2025年醫(yī)保政策知識考核考試試題(醫(yī)保、市直公醫(yī))及答案一、單項(xiàng)選擇題（共20題，每題1分，共20分）1.2025年XX市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）繳費(fèi)基數(shù)上下限調(diào)整為上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的（）。A.60%-300%B.50%-250%C.70%-350%D.80%-400%答案：A2.2025年XX市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為（），財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不低于（）。A.400元，600元B.480元，720元C.500元，750元D.380元，580元答案：B3.市直公費(fèi)醫(yī)療人員2025年普通門診統(tǒng)籌年度支付限額為（），政策范圍內(nèi)費(fèi)用支付比例為（）。A.3000元，70%B.4000元，75%C.5000元，80%D.6000元，85%答案：C4.參保人員在一個自然年度內(nèi)，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金住院支付限額為（），超過部分由職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金支付，補(bǔ)助限額為（）。A.20萬元，30萬元B.25萬元，35萬元C.30萬元，40萬元D.35萬元，45萬元答案：B5.2025年XX市醫(yī)保藥品目錄新增（）種談判藥品，其中（）種實(shí)行“雙通道”管理。A.50，30B.60，40C.70，50D.80，60答案：C6.參保人員因外傷住院需報(bào)銷的，首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在（）個工作日內(nèi)完成外傷原因調(diào)查并上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)。A.1B.2C.3D.5答案：B7.市直公醫(yī)人員異地就醫(yī)直接結(jié)算備案有效期為（），備案后在備案地所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、普通門診就醫(yī)可直接結(jié)算。A.3個月B.6個月C.1年D.長期有效答案：D8.2025年XX市DRG/DIP支付方式改革覆蓋（）%的統(tǒng)籌地區(qū)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算清單上傳準(zhǔn)確率需達(dá)到（）%以上。A.80，90B.90，95C.100，98D.95，99答案：C9.參保職工未按時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)，斷繳（）個月內(nèi)補(bǔ)繳的，繳費(fèi)當(dāng)月起享受醫(yī)保待遇；斷繳超過（）個月補(bǔ)繳的，設(shè)3個月待遇等待期。A.2，2B.3，3C.4，4D.5，5答案：B10.2025年XX市將職工醫(yī)保個人賬戶計(jì)入比例調(diào)整為：在職職工按本人繳費(fèi)基數(shù)的（）計(jì)入，退休人員按統(tǒng)籌地區(qū)上年度基本養(yǎng)老金的（）計(jì)入。A.2%，2.5%B.2.5%，3%C.3%，3.5%D.1.5%，2%答案：A11.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在三級醫(yī)院住院，起付標(biāo)準(zhǔn)為（），政策范圍內(nèi)費(fèi)用支付比例為（）。A.800元，60%B.1000元，55%C.1200元，65%D.1500元，50%答案：B12.市直公醫(yī)人員因患門診特殊病種需長期治療的，年度支付限額最高為（），支付比例為（）。A.8萬元，85%B.10萬元，90%C.12萬元，95%D.15萬元，100%答案：C13.參保人員使用國家組織集采中選藥品，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)為（），實(shí)際銷售價(jià)格低于支付標(biāo)準(zhǔn)的，按（）結(jié)算。A.中選價(jià)格，實(shí)際價(jià)格B.中選價(jià)格的90%，實(shí)際價(jià)格C.中選價(jià)格，中選價(jià)格D.中選價(jià)格的80%，中選價(jià)格答案：A14.2025年XX市將（）納入職工醫(yī)保門診慢特病保障范圍，不設(shè)起付線，支付比例為（）。A.高血壓（二級及以上），70%B.糖尿病（無并發(fā)癥），65%C.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，75%D.阿爾茨海默病，80%答案：D15.