“不寐”，是指由于情志、飲食、久病、六淫等內(nèi)外因素影響了臟腑機(jī)能平衡失調(diào)。輕者入睡困難，睡眠時(shí)間縮短，夜間入睡后容易驚醒，或者醒后不能重寐，重者甚至徹夜難寐，影響人們的日常生活、活動(dòng)和工作等。根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)，選取證屬心腎不交型失眠的主要癥狀：在有不寐的礎(chǔ)癥狀之下，伴有頭暈耳鳴，心悸心煩，五心煩熱，夜間盜汗，腰膝酸軟，男子遺精，女子月經(jīng)不調(diào)。舌質(zhì)紅或舌尖紅，少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)。1.2.1.2.2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2001年山東科學(xué)技術(shù)出版社出版的《中國精神障礙診斷分類標(biāo)準(zhǔn)》第三版修訂版(CCMD．3)[10]對(duì)失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為指導(dǎo)原則：失眠會(huì)影響人們的神志狀態(tài)，使人們會(huì)對(duì)失眠狀態(tài)產(chǎn)生苦惱，使精神活動(dòng)效率下降，或影響社會(huì)功能；不是任何一種軀體疾病或精神障礙癥狀的一部分；以睡眠障礙為幾乎惟一的癥狀，包括難以入睡，睡眠不深，易醒，多夢(mèng)，早醒，醒后不易再睡，醒后感到不適，疲乏或白天困倦等表現(xiàn)；以上睡眠障礙的表現(xiàn)每周至少發(fā)生3次，病程持續(xù)1個(gè)月以上。1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合上面的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)所選入的病例，患者年齡在18-70歲之間，并且失眠的病程超過1個(gè)月以上；(3)患者符合匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）＞7分，提示存在睡眠障礙；(4)患者意識(shí)清楚，愿意并且能夠配合臨床治療；(5)患者無其它影響睡眠的精神障礙類疾病。1.2.3排除標(biāo)準(zhǔn)(1)不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；(2)中醫(yī)證型不屬于心腎不交型失眠的患者；(3)年齡不符合18～65歲，或?yàn)槿焉锲?、哺乳期婦女；(4)不能接受針刺治療和推拿手法治療的患者；(5)針刺部位存在感染、潰瘍、瘢痕以及甚至血管瘤等;1.3一般資料（比較治療組和對(duì)照組患者的性別，年齡和病情，分別微REF_Ref39779263\h表1，REF_Ref39780650\h表2和REF_Ref39781453\h表3）}表SEQ表\*ARABIC1兩組性別比較組別性別合計(jì)男性女性治療組91423對(duì)照組81523合計(jì)172946表SEQ表\*ARABIC2兩組年齡比較組別年齡（歲）合計(jì)20-3030-4040-5050-6060以上平均年齡治療組4475346.15±15.3123對(duì)照組5664243.53±16.7223表SEQ表\*ARABIC3病情比較組別病情合計(jì)輕中重治療組671023對(duì)照組5612231.4治療方法1.4.1取穴：1.4.1.1普通針刺取穴：參照全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材,高樹中、楊駿主編的第十版《針灸學(xué)治療學(xué)》中的相關(guān)治療方法，針刺取單側(cè)的百會(huì)，四神聰，印堂，取雙側(cè)太溪、申脈、照海、太沖、神門、三陰交、內(nèi)關(guān)。1.4.1.2推拿手法治療取穴：印堂、太陽、百會(huì)、肩井、風(fēng)池、脾俞、腎俞、命門等穴位。1.4.2器械準(zhǔn)備1.4.2.1選取規(guī)格為0．20mmx40mm毫針(1．5寸)；1.4.2.20.5％碘伏1瓶；1.4.3治療方案1.4.3.1治療組：針刺+推拿手法治療針刺：患者保持仰臥位，針刺前用碘伏或75%酒精對(duì)穴位所在的局部皮膚及針具進(jìn)行常規(guī)消毒，針刺上述穴位，用平補(bǔ)平瀉的方法，直至所在穴位得氣，每隔10分鐘行針一次，總共留針30分鐘；推拿手法治療：首先患者取仰臥位，用揉法放松頭面部，再點(diǎn)按印堂、太陽、百會(huì)、肩井、風(fēng)池穴，總共治療10分鐘。