急性肺栓塞患者護理演講人：日期:目

錄CATALOGUE02診斷與監(jiān)測配合01概述與評估03緊急處理與治療配合04并發(fā)癥預(yù)防與護理05康復(fù)與健康教育06護理質(zhì)量管理概述與評估01血栓性栓塞機制急性肺栓塞（APE）是由深靜脈血栓（DVT）脫落阻塞肺動脈或其分支引起的急癥，常見于下肢深靜脈血栓形成后，血栓隨血流遷移至肺部。其他栓塞物包括脂肪栓、空氣栓或腫瘤栓。疾病定義與危險因素獲得性危險因素長期臥床、外科手術(shù)后制動、惡性腫瘤、口服避孕藥、妊娠或產(chǎn)褥期、創(chuàng)傷（尤其是骨盆骨折）及中心靜脈置管等均可增加血栓形成風(fēng)險。遺傳性易栓傾向如抗磷脂抗體綜合征、蛋白C/S缺乏癥、凝血因子VLeiden突變等遺傳性凝血異常，顯著提升血栓形成概率。典型癥狀與體征識別輔助體征聽診可聞及肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進（P2↑），部分患者存在胸腔積液相關(guān)叩診濁音及呼吸音減弱?？┭c循環(huán)衰竭約30%患者出現(xiàn)咯血（提示肺梗死），嚴(yán)重者可因右心衰竭表現(xiàn)為低血壓、休克、頸靜脈怒張及四肢濕冷。呼吸困難與胸痛突發(fā)性呼吸困難（占80%以上病例）常為首發(fā)癥狀，胸痛多呈胸膜性（呼吸相關(guān)銳痛）或心絞痛樣（肺動脈高壓導(dǎo)致心肌缺血）。風(fēng)險評估與分層要點臨床評分工具采用Wells評分或修訂版Geneva評分，評估DVT病史、心率＞100次/分、近期手術(shù)等參數(shù)，將患者分為低、中、高概率組。實驗室與影像學(xué)依據(jù)D-二聚體檢測聯(lián)合CT肺動脈造影（CTPA）是確診金標(biāo)準(zhǔn)，超聲心動圖可評估右心室負荷及排除其他心血管急癥。血流動力學(xué)分層高危（休克或低血壓）患者需緊急再灌注治療；中危（右心功能不全或心肌損傷標(biāo)志物陽性）及低?；颊邉t個體化選擇抗凝或溶栓。診斷與監(jiān)測配合02檢查前需確認患者無碘對比劑過敏史，指導(dǎo)患者屏氣訓(xùn)練以確保圖像清晰；檢查中密切觀察患者是否出現(xiàn)呼吸困難加重或過敏反應(yīng)，備好急救藥物如腎上腺素。關(guān)鍵影像學(xué)檢查配合要點CT肺動脈造影（CTPA）配合向患者解釋檢查流程，確保其配合吸入放射性氣體和注射顯影劑；檢查后叮囑患者多飲水以加速放射性物質(zhì)排泄，避免接觸孕婦及兒童。肺通氣/灌注掃描（V/Q掃描）配合協(xié)助患者取左側(cè)臥位以優(yōu)化圖像質(zhì)量，監(jiān)測右心室功能指標(biāo)（如右心室擴張、三尖瓣反流流速），及時記錄異常結(jié)果供臨床參考。超聲心動圖（ECHO）配合實驗室檢驗項目與意義解讀D-二聚體檢測陰性結(jié)果可輔助排除肺栓塞，但陽性特異性低，需結(jié)合臨床評估；動態(tài)監(jiān)測可反映抗凝治療效果，若持續(xù)升高提示血栓進展或復(fù)發(fā)風(fēng)險。心肌損傷標(biāo)志物（如肌鈣蛋白、BNP）升高提示右心室心肌缺血或strain，預(yù)示不良預(yù)后，需加強血流動力學(xué)監(jiān)測并考慮高級生命支持。動脈血氣分析典型表現(xiàn)為低氧血癥（PaO2<80mmHg）、肺泡-動脈氧分壓差增大及呼吸性堿中毒；結(jié)果異常程度與栓塞范圍相關(guān)，需警惕呼吸衰竭可能。