參保人員申請異地就醫(yī)“承諾制”備案的，需簽署（），備案后（）小時(shí)內(nèi)可享受直接結(jié)算待遇。A.《異地就醫(yī)備案承諾書》，24B.《醫(yī)保誠信承諾書》，48C.《異地就醫(yī)責(zé)任聲明書》，12D.《醫(yī)保待遇申請書》，36答案：A16.市直公醫(yī)統(tǒng)籌基金年度預(yù)算總額按照（）的原則編制，當(dāng)年基金結(jié)余不超過（），超支部分由財(cái)政補(bǔ)足。A.以收定支、收支平衡，10%B.略有結(jié)余、保障可持續(xù)，15%C.量入為出、保障基本，5%D.收支平衡、略有盈余，20%答案：A17.參保人員在定點(diǎn)零售藥店購買“雙通道”藥品，需憑（），經(jīng)藥師審核后，按（）比例報(bào)銷。A.電子處方，住院B.醫(yī)院外配處方，門診統(tǒng)籌C.定點(diǎn)醫(yī)生處方，特藥D.紙質(zhì)處方，慢特病答案：B18.2025年XX市醫(yī)?；鸨O(jiān)管將重點(diǎn)打擊（）行為，其中（）屬于“假病人”類欺詐騙保。A.虛記費(fèi)用，偽造診斷證明B.串換藥品，虛構(gòu)住院記錄C.誘導(dǎo)住院，冒用他人醫(yī)保卡D.虛開發(fā)票，虛假宣傳答案：C19.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員連續(xù)繳費(fèi)滿（）年，住院支付比例提高（）個百分點(diǎn)，最高不超過（）%。A.5，2，70B.10，3，75C.15，4，80D.20，5，85答案：B20.市直公醫(yī)人員體檢費(fèi)用由公醫(yī)統(tǒng)籌基金按（）元/年·人的標(biāo)準(zhǔn)支付，體檢機(jī)構(gòu)需為（）。A.800，二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)B.1000，三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)C.1200，醫(yī)保定點(diǎn)體檢機(jī)構(gòu)D.1500，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)答案：C二、多項(xiàng)選擇題（共10題，每題2分，共20分）1.2025年XX市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保對象包括（）。A.本市戶籍城鄉(xiāng)居民B.在本市就業(yè)的港澳臺居民C.持有本市居住證的外來人員D.本市各類全日制在校學(xué)生答案：ABCD2.下列屬于醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜那樾斡校ǎ?。A.應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的B.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的C.因酗酒導(dǎo)致的意外傷害D.在境外就醫(yī)的答案：ABD3.職工醫(yī)保個人賬戶可用于（）。A.支付本人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用B.支付配偶在定點(diǎn)藥店購買藥品的費(fèi)用C.繳納本人城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保費(fèi)D.購買商業(yè)健康保險(xiǎn)答案：ABCD4.市直公費(fèi)醫(yī)療與職工醫(yī)保銜接的主要措施包括（）。A.統(tǒng)一參保登記管理B.共享定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)C.協(xié)同推進(jìn)支付方式改革D.合并基金管理答案：ABC5.2025年XX市醫(yī)保支付方式改革的重點(diǎn)包括（）。A.全面實(shí)施DRG/DIP付費(fèi)B.探索門診按人頭付費(fèi)C.推進(jìn)中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效付費(fèi)D.規(guī)范床日付費(fèi)管理答案：ABCD6.參保人員申請門診慢特病待遇需提供（）。A.身份證或醫(yī)保電子憑證B.近1年相關(guān)病歷資料C.二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明D.體檢報(bào)告答案：ABC7.異地就醫(yī)直接結(jié)算“先備案、選定點(diǎn)、持碼卡就醫(yī)”中的“持碼卡”包括（）。A.社會保障卡B.醫(yī)保電子憑證C.身份證D.戶口本答案：AB8.下列屬于醫(yī)?；鸨O(jiān)管“雙隨機(jī)、一公開”檢查內(nèi)容的有（）。A.藥品耗材進(jìn)銷存管理B.醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)真實(shí)性C.醫(yī)師診療行為規(guī)范性D.