然后患者取俯臥位，先用揉法和滾法放松背部肌肉，再對(duì)肝俞、脾俞、命門、腎俞進(jìn)行重點(diǎn)按摩，每個(gè)穴位1-2分鐘，最后從患者背部沿脊柱掌推至腰骶部，重復(fù)兩次。1.4.3.2對(duì)照組：?jiǎn)渭冡槾獭Ｖ委煼椒ㄅc治療組中的針刺方法一致。1.5臨床療效1.5.1觀察指標(biāo)1.5.1.1匹茲堡睡眠質(zhì)量量表(PSQI)(詳見附錄2)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)是美國匹茲堡大學(xué)精神科醫(yī)生Buysse博士等人于1989年編制出來的自測(cè)量表。匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)是各項(xiàng)分?jǐn)?shù)相加而成的積分，其滿分為21分。睡眠質(zhì)量很好：大于等于0分，小于等于5分睡眠質(zhì)量還行：大于5分，小于等于10分睡眠質(zhì)量一般：大于10分，小于等于15分睡眠質(zhì)量很差：大于15分，小于等于21分1.5.1.2心腎不交型失眠癥中醫(yī)證候量表(詳見附錄1)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，制定中醫(yī)失眠癥證候積分表，見REF_Ref39783202\h附錄1。中醫(yī)證候積分是各項(xiàng)分?jǐn)?shù)相加而成的積分，其滿分為18分。中醫(yī)證候病情判定標(biāo)準(zhǔn)：輕度失眠：大于等于0分，小于等于6分中度失眠：大于6分，小于等于12分重度失眠：大于12分，小于等于18分。1.5.2療效判定標(biāo)準(zhǔn)本研究將心腎不交型失眠癥患者的中醫(yī)證候證候?qū)W指標(biāo)進(jìn)行治療前后對(duì)照，進(jìn)行療效判定，療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照1993年中華人民共和國衛(wèi)生部藥品監(jiān)督局發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，采用尼莫地平方法：[(治療前積分一治療后積分)÷治療前積分)×100％，以百分?jǐn)?shù)表示：痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少>80％；顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，80％≥證候積分減少>50％；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，50％≥證候積分減少>20％；無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少≤20％1.6結(jié)果分析1.6.1兩組治療前后中醫(yī)癥候積分比較REF_Ref39781984\h表4、REF_Ref39782213\h表5表SEQ表\*ARABIC4兩組治療前的中醫(yī)癥候積分例數(shù)輕度失眠中度失眠重度失眠X±s治療組23491027.63±9.86對(duì)照組23107621.73±10.65表SEQ表\*ARABIC5兩組治療后的中醫(yī)癥候積分例數(shù)輕度失眠中度失眠重度失眠X±s治療組23215315.26±9.47對(duì)照組2357521.73±9.491.6.2兩組治療前后PSQI積分比較REF_Ref39782502\h表6、REF_Ref39782619\h表7表SEQ表\*ARABIC6治療前的PSQI積分例數(shù)睡眠很好睡眠好行睡眠一般睡眠很差X±s治療組23041092.87±0.21對(duì)照組230011122.97±0.46表SEQ表\*ARABIC7治療后的PSQI積分例數(shù)睡眠很好睡眠好行睡眠一般睡眠很差X±s治療組2378530.77±0.42對(duì)照組2345952.34±0.931.6.3治療后的療效分析REF_Ref39783069\h表8表SEQ表\*ARABIC8兩組治療后的療效分析表組別例數(shù)療效指數(shù)有效率痊愈顯效有效無效治療組235（22%）7（30%）8（33%）3（13%）87%對(duì)照組253（6%）5（13%）10（43%）5（22%）78%二..討論失眠，在中醫(yī)上稱為“不寐”，《內(nèi)經(jīng)》稱之為“不得臥”“目不瞑”，是指由情志、飲食、久病、六淫等內(nèi)外因素導(dǎo)致了臟腑機(jī)能平衡失調(diào)，從而導(dǎo)致患者不能獲得正常睡眠。