血流動力學(xué)監(jiān)測護理重點03肺動脈導(dǎo)管（Swan-Ganz）應(yīng)用監(jiān)測肺動脈楔壓（PAWP）及混合靜脈血氧飽和度（SvO2），PAWP正常而肺動脈壓升高是肺栓塞特征，SvO2<60%需提高氧輸送。02中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測CVP>15mmHg提示右心衰竭，結(jié)合尿量評估容量狀態(tài)；導(dǎo)管護理需每日更換敷料，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血栓或感染。01有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測優(yōu)先選擇橈動脈置管，嚴(yán)格無菌操作，每小時校零并觀察波形；收縮壓<90mmHg或脈壓差縮小提示休克，需立即啟動液體復(fù)蘇或血管活性藥物。緊急處理與治療配合03立即給予高濃度氧氣（5-10L/min）通過面罩或無創(chuàng)通氣，維持血氧飽和度≥90%，糾正低氧血癥并減輕肺動脈高壓。高流量氧療實施持續(xù)監(jiān)測呼吸頻率、深度及血氧變化，觀察有無呼吸窘迫加重或二氧化碳潴留，必要時準(zhǔn)備氣管插管及機械通氣支持。呼吸監(jiān)測與評估協(xié)助患者取半臥位或舒適體位以改善通氣，及時清除呼吸道分泌物，避免因咯血或痰液阻塞導(dǎo)致窒息風(fēng)險。體位優(yōu)化與氣道管理氧療管理與呼吸支持要點抗凝治療啟動與監(jiān)護規(guī)范肝素類藥物的快速應(yīng)用在確診后立即靜脈注射普通肝素或低分子肝素，維持APTT（活化部分凝血活酶時間）在正常值的1.5-2.5倍，防止血栓進一步擴展。出血風(fēng)險評估與防范過渡至口服抗凝藥密切觀察牙齦出血、皮下瘀斑、黑便等出血傾向，定期檢測血小板計數(shù)以防肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）。病情穩(wěn)定后逐步轉(zhuǎn)換為華法林或新型口服抗凝藥（如利伐沙班），需監(jiān)測INR值（目標(biāo)2-3）并指導(dǎo)患者長期用藥注意事項。123溶栓/取栓治療圍術(shù)期護理溶栓前準(zhǔn)備與禁忌篩查評估患者出血風(fēng)險（如近期手術(shù)史、活動性出血），完善血常規(guī)、凝血功能及影像學(xué)檢查，確保無絕對禁忌證（如顱內(nèi)出血史）。溶栓藥物輸注監(jiān)護阿替普酶等藥物需精確控制輸注速度，持續(xù)監(jiān)測生命體征，觀察過敏反應(yīng)（如寒戰(zhàn)、皮疹）及再灌注性心律失常。術(shù)后并發(fā)癥防控穿刺部位加壓包扎防止血腫，監(jiān)測血紅蛋白變化以識別遲發(fā)性出血；同時觀察下肢腫脹程度，預(yù)防新發(fā)深靜脈血栓形成。并發(fā)癥預(yù)防與護理04123出血風(fēng)險評估與監(jiān)控要點抗凝治療相關(guān)出血風(fēng)險評估患者是否使用肝素、華法林等抗凝藥物，監(jiān)測凝血功能（如APTT、INR），觀察皮膚黏膜、消化道、泌尿系統(tǒng)等有無出血傾向，尤其關(guān)注高齡、腎功能不全等高危人群。