參保人員身份核驗(yàn)答案：ABCD9.2025年XX市將擴(kuò)大“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)范圍，允許（）開展線上復(fù)診并醫(yī)保結(jié)算。A.三級醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院B.二級醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院C.符合條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)D.所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)答案：ABC10.市直公醫(yī)人員住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)為（）。A.普通病房：三級醫(yī)院50元/日B.普通病房：二級醫(yī)院40元/日C.干部病房：不超過100元/日D.監(jiān)護(hù)病房：按實(shí)際費(fèi)用支付答案：AB三、判斷題（共10題，每題1分，共10分）1.參保人員可同時(shí)參加職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，享受雙重待遇。（）答案：×2.市直公醫(yī)人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁＃ǎ┐鸢福骸?.參保職工退休后，若職工醫(yī)保繳費(fèi)年限未達(dá)到規(guī)定年限，可一次性補(bǔ)繳至規(guī)定年限，享受退休人員醫(yī)保待遇。（）答案：√4.參保人員因交通事故受傷，已獲得第三方部分賠償?shù)?，剩余部分可由醫(yī)保基金支付。（）答案：×5.2025年XX市職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付線，年度支付限額為8000元。（）答案：√6.市直公醫(yī)人員體檢費(fèi)用可使用個人賬戶支付，不計(jì)入統(tǒng)籌基金年度限額。（）答案：×7.參保人員使用醫(yī)保電子憑證就醫(yī)，與實(shí)體卡具有同等效力。（）答案：√8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供超出醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)，需事先征得患者或家屬同意并簽字確認(rèn)。（）答案：√9.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在二級醫(yī)院住院，起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，支付比例為70%。（）答案：×（注：根據(jù)單選題第11題，二級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)和比例需調(diào)整，此處假設(shè)正確答案為×）10.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對欺詐騙保行為舉報(bào)屬實(shí)的，最高可給予10萬元獎勵。（）答案：√四、簡答題（共5題，每題6分，共30分）1.簡述2025年XX市職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的主要內(nèi)容。答案：①個人賬戶可用于支付本人及配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥的個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，以及繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保費(fèi)、購買商業(yè)健康保險(xiǎn)；②建立普通門診統(tǒng)籌制度，不設(shè)起付線，年度支付限額8000元，政策范圍內(nèi)費(fèi)用支付比例在職職工70%、退休人員75%；③優(yōu)化門診慢特病保障，將阿爾茨海默病等新增病種納入，支付比例不低于80%；④規(guī)范個人賬戶計(jì)入比例，在職職工按繳費(fèi)基數(shù)2%計(jì)入，退休人員按上年度基本養(yǎng)老金2.5%計(jì)入。2.說明DRG支付方式的核心要點(diǎn)及對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響。答案：核心要點(diǎn)：①以疾病診斷相關(guān)分組（DRG）為基礎(chǔ)，將病例按診斷、治療方式等分為若干組，每組確定統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)；②實(shí)行“總額預(yù)算、分組付費(fèi)、結(jié)余留用、超支自負(fù)”；③強(qiáng)調(diào)病例入組準(zhǔn)確性和醫(yī)療質(zhì)量控制。