中醫(yī)對(duì)于失眠的原因有營衛(wèi)失調(diào)、胃不和則臥不安、外邪入體、疼痛會(huì)導(dǎo)致睡眠不穩(wěn)等幾個(gè)方面，西醫(yī)則認(rèn)為主要是由于各種外界因素和內(nèi)在因素導(dǎo)致大腦皮層過于興奮致使不能正常睡眠。通過應(yīng)用針刺結(jié)合推拿手法治療心腎不交型失眠取得了良好的治療效果。在針刺治療中，選取了督脈、足少陰腎經(jīng)、手少陰心經(jīng)、陰陽蹺脈上的穴位，其中失眠穴為治療失眠的經(jīng)驗(yàn)奇穴，能起到良好的治療效果；照海與陰蹺脈相通，申脈與陽蹺脈相通，陰陽蹺脈有司眼瞼開闔的作用，可調(diào)節(jié)睡眠；內(nèi)關(guān)穴、太溪穴、照海穴都為足少陰腎經(jīng)和手少陰心經(jīng)上的穴位，以交通心腎，達(dá)到寧心安神的作用；三陰交為足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)與足太陰脾經(jīng)的交會(huì)穴，可起到益氣養(yǎng)血，運(yùn)行氣血的作用；百會(huì)穴、印堂穴為督脈上的穴位，可入絡(luò)于腦，起到安神定志的作用。在推拿手法治療中，通過點(diǎn)、按、揉等推拿手法，以疏通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)氣血的運(yùn)行，從而緩解局部的緊張感，使人體處于放松的狀態(tài)下，以達(dá)到平衡陰陽，調(diào)和氣血，安神定志的作用，并且推拿手法容易操作，無任何疼痛與副作用，更容易被患者所接受。古今中外對(duì)于治療失眠的方法比較多，失眠的中醫(yī)證型也想對(duì)較多，其中對(duì)于心腎不交型失眠在臨床上最為多見，對(duì)于其治療方法，中醫(yī)中有中藥治療，針灸療法，推拿療法等一些治療方法，其中有吳銀霞、朱方擎等[11]學(xué)者治療心腎不交型失眠時(shí)應(yīng)用瀉南補(bǔ)北的針刺療法治療，治療組給與瀉南補(bǔ)北針法,對(duì)照組給與單純針刺,兩組均每周治療3次,隔日一次,3周為1個(gè)療程，總共治療一個(gè)療程，通過觀察治療前后心腎不交癥狀評(píng)分表、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)總分評(píng)分的變化來判斷治療的效果如何.結(jié)果顯示：?jiǎn)渭冡槾探M總有效率80.00％，瀉南補(bǔ)北針刺組總有效率95.56％,治療組有效率較高于對(duì)照組。李正祥、李秀彬等[12]學(xué)者治療心腎不交型失眠時(shí)采用"三才"推拿法來治療，治療組給與予“三才”推拿手法治療，對(duì)照組給予藥物治療?！叭拧奔礊樘?、地、人三才，根據(jù)三才療法將人體分為頭面（上）、背腹（中）、足部（下）三部分來依次給予推拿手法操作。每天給予推拿治療1次，每次治療保持約30分鐘左右，總共治療15次。對(duì)照組給予藥物為舒樂安定2mg，口服，睡前服用，總共治療15天。通過PSQI判定療效。結(jié)果表明推拿與安定臨床療效相當(dāng)，推拿可作為安定的替代療法治療失眠。通過對(duì)常規(guī)針刺結(jié)合推拿手法治療心腎不交型失眠與常規(guī)針刺的治療方法臨床療效進(jìn)行對(duì)比,分別從失眠患者的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）及其總分、中醫(yī)癥候總分等多個(gè)方面進(jìn)行比較。常規(guī)針刺結(jié)合推拿手法能顯著改善患者睡眠質(zhì)量，可以作為臨床中治療的一種有效方案，且安全有效。同時(shí)常規(guī)針刺結(jié)合推拿手法的有效率明顯高于針刺，且臨床療效明顯優(yōu)于針刺，兩種治療方法結(jié)合后，效果更加明顯。結(jié)果表明常規(guī)針刺結(jié)合推拿手法在改善失眠患者的臨床癥狀和體征以及提高患者睡眠質(zhì)量方面更具有優(yōu)勢(shì)，值得推廣。參考文獻(xiàn)[1]賴蔭光.對(duì)睡眠的定義、診斷及藥物治療的探討[J].中國民康醫(yī)學(xué).2008.20（15）：1785-1786[2]MalloryLJ,TaylorDJ,LichsteinKL,etal.EpidemiologyofinsomniaandmedicaldisordersSleep2006;29:245-246.[3]陳貴海，瞿萍.失眠治療的現(xiàn)在和將來［J］．世界睡眠醫(yī)學(xué)雜志，2014，1（4）：227-234[4]中國睡眠研究會(huì).中國失眠癥診斷和治療指南[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2017,97（24）：1844-185