侵入性操作后出血監(jiān)測對于接受導(dǎo)管溶栓或取栓術(shù)的患者，需密切觀察穿刺部位血腫、滲血情況，定期檢查血紅蛋白及血細胞比容，警惕遲發(fā)性出血。合并疾病的出血風(fēng)險若患者合并消化道潰瘍、顱內(nèi)病變或血小板減少癥，需權(quán)衡抗凝獲益與出血風(fēng)險，必要時調(diào)整藥物劑量或選擇替代治療方案。再栓塞預(yù)防措施與觀察規(guī)范抗凝治療癥狀監(jiān)測與預(yù)警機械預(yù)防措施強調(diào)足療程、足劑量使用低分子肝素或新型口服抗凝藥（如利伐沙班），避免漏服或自行停藥，定期復(fù)查D-二聚體及影像學(xué)以評估血栓動態(tài)變化。對活動受限患者，指導(dǎo)穿戴梯度加壓彈力襪或使用間歇充氣加壓裝置，促進下肢靜脈回流，減少深靜脈血栓形成風(fēng)險。若患者再次出現(xiàn)突發(fā)呼吸困難、胸痛、咯血或血氧飽和度驟降，需高度懷疑再栓塞，立即完善CT肺動脈造影（CTPA）確診并啟動急救流程。血流動力學(xué)監(jiān)測給予高流量鼻導(dǎo)管氧療或無創(chuàng)通氣，維持SpO?>90%，降低肺動脈壓力；對嚴(yán)重低氧血癥者，需準(zhǔn)備氣管插管及機械通氣。氧療與呼吸支持容量管理與藥物干預(yù)限制液體入量，避免加重右心負荷；酌情使用利尿劑（如呋塞米）減輕體循環(huán)淤血，必要時聯(lián)合正性肌力藥物（如多巴酚丁胺）改善心輸出量。通過床旁超聲評估右心室功能（如右室擴張、室間隔偏移），監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）及BNP/NT-proBNP水平，警惕頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征等體征。右心衰竭早期識別與干預(yù)康復(fù)與健康教育05心肺功能評估通過6分鐘步行試驗、心肺運動試驗等客觀評估患者當(dāng)前活動耐量，明確運動風(fēng)險等級，為制定個性化康復(fù)計劃提供依據(jù)。需監(jiān)測血氧飽和度、心率及主觀疲勞程度（Borg評分）。分階段運動訓(xùn)練初始階段以低強度有氧運動（如床邊踏步、慢速步行）為主，每次5-10分鐘；逐步過渡至中等強度（如快走、騎自行車），每周3-5次，每次20-30分鐘。避免突然增加負荷誘發(fā)再栓塞。呼吸肌訓(xùn)練指導(dǎo)患者進行腹式呼吸、縮唇呼吸等訓(xùn)練，改善通氣效率；可聯(lián)合使用呼吸訓(xùn)練器，增強膈肌力量，減少活動后氣促?；顒幽土吭u估與漸進計劃詳細講解華法林、利伐沙班等抗凝藥物的作用機制、劑量及用藥時間，強調(diào)漏服或過量風(fēng)險（如出血或血栓復(fù)發(fā)）。建議設(shè)置服藥提醒，使用分藥盒輔助管理?？鼓幬镏委熥晕夜芾斫逃盟幰缽男詮娬{(diào)針對華法林使用者，指導(dǎo)定期監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），目標(biāo)范圍通常為2-3。告知維生素K含量高的食物（如菠菜、西蘭花）需保持穩(wěn)定攝入，避免大幅波動影響藥效。INR監(jiān)測與飲食調(diào)整教育患者觀察牙齦出血、皮下瘀斑、血尿等早期出血征象，若出現(xiàn)頭痛、嘔血等嚴(yán)重癥狀需立即就醫(yī)。提供緊急聯(lián)系人及就醫(yī)流程卡片。出血癥狀識別長期隨訪與復(fù)診計劃要點心理與社會支持提供肺栓塞患者互助小組信息，緩解焦慮情緒；對重返工作崗位或日常活動存在困難者，轉(zhuǎn)介康復(fù)科或社工介入，制定適應(yīng)性方案。結(jié)構(gòu)化隨訪時間表出院后1個月、3個月、6個月及每年復(fù)診，評估癥狀緩解情況、藥物不良反應(yīng)及并發(fā)癥（如慢性血栓栓塞性肺動脈高壓）。高?；颊咝杩s短隨訪間隔。影像學(xué)與實驗室復(fù)查根據(jù)病情安排D-二聚體、超聲心動圖或CT肺動脈造影復(fù)查，監(jiān)測血栓溶解及右心功能恢復(fù)情況。合并惡性腫瘤者需同步評估原發(fā)病進展。護理質(zhì)量管理06急性期護理關(guān)鍵指標(biāo)設(shè)定生命體征監(jiān)測頻率每小時記錄心率、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度，尤其關(guān)注休克早期表現(xiàn)（如脈壓差縮小、四肢濕冷），持續(xù)心電監(jiān)護識別心律失常（如房顫、室速）。01抗凝治療達標(biāo)值根據(jù)肝素或低分子肝素使用方案，監(jiān)測活化部分凝血活酶時間（APTT）維持于正常值1.5-2.5倍，或抗Xa因子活性在0.6-1.0IU/mL范圍內(nèi)。呼吸功能評估采用改良版Borg量表量化呼吸困難程度，結(jié)合動脈血氣分析（PaO?<60mmHg提示呼吸衰竭），必要時啟動無創(chuàng)通氣或插管指征評估。疼痛與焦慮管理使用數(shù)字評分法（NRS）評估胸痛強度，嗎啡類藥物需警惕呼吸抑制，同時實施心理疏導(dǎo)降低驚恐發(fā)作風(fēng)險。020304明確rt-PA給藥前禁忌癥篩查（如近期手術(shù)史、活動性出血），備好魚精蛋白拮抗劑，溶栓后24小時內(nèi)避免穿刺操作。制定PEA（無脈電活動）優(yōu)先的ACLS流程，強調(diào)高質(zhì)量胸外按壓聯(lián)合腎上腺素靜脈推注，同時呼叫介入團隊評估取栓可能。建立“肺栓塞響應(yīng)小組”（呼吸科、心血管外科、影像科、ICU），30分鐘內(nèi)完成CTPA檢查并聯(lián)合讀片，明確血栓負荷分級。預(yù)置輸血通道，血紅蛋白<70g/L時啟動大量輸血協(xié)議（MTP），同時評估抗凝逆轉(zhuǎn)劑（如維生素K、PCC）使用時機。應(yīng)急預(yù)案與團隊協(xié)作流程溶栓治療響應(yīng)流程心臟驟停搶救動線多學(xué)科協(xié)作機制大出血并發(fā)癥處理SOAP格式病程記錄抗凝治療核查表客觀描述咯血性狀（鮮紅/暗紅、量）、呼吸困難與體位關(guān)系（端坐呼吸提示右心衰），溶栓后每15分鐘記錄GCS評分及穿刺點滲血情況。雙人核對肝素泵注速率及APTT抽血時間，記錄華法林起始劑量與INR趨勢圖，標(biāo)注藥物相互作用（如抗生素影響維生素K代謝）。護理文書規(guī)范與質(zhì)控要點預(yù)警評分動態(tài)更新應(yīng)用改良版Wells評分或PESI分級，每小時評估死亡風(fēng)險，Ⅲ級以上需升級護理級別并通報值班醫(yī)師。質(zhì)控閉環(huán)管理每月回溯DVT預(yù)防措施執(zhí)行率（如梯度加壓襪穿戴時長）、延誤診斷案例的護理因素分析（如未識別單側(cè)下肢腫脹）。出院準(zhǔn)備與延續(xù)性護理安排制作圖文手冊強調(diào)突發(fā)性暈厥、不對稱下肢水腫的