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響：①推動精細(xì)化管理，控制不合理醫(yī)療成本；②促進(jìn)臨床路徑規(guī)范，提升診療效率；③引導(dǎo)合理檢查用藥，減少資源浪費(fèi)；④需加強(qiáng)醫(yī)保結(jié)算清單上傳和數(shù)據(jù)質(zhì)量，避免分組錯誤導(dǎo)致的支付損失。3.列舉2025年XX市異地就醫(yī)直接結(jié)算的主要便利化措施。答案：①取消異地就醫(yī)備案證明材料，實(shí)行“承諾制”備案，參保人員通過線上（國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、微信/支付寶小程序）或線下（醫(yī)保窗口）提交備案申請，簽署承諾書即可；②延長備案有效期，異地安置、長期居住人員備案長期有效，臨時(shí)就醫(yī)人員備案有效期不少于6個月；③擴(kuò)大直接結(jié)算范圍，覆蓋住院、普通門診、門診慢特病費(fèi)用；④實(shí)現(xiàn)“一卡（碼）通行”，憑醫(yī)保電子憑證或社會保障卡直接結(jié)算，無需墊資和手工報(bào)銷；⑤開通異地就醫(yī)備案“跨省通辦”，支持異地參保人員在XX市直接辦理備案。4.簡述市直公費(fèi)醫(yī)療與基本醫(yī)保協(xié)同管理的具體措施。答案：①統(tǒng)一參保管理：市直公醫(yī)人員同步參加職工醫(yī)保，公醫(yī)待遇作為補(bǔ)充；②共享定點(diǎn)資源：公醫(yī)人員在職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)，執(zhí)行相同的醫(yī)保目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)；③協(xié)同支付改革：公醫(yī)費(fèi)用與醫(yī)保費(fèi)用同步實(shí)施DRG/DIP等支付方式改革，控制不合理支出；④信息系統(tǒng)整合：公醫(yī)結(jié)算數(shù)據(jù)與醫(yī)保信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)費(fèi)用一站式結(jié)算；⑤基金分賬管理：公醫(yī)基金與醫(yī)?；鸱謩e核算，公醫(yī)超支部分由財(cái)政兜底，確保待遇銜接。5.說明醫(yī)?；鸨O(jiān)管中“穿透式”檢查的主要內(nèi)容及意義。答案：主要內(nèi)容：①延伸檢查醫(yī)藥機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)賬目、藥品耗材購銷存記錄、醫(yī)師診療日志等，核查是否存在虛記費(fèi)用、串換項(xiàng)目等行為；②追蹤醫(yī)?；鹆飨?，檢查是否存在虛構(gòu)業(yè)務(wù)套取資金、向非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移基金等問題；③分析參保人員就診數(shù)據(jù)，篩查重復(fù)住院、掛床住院、冒名就醫(yī)等異常行為；④結(jié)合大數(shù)據(jù)監(jiān)控預(yù)警線索，對可疑機(jī)構(gòu)和人員開展現(xiàn)場深入核查。意義：①提升監(jiān)管精準(zhǔn)度，從“查表面”轉(zhuǎn)向“查根源”；②遏制隱蔽性欺詐騙保行為，維護(hù)基金安全；③促進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范管理，保障參保人員權(quán)益；④強(qiáng)化監(jiān)管震懾力，構(gòu)建“不敢騙、不能騙、不想騙”的長效機(jī)制。五、案例分析題（共3題，每題10分，共30分）1.患者張某（職工醫(yī)保參保人）2025年5月因突發(fā)腦梗死在XX市三級醫(yī)院住院治療，住院期間發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用12萬元，其中：床位費(fèi)1500元（三級醫(yī)院普通病房支付標(biāo)準(zhǔn)50元/日，住院30天）、檢查費(fèi)2萬元、藥品費(fèi)7萬元（其中目錄外藥品1萬元）、手術(shù)費(fèi)1.85萬元。已知職工醫(yī)保住院起付線1200元，支付比例85%（退休人員90%），張某為在職職工。請計(jì)算醫(yī)?；饝?yīng)支付多少元？個人需自付多少元？答案：①床位費(fèi)核減：標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)床位費(fèi)=50元/日×30日=1500元，實(shí)際床位費(fèi)1500元，無核減；②目錄外藥品1萬元需個人自付；③政策范圍內(nèi)費(fèi)用=12萬-1萬=11萬元；④起付線1200元需個人自付；⑤醫(yī)保支付金額=（11萬-1200）×85%=（108800）×85%=92480元；⑥個人自付金額=1萬（目錄外）+1200（起付線）+（11萬-1200）×15%=10000+1200+